Toux

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TOUX
1. INTRODUCTION
1.1. Définition
La toux est un acte réflexe, parfois volontaire destinée à éliminer les excès de sécrétion ou des particules
étrangères sur les voies respiratoires (maintien de la perméabilité des voies aériennes). Elle s’exprime par
une expiration forcée, violente et explosive.
1.2. Physiopathologie
La toux se déroule en trois phases :
- Inspiration profonde.
- Fermeture de la glotte.
- Brusque contraction des muscles de la paroi abdominale, d'où augmentation de la pression intra-
abdominale et refoulement violent et passif du diaphragme vers le haut qui aboutit à l'expulsion de l'air sous
pression.
1.2.1. Les zones reflexogènes dont l’irritation provoque la toux sont très nombreuses. Les plus sensibles sont
pharyngo-laryngés, trachéo-bronchiques (éperons de bifurcation des grosses bronches) et pleuraux. Il peut
aussi s’agir de la sphère oto-rhino-laryngologique ORL (pharynx, cavum, sinus, oreille moyenne), du
médiastin, du diaphragme.
1.2.2. Les voies sensitives afférentes sont le pneumogastrique (X) et le trijumeau (V) conduisant au centre
de la toux situé dans le bulbe.
1.2.3. Les voies effectrices empruntent le trajet du pneumogastrique (dont nait le récurrent), du spinal, du
nerf phrénique et des nerfs intercostaux.
1.2.4. En réponse à une stimulation des zones réflexogènes apparait une contraction des muscles glottiques,
des muscles expiratoires et de la paroi abdominale. La musculature abdominale a un rôle majeur dans le
caractère actif de cette expiration forcée.
La glotte est fermée lors de la phase initiale du réflexe de toux (entraine une augmentation de la pression de
l'air piégé dans les voies aériennes). Il s'ensuit un relâchement brutal de l'obstruction, qui permet une
expulsion de l'air à haute vitesse du fait de cette pression, entrainant avec lui les éléments éventuellement
présents dans les voies aériennes.
2. SIGNES
2.1. Analyse C’est la précision des caractéristiques qui facilitent le diagnostic
2.1.1. Ancienneté
 aiguë, récente, le plus souvent liée à une pathologie infectieuse bronchique ou des voies aériennes
supérieures (ou une otite chez le petit enfant) ;
 chronique (plus de 8 semaines d’évolution).
En cas de BrochoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) ou de Dilatation Des bronches (DDB),
l’apparition de la toux remonte à plusieurs années voire à l’enfance.
 La classification est controversée
* selon Irving
- Toux aiguë < 3 semaines
- Toux subaiguë : 3-8 semaines
- Toux chronique > 8 semaines
* Dans la plupart des cas les toux supérieures à un mois sont considérées comme chroniques
2.1.2. Mode d’installation
 brutal (irritation aiguë des voies aériennes par une infection souvent virale, une inhalation de poussière,
de gaz toxique ou de corps étranger)
 insidieux (lésion chronique des voies aériennes)
2.1.3. Circonstances de survenue (spontanée ou provoqué)
 Position (couché, debout, penché en avant)
 Déglutition, après les repas (Troubles neurologiques, Fistules oeso-trachéales)
 effort (à l’effort dans l’insuffisance cardiaque, après l’effort dans l’asthme)
 manœuvres respiratoires forcées (lors d’une inspiration profonde par exemple évoquant un épanchement
pleural), parole, chant, rire
 changements de température

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 environnement :
* professionnel (ex : lundi, reprise du travail : poste professionnel ?),
* domestique (humidité, animal, aérosol, poussière)
2.1.4. horaire
 matinale
* au cours des BPCO ou de la DDB : la nuit on ne tousse pas et les secrétions s’accumulent pendant la nuit.
On les évacue le matin.
* en cas de rhinite ou sinusite chronique par irritation pharyngée ou laryngée
* au cours du RGO : le sphincter inférieur de l’œsophage est déficitaire, il peut y avoir des remontés acides
jusque dans la bouche et passent dans les bronches en les irritant
 nocturnes
* pathologies cardiaques (début de nuit surtout lorsque s’y associe une orthopnée)
* Asthme (milieu ou fin de nuit)
2.1.5. Périodicité
 dans la journée
 dans la semaine (ex : lundi, reprise du travail : poste professionnel ?)
 dans l’année (climatique, saisonnier : toux de printemps : allergie ?)
2.1.6. Fréquence et rythme : secousses espacées ou quintes pénibles
 secousse : toux unique
 quinte : succession de plusieurs secousses de moins en moins amples et sonores aboutissant à une phase
d’apnée suivie d’une reprise inspiratoire spontanée et bruyante (ex : coqueluche : 10 à 20 secousses
respiratoires, arrêt en fin d'expiration, puis reprise inspiratoire ample avec un bruit évoquant le "chant du
coq" ; la quinte va jusqu'à 5 mouvements de toux et l'émission d'un crachat clair et visqueux)
 toux moniliforme : plusieurs secousses de durée et d’amplitude égale
2.1.7. timbre et tonalité :
La tonalité peut être aiguë, grave, rauque…
 La toux bitonale : la toux présente un double timbre aigu et grave lié à la paralysie d'une corde vocale par
compression d'un nerf récurrent.
 La toux rauque : toux à tonalité étouffée en cas d'inflammation du larynx.
 éteinte : toux sans bruit perceptible
 aboyante (croup)
2.1.8. Productivité
 La toux sèche : bruit sonore plus ou moins éclatant; elle est soit brève, soit quinteuse. Elle n'est pas suivie
d'expectoration ni de sécrétion.
 La toux humide ou grasse : c'est une toux dite productive, elle s'accompagne du déplacement bruyant de
mucosités plus ou moins abondantes émises avec plus ou moins de facilité. Elle peut donc être accompagnée
d'une expectoration. Cette expectoration peut ne pas aboutir à un crachat lorsqu’elle est déglutie, parfois
insuffisamment active pour permettre l’issue des sécrétions
2.1.9. Signes associés
 Expectorations (toux productive),
 point de côté (toux douloureuse),
 dyspnée (toux dyspnéisante),
 vomissements (toux émétisante),
 perte de connaissance (toux syncopale ou obnubilante).
2.1.10. Complications
 générales : insomnie ; asthénie ; anorexie ; dépression ; gêne pour l'entourage
 ORL : Irritation, traumatisme laryngé : modifications de la voix, Spasme laryngé
 Pulmonaires : œdème interstitiel ; rupture alvéolaire (pneumomédiastin, pneumothorax)
 Cardio-vasculaires : A-coups hypertensifs ; bradycardie ; ruptures de vaisseaux sous-conjonctivaux,
 Digestives : vomissements
 Fracture costale surtout au niveau des arcs moyens (favorisée par l’ostéoporose)
 Hernie abdominale ou inguinale
 Rupture diaphragmatique

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 Accouchement prématuré
 Prolapsus vaginal
 Incontinence urinaire ou fécale
 Hématome de paroi (anticoagulants)
 Neurologiques : syncopes (vertiges, éblouissements, obnubilation : ictus laryngé)
2.2. Caractères de la quinte de toux de la coqueluche (coqueluche commune de l’enfant)
La quinte est le maître-symptôme de la période d’état.
 Elle est précédée de prodromes :
* L’enfant cesse de jouer, retient sa respiration, reste soudain immobile : il « médite sa quinte » ;
* La nuit, il se réveille, anxieux.
 Elle survient spontanément, surtout la nuit ou provoquée par une cause minime (examen de la gorge,
alimentation, voire simple mouvement, émotion)
 Elle est caractérisée par la toux, la reprise et l’expectoration
* c’est une toux spasmodique :
- une inspiration profonde inaugure la quinte
- dix à vingt secousses expiratoires se succèdent : brèves, impérieuses, de moins en moins bruyantes
- aboutissant à une apnée en expiration forcée de 10 à 20 secondes (véritable état asphyxique, cyanosant,
angoissant)
* la reprise est caractéristique :
- c’est une inspiration profonde prolongée, bruyante, sifflante comparée classiquement au chant du coq,
suivie d’une nouvelle série de secousses expiratoires, comparables aux précédentes et ainsi de suite.
- Il existe en moyenne cinq séries en deux ou trois minutes d’où le nom de quinte.
* l’expectoration marque la fin de la quinte : ce sont des mucosités filantes, épaisses, difficiles à rejeter et à
décoller du fond de la gorge, transparente, comparables au blanc d’œuf cru.
Un vomissement alimentaire est fréquent à la fin de la quinte, qui est émétisante.
 la période d’état dure 3 – 4 semaines : les quintes augmentent d’intensité et de fréquence pendant 2 à 3
semaines puis restent stables pendant une semaine.
 la phase de déclin dure 1 à 3 mois : les quintes s’amendent progressivement laissant place à une toux
grasse.
3. VALEUR SEMIOLOGIQUE ET ETIOLOGIES
3.1. Valeur sémiologique : c’est le signe fonctionnel le plus banal qui soit, pouvant accompagner n’importe
quelle maladie respiratoire (en particulier toutes les infections aiguës des voies aériennes), mais une analyse
fine enrichit sa valeur sémiologique. Quelques exemples :
 La toux des maladies pleurales est sèche, aigre, douloureuse et survient aux changements de position
La toux de la coqueluche est faite de quintes prolongées, très pénibles, avec reprise respiratoire bruyante
(le « chant du coq »). Les toux qui lui ressemblent sont dites coqueluchoïdes
 La toux des maladies laryngo-trachéales est souvent faite de quintes sèches et de timbre rauque
 La toux chronique de la dilatation des bronches est ancienne (remonte souvent à l’enfance) et productive
(purulente)
 La toux sèche chronique du cancer bronchique survenue depuis quelques semaines chez un patient
fumeur à plus de 20 paquets-années et pouvant ramener une expectoration hémoptoïque type « gelée de
groseille »
 La toux quinteuse, productive en rapport avec l’alimentation soit lors de troubles de la déglutition
(atteinte neurologique) soit en cas de fistule oeso-trachéale le plus souvent dans un contexte de cancer de
l’oesophage.
3.2. Etiologies
3.2.1. Toux aiguës
 Infections virales saisonnières ou " common cold "
 Sinusite aiguë bactérienne
 Bronchite aiguë
 Quelles investigations pour une toux aiguë ?

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3.2.2. Toux chroniques
3.2.2.1. Toux chronique par écoulement pharyngé postérieur (EPP) ou " Postnasal drip syndrome (PNDS) "
 Sinusites
 Rhinites
3.2.2.2. Toux chronique allergique
3.2.2.3. Toux chronique et asthme
3.2.2.4. toux chronique et RGO
3.2.2.5. Toux subaiguës ou chroniques " post-infectieuses "
Au décours d’une infection respiratoire aiguë. Fréquentes après infection par Mycoplasma Pneumoniae,
Clamydiae Pneumoniae, Bordetella Pertussis
3.2.2.6. Toux médicamenteuses
 Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC)
 Autres : β-bloquants, Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (AAII), interféron alfa 2b,
3.2.2.7. Toux chronique et maladies cardio-respiratoires
 Causes fréquentes :
* Bronchite chronique post-tabagique
* Dilatation des bronches
* Cancer bronchique
* Insuffisance cardiaque : intérêt du dosage de BNP ?
 Causes plus rares : tuberculose, Pneumopathie Interstitielle Diffuses, pneumoconioses, affections
médiastinales
3.2.2.8. Toux psychogènes et "nerveuses"
 Enfant, adolescent et légère prédominance féminine
 Timbre animal "Honking cough" (oie) "barking cough", pas la nuit.

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REGROUPEMENTS SYNDROMIQUES
1. toux sèche puis grasse, + fièvre, + expectoration (± colorée) = INFECTION RESPIRATOIRE
BASSE. Si persistance ou récidive = tuberculose ou cancer bronchique
2. toux sèche + point de côté brutal ± dyspnée = Pneumothorax
3. toux sèche + point de côté brutal + stase veineuse + malaise + tachycardie ± dyspnée = Embolie
pulmonaire
suivie de fièvre et d'hémoptysies
4. toux sèche + point de côté progressif + dyspnée ± fièvre = Pleurésie
5. toux sèche spasmodique, saisonnière, nocturne ou toux sèche à l'exercice ou lors d'éclats de rire =
Asthme
6. toux sèche débutant avec la semaine de travail et diminuant ou disparaissant pendant le week-end ou
les vacances = Asthme professionnel
7. toux sèche puis dyspnée paroxystique ± sibilants, quelquefois productive de quelques crachats perlés
= Crise d’asthme
8. toux sèche + dyspnée d'effort + râles crépitants = IVG
9. toux sèche quinteuse + syndrome médiastinal = Affection médiastinale
10. toux sèche irritative (déclenchée par l'inspiration) + dysphonie (enrouement) = laryngite
11. toux sèche + dyspnée inspiratoire ± dysphagie ± adénopathies cervicales = cancer du larynx
12. toux grasse précoce dans la vie + infections pulmonaires à répétition chez l’enfant ± trouble
nutritionnel ± retard de croissance = mucoviscidose
13. toux grasse chez l’adulte + antécédent d'infection broncho-pulmonaire sévère de l'enfance =
dilatation des bronches (Mucoviscidose possible)
14. toux grasse + fièvre + amaigrissement + anorexie + sueurs nocturnes tuberculose
15. toux grasse chronique + tabac = bronchite chronique ou cancer bronchique
16. toux grasse inefficace =dyskinésie trachéo-bronchique
17. toux grasse chronique, surtout matinale, + expectoration colorée (foncée, brunâtre, ou muco-
purulente) = sinusite
18. toux grasse chronique, chez un enfant qui respire bouche ouverte + écoulements muco-purulents
pharyngés = végétations adénoïdes
19. Toux quinteuse + contexte infectieux chez un enfant = coqueluche
20. toux quinteuse + perte de connaissance brève + homme de plus de 40 ans, pléthorique, tousseur et
cracheur chronique = ictus laryngé
21. toux quinteuse rauque, aboyante, persistante, fatigante, + tabac = cancer bronchique
22. toux quinteuse violente, expulsive + accès de suffocation + tirage + cornage, puis sédation = corps
étranger inhalé
23. toux quinteuse aux tentatives d'alimentation, à la déglutition = fausses routes alimentaires
24. toux quinteuse après la déglutition = fistule trachéo-bronchique
25. toux quinteuse, quelquefois productrice, nocturne, de décubitus (ou penché en avant) = RGO
26. toux quinteuse, sèche, ± nocturne, ± dysphonie, + HTA traitée = Inhibiteurs de l'Enzyme de
Conversion (IEC)