UE4 - Guilleminault - TD Sémiologie Clinique Sites conseillés : • Collège des enseignants de pneumologie (CEP) ! • Respir.com ! I. Examen Clinique • Interrogatoire (le plus important) : → interroger et écouter → écouter en s’interrogeant (sur le diagnostic) • Interrogatoire structuré : → Motif → Antécédents → Traitements → Mode de vie : Tabac/Profession → Histoire de la maladie • Inspection (toujours bien regarder le patient lorsqu'on rentre dans sa chambre) : ! Regarder la dynamique respiratoire, comment est le thorax, la peau… • Palpation : → Diminution des vibrations vocales (mettre les mains dans le dos et demander à dire « trente-trois ») : • Pleurésie (épanchement pleurale liquidien), pneumothorax (épanchement pleurale gazeux) • Emphysème (destruction des alvéoles) • Obésité → Augmentation des vibrations vocales : • Condensation alvéolaire (œdème aiguë pulmonaire (OAP) ou Pneumonie) • L’atélectasie (affaissement des alvéoles pulmonaires) ! Donc s'il y a du liquide (ou de l'air) dans la cavité pleurale, il y a diminution des vibrations vocales et s'il y a du liquide dans les alvéoles alors il y a une augmentation des vibrations vocales. À la percussion : La pleurésie (liquidienne) sonne mate et le pneumothorax sonne tympanique. ! • Auscultation : ! Quiz auscultatoire : - Son crépitant à l'inspiration quand les alvéoles sont remplies de quelque chose - Crépitants en velcro pour la fibrose - Si problème à la trachée alors bruit aux deux temps - Les sibilants, sifflement expiratoires pour un rétrécissement bronchique (asthme) - Le stridor plutôt à l'inspiration pour un problème laryngé - Crépitants aux deux temps pour un frottement pleural • Raisonnement médical : → Interrogatoire (pourquoi il vient, essayer de préciser les symptômes…) → Formuler des hypothèses → Examen clinique → Formuler des hypothèses → Examens para-cliniques pour infirmer ou confirmer les hypothèses • Signes de gravité des affections respiratoires aiguës (très important) : → Hypoxémie : cyanose, tirage, balancement thoraco-abdominal, polypnée, diminution de la SaO2, la position du patient. → Hypercapnie : sueur, maux de tête, somnolence, flapping (astérixis => petite hypotonie transitoire du poignet), tachycardie. → Retentissement neurologique : confusion, coma, trouble de conscience. • A quel moment de l’examen clinique recueille-t-on les signes de gravité : → Interrogatoire → Inspection → Palpation → Percussion → Auscultation Les signes de gravité doivent être pris lors des premiers temps, donc dès que l'on voit le patient, à l’inspection. II. Douleur thoracique 1. Douleur thoracique aiguë → Quels diagnostics à évoquer en priorité ? • Péricardite, pneumothorax • Infarctus du myocarde • Embolie pulmonaire, Œsophage • Dissection aortique Moyen mnémotechnique : PIED → Quelles questions à l’interrogatoire ? • • • • • • • • Localisation : (rétro-sternale : douleur médiatisnale ou cardiaque ; latéro-thoracique : douleur pleurale ou pariétale ; épaule droite : irradiation d’une atteinte vésiculaire ou du foie) Irradiations Type de douleur (« ça sert » pour l'angor) Intensité Durée Circonstances déclenchantes (à l'effort pour l'angor, l'angine de poitrine) Signes associés Antécédents, facteurs de risques... → Examen physique : Les signes de gravité sont : - choc hémodynamique - insuffisance respiratoire aigue - mauvaise tolérance neurologique avec une hypoxie cérébrale qui peut être à l’origine de syncope - Les signes neurologiques sont : - Le syndrome de Claude Bernard Horner qui associée un myosis, un ptosis (= la paupière tombe) et une enophtalmie (= le globe oculaire entre dans le crane). - Une atteinte du système nerveux sympathique au niveau cervical souvent du fait d’une compression extrinsèque par une tumeur. - Au niveau cutané, il peut y avoir une éruption vésiculeuse en hémi ceinture du zona. - Les signes généraux évoquent des cancers. - Les signes pariétaux, si la douleur est reproduite à la palpation elle est plutôt pariétale (fracture de côtes) - Les signes cardiovasculaires sont : - insuffisance cardiaques droite et thrombose veineuse : une phlébite -> une embolie pulmonaire et une tamponnade - différence de pression artérielle aux bras, absence de pouls : dissection aortique - crépitants bilatéraux pulmonaires diffus qui irradient dans le bras et la mâchoire + souffle systolique d’insuffisance mitrale + œdème pulmonaire : infarctus - les frottements péricardiques évoquent une péricardite - le syndrome cave supérieur - Les signes généraux : Sueurs, fièvres. 2. Douleur thoracique chronique → Causes : • Cardiovasculaires : SCA, Raon HTAP • Pleurales : Pleurésie, mésothéliome, métastase pleurale d'un cancer bronchique • Causes digestives : RGO (reflux gastro-oesophagien), pancréatite chronique, lithiase biliaire. • Cause pariétales : vertèbres, côtes, syndrome de Titz (douleur à la jonction chondrosternal). III.Dyspnée • Définitions : - Dyspnée : Perception anormale et désagréable de la respiration, il s’agit donc d’une gêne respiratoire subjective dont se plaint le sujet ou que l’interrogatoire met en évidence avec une terminologie variée : essoufflement, souffle court, coupé, blocage, mal à respirer. C'est un signe fonctionnel. - Apnée : Arrêt respiratoire. - Bradypnée : Ralentissement du rythme respiratoire. - Tachypnée : Augmentation du rythme respiratoire. - Hyperpnée : Augmentation du volume de ventilation par minute. - Hypopnée : Diminution du volume de ventilation par minute. - Polypnée : Respiration rapide et superficielle. - Orthopnée : dyspnée au décubitus dorsal complet, améliorée par la mise en position verticale du thorax (lorsqu'on a du liquide dans les poumons). - Platypnée : Dyspnée aggravée par la position assise/debout. • Interrogatoire : → Chronologie : aiguë ou chronique → Quantification : Nombre de marche qu'il peut monter, EVA • NYHA (New York Heart Association utilisé en cardiologie) • mMRC : 1- Je suis essoufflé uniquement pour un effort majeur. 2- Je suis essoufflé quand je me dépêche à plat ou que je monte une pente légère. 3- Je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m’arrêter quand je marche à mon pas à plat. 4- Je m’arrête pour respirer après 30 mètres ou après quelques minutes à plat. 5- Je suis trop essoufflé pour quitter ma maison. • Échelle de Sadoul : ! → Fréquence → Facteurs déclenchants → Position antalgique → Signes associés (changement de voix, perte de poids, période dans la journée ou la nuit ; nuit pour l'asthme par exemple). • Examen physique de première intention : → Signes d'insuffisance respiratoire aiguë : • Cyanose, sueurs (choc, hypercapnie). • Polypnée (> 30/min) / bradypnée (< 10/min, signe de mort imminente). • Tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sternocléido-mastoïdiens, battement des ailes du nez). • Asynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale, témoin d’un épuisement respiratoire. • Hypoxémie, hypercapnie, acidose → Retentissement hémodynamique : • Tachycardie > 110/minute • Signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides). • Collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg. • Signes d’insuffisance ventriculaire droite aiguë. → Retentissement neuropsychique : • Angoisse, agitation, torpeur, astérixis (flapping temor). • Au maximum coma. 1. Dyspnée aiguë Causes : • La CRISE d’asthme (l’asthme seul est chronique) • Obstruction laryngée • pleurésie, pneumothorax • OAP ! Le sport favorise le pneumothorax. Temps de l'anomalie : • Bruits inspiratoires : → Laryngée • Bruits expiratoires : → Bronches • Bruits aux deux temps : → Trachée ! Les crépitants c'est que pulmonaire. 2. Dyspnée chronique Causes : • Bronchite chronique • Asthme • Insuffisance ventriculaire gauche • Pneumopathies infiltrantes diffuses (atteinte de l'interstitium) • Emphysème pulmonaire • Atteintes vasculaires pulmonaires • Anémie • Syndrome d’hyperventilation (modulé par le stresse) • Obésité • Dyspnée psychogénique (diagnostic d’élimination) • BPCO, atteinte du diaphragme, insuffisance cardiaque gauche, pleurésie, mucoviscidose IV.Hémoptysie • Définition : L’hémoptysie correspond à une expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite à une toux. • Diagnostics différentiels : → L’hématémèse (sang qui vient du tube digestif) → L’épistaxis (saignement de nez) → Saignement pharyngé, laryngé, lingual ou une gingivorragie. • Interrogatoire : → Abondance : on demande en verre - Minime à faible abondance (< 50 cc). - Moyenne abondance (50 à 200 cc). - Grave (soit en une seule fois > 200ml, soit fractionnée > 500ml en 24 heures). → Début. → Circonstances d’apparition. → Signes associés : AEG → Demander qu'est ce qui se passe quand ça se passe ? → Couleur • Examen physique : → Saturation → Polypnée → Signes d'insuffisance respiratoire aiguë → Signes en faveur d'une étiologie : TVP, ADP sus-claviculaires, souffle cardiaque. → Ne pas goûter → Pas de pâleur car on meurt asphyxié avant de le devenir. • Causes : → Respiratoire : • DDB • Cancer bronchique • Tuberculose pulmonaire • Pneumopathies bactériennes • Aspergillome (Champignon) • Hémorragie intra-alvéolaire • Infarctus pulmonaire sur EP • Métastase pulmonaire • Crachat strié de sang DDB ? crachat rouillé pneumonie ? crachat hémoptoïque en jus de réglisse, infarctus pulmonaire ? → Cardiaque (rare) : • Rétrécissement mitral • Insuffisance ventriculaire gauche, crachat séreux saumon (OAP) ? • Cardiopathies congénitales artère pulmonaire • Anévrysmes artériels pulmonaires • Fistules artério-veineuses pulmonaires (maladie de Rendu-Osler) autres vaisseaux • Séquestration pulmonaire • Traumatismes • Fractures de côtes, contusion pulmonaire, rupture bronchique, biopsie bronchique, ponction pleurale maladies générales • Idiopathiques, environ 15 % des hémoptysies V. Toux de l'adulte • Définition : La toux est un acte réflexe, déclenché le plus souvent par une irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion brusque et violente du contenu de celles-ci : Air, sécrétions, corps étrangers... Ne prescrivez pas d'antitussifs. • Caractéristique de la toux à l'interrogatoire : → Le caractère paroxystique ou permanent → L'horaire (nocturne = RGO en position allongé ou asthme ; matinale = BPCO) → Mode de début et ancienneté (Toux chronique > 8semaines) → La tonalité et le rythme (coqueluche, spasmodique) → Mode de survenue (très important : brutal/inhalation) et facteurs déclenchants ou modifiants → Facteurs améliorants → La productivité → ATCD (cancer bronchique) → Mode de vie : tabac, profession • Facteurs déclenchant : → Alimentation (fausse-route) → Changements de positions (atteinte pleurale ou reflux gastro-œsophagien si survenue en position penchée en avant) → Décubitus (reflux gastro-œsophagien, insuffisance cardiaque gauche) → Effort (hyperréactivité bronchique, fibrose pulmonaire...) → Effort au froid (hyperréactivité bronchique, équivalent d'asthme) 1. Toux aiguë • • • • • Contexte infectieux : angine, rhino-pharyngite, otite, sinusite, bronchite aiguë, pneumopathies Contexte cardiaque : signe d’insuffisance cardiaque gauche. Il s'agit d'une toux accompagnée d'une expectoration séreuse, mousseuse, rosée, qui survient à l'effort ou au décubitus. Contexte allergique : réaction d'hypersensibilité immédiate. Toux sèche, résistante aux antitussifs, volontiers nocturne, typiquement répondant à la notion d'unité de temps, de lieu et de circonstances. Contexte toxique : inhalation d'irritants. Toux pleurale : toux sèche, changements de position, s'accompagnant d'une douleur basithoracique en point de côté, majorée par l'inspiration ou parfois inhibant l'inspiration. 2.Toux chronique Toux chronique productive : • Dilatation des bronches • Tuberculose • Bronchite chronique • Asthme • Tuberculose, cancer Toux chronique sèche : • Bronchite chronique • Cancer bronchique • Pathologie interstitielle • Origine ORL • RGO (reflux gastro œsophagien) • Toux équivalent d’asthme • Toux iatrogène : IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion) • Examen physique d'une toux chronique : → Inspection : dénutrition, fièvre → Palpation : Adénopathie cervicale, vibration vocale diminuée → Percussion : matité en faveur d’une pleurésie → Auscultation : crépitants d’insuffisance cardiaque gauche, crépitants de fibrose, diminution MV (pleurésie) III.Expectoration • Définition : L'expectoration est une expulsion pathologique de sécrétions anormales présentes dans l’arbre trachéo-bronchique par les voies respiratoires et la bouche au cours d’un effort de toux. • Diagnostiques différentiels : → Expulsion de salive provenant de la cavité buccale → Les sécrétions provenant de la sphère ORL • Caractéristiques : → Contexte de survenue (infectieux, allergique, cardiopathie gauche sous-jacente) → Fréquence → Horaire → Périodicité → Aspect → Facteurs déclenchant → Quantité : Il est important de déterminer la quantité d’une expectoration pour définir la gravité du tableau. L’expectoration peut être : - Aigue : si elle dure quelque jours à quelques semaines - Chronique : si elle dure plus de 6 à 8 semaine - Saisonnière : chez les patient présentant un terrain allergique, un terrain atopique (exemple : asthme) ! ! 80 ml • 300ml Aspects : → Muqueuse : expectoration blanchâtre, visqueuse ou grisâtre épaisse, → Muco-purulente : expectoration jaunâtre, compacte, → Purulente : expectoration verdâtre → Sanglante ou hémoptoïque - Soit des filets de sang striant une expectoration muqueuse (crachat hémoptoïque) - Soit du sang mêlé à l’expectoration donnant une couleur rouge brun - Soit d’une émission de sang pur (hémoptysie), → Séreuse : expectoration transparente, fluide et aérée, - Perlée : petites perles observées dans l’asthme (crachat perlé de Laennec). - Moule bronchique ! • Diagnostic d'expectoration aiguë : → Pneumonie aiguë, bronchite aiguë, abcès pulmonaire → Asthme → Insuffisance cardiaque gauche • Diagnostic d'expectoration chronique : → Dilatation des bronches +++ → Bronchite chronique ++ → Tuberculose + → Asthme +/-