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IMAGERIE DES MENINGIOMES ENCEPHALIQUES M. EL MOULATTAF, D. BASRAOUI, J. EL YACOUBI N. CHERIF IDRISSI EL GANOUNI,, O. ESSADKI,, A. OUSEHAL. SERVICE DE RADIOLOGIE CHU MOHAMMED VI, UNIVERSITE CADI AYYAD, MARRAKECH, MAROC. INTRODUCTION ¾ ¾ Le méningiome est une tumeur extra parenchymateuse, bénigne, développée à partir des cellules méningées. 15 - 20% des tumeurs intracrâniennes primitives. ¾ Imagerie: * Approche diagnostique * Suivi post thérapeutique ¾ ¾ IRM+++ : * Meilleure sensibilité * Étude multi planaire p * Haute résolution en contraste TDM: * Accessibilité ++ * Calcifications, réactions osseuses+++. OBJECTIF Illustrer l’apport fondamental de l’imagerie en coupes(TDM et IRM) dans: ¾ Le diagnostic positif, ¾ Le bilan lésionnel ¾ Le bilan topographique des méningiomes encéphaliques. MATERIELS ET METHODES ¾ Étude rétrospective de 90 cas ¾ période de 5 ans: janvier 2004 - janvier 2009. ¾ C fi Confirmation ti histologique hi t l i d dans t tous l cas. les ¾ TDM: 50 patients ¾ ¾ Coupes axiales, +/- coronales de 5mm d’épaisseur ¾ Sans et avec injection de produit de contraste iodé ll’IRM: IRM: 48 patients ¾ Coupes sagittales pondérées en T1, ¾ Coupes axiales pondérées en T2 et T2 Flair, ¾ Injection de gadolinium dans les 3 plans de l’espace. RESULTATS Age moyen:: 50 ans ( 17 à 80 ans). Sexe : prédominance féminine (80%) . Clinique:: symptomatologie variable: ¾ Crises d’épilepsie (34%), ¾ Syndrome d’hypertension intracrânienne (30%) ¾ Déficit moteur (20%) ¾ Atteinte oculaire (16%): ¾ ¾ ¾ Baisse de l’acuité visuelle:12 cas Troubles du champs visuel: 9 cas Cécité: 4 cas Confirmation histologique: tous les cas. Selon la classification de l'OMS 2000 : I Classique: 84% Grade I, Méningothélial : 56 cas (62%) Psammomateux : 8 cas Fibroblastique: 5 cas Kystique : 4 cas Transitionnel : 2 cas Endothélial:1 cas G d II, Grade II Atypique At i : 11% Anaplasique: 8 cas À cellules claires : 2 cas Grade III, Malin: 4 cas (5 %). Imagerie : Siège: NOMBRE DE CAS % Méningiomes de la convexité 30 34 Méningiomes de la base 24 26 Méningiomes de l’arête sphénoïdale et du sinus caverneux 19 21 Méningiomes parasagittaux et de la faux du cerveau 11 12 Méningiomes intra et suprasellaire 6 7 Aspect TDM (N=50) N % Contraste spontané Isodense Hyperdense hypodense 24 22 4 48 44 8 Rehaussement R h t Intense et homogène Intense et hétérogène 26 18 52 36 Calcifications éparses Totalement calcifié 20 6 40 12 Composante kystique 4 8 Composante nécrosée 8 16 Œdème perilésionnel 35 70 Effet de masse 40 80 Hydrocéphalie active 26 52 Condensation osseuse 18 36 Lyse osseuse 2 4 Autres signes scannographiques ¾ Engagement sous falcoriel: 20 cas ¾ Engagement temporal: 3 cas ¾ Infiltration du sinus longitudinal supérieur: 3 cas ¾ Infiltration de la citerne optochiasmatique et refoulement du chiasma optique: 2 cas ¾ Extension orbitaire: 2 cas Méningiome de la convexité droite -C C TDM cérébrale: +C F êt osseuse Fenêtre Processus tumoral pariétal droit, bien limité avec large base d’implantation méningée. Il est spontanément hyperdense, se rehausse de façon intense et homogène après injection de PDC; Il est entouré d’un discret œdème péri lésionnel, exerce un discret effet de masse sur le VL homolatéral; Noter la condensation de de l’os pariétal en regard. Volumineux méningiome bi-frontal de la faux du cerveau TDM cérébrale avant et après injection de PDC: Processus tumoral discrètement hyperdense spontanément, rehaussé intensément après injection de PDC, entouré d’un discret œdème et exerce un effet de masse sur les cornes frontales. Méningiome de l’angle ponto-cérébelleux droit TDM-C: processus tumoral de l’APC isodense spontanément, exerce un effet de masse sur le tronc cérébral et le V4 TDM +C en coupes axiale et coronale: Prise de contraste intense et homogène avec large base d’implantation Méningiome occipital -C Fenêtre osseuse +C TDM cérébrale avant et après injection de PDC: Tumeur discrètement hyperdense spontanément, se rehausse de façon intense et homogène, entourée d’un œdème péri lésionnel et comprime le V4 avec hydrocéphalie d’amont; elle est responsable d’une ostéocondensation en regard +C -C Méningiome temporal droit avec extension endo-orbitaire +C TDM cérébrale: Processus tumoral temporal droit isodense spontanément , se rehausse de façon intense et hétérogène; Présente une large base d’implantation méningée au niveau de la grande aile du sphénoïde avec ostéocondensation en regard. Il s’étend en endo-orbitaire, engaine le nerf optique et infiltre les muscles oculomoteurs avec exophtalmie stade III. Méningiome du sinus caverneux gauche TDM cérébrale après injection de PDC (coupes axiale et coronales): Processus tumoral du sinus caverneux gauche, se rehausse de façon intense après injection de PDC. Aspects IRM (N=48) N % T1 Iso signal homogène Iso signal hétérogène Hyposignal hypersignal 37 6 2 3 77 13 4 6 T2 Isosignal homogène Isosignal hétérogène hypersignal 8 14 26 16 30 54 Rehaussement Intense homogène Intense hétérogène 34 14 71 19 Epaississement et rehaussement méningé 27 56 Œdème périlesionnel 20 42 Effet de masse 32 67 7 15 Calcifications Autres signes IRM ¾ Piégeage du LCS: 24 cas ¾ Refoulement des structures vasculaires: 16 cas ¾ Envahissement du sinus longitudinal supérieur: 13 cas ¾ Infiltration du sinus caverneux:10cas ¾ Hydrocéphalie active: 6 cas ¾ Engagement sous falcoriel: 6 cas ¾ Infiltration du chiasma optique et comblement des citernes optochiasmatiques: 8 cas ¾ Extension endo-orbitaire: 1 cas Méningiome de la convexité gauche IRM cérébrale: T1: processus tumoral fronto-pariétal gauche en isosignal T1, large base d’implantation méningée, exerçant un effet de masse sur la ligne médiane avec engagement sous falcoriel. T2: Hypersignal homogène, œdème périlesionnel. T1+C: prise de contraste intense et homogène. Méningiome de la faux du cerveau T1+C Processus tumoral pariétal parasagittal postérieur droit qui se rehausse de façon homogène après injection de gadolinium, associé à un épaississement et une prise de contraste méningés en regard avec envahissement du sinus longitudinal supérieur. Méningiome frontal droit T1 Densité de proton T2 T1+C Processus tumoral iso-intense en T1 et T2 à la substance grise, avec des images centrales en hyposignal en T2: calcifications (flèches). Il se rehausse intensément après injection de gadolinium avec zones de nécrose, oedème péri lésionnel très marqué, effet de masse sur les structures ventriculaires et engagement sous falcoriel. Méningiome de la faux du cerveau T1 -C C T1+C Volumineux processus tumoral expansif frontal paramédian, iso-intense en pondération T1 et T2 se rehausse fortement et de façon homogène après injection de gadolinium avec une implantation sur la faux du cerveau. Méningiome en plaque temporal droit T1 T1+C Épaississement méningé localisé temporal droit prenant le contraste de façon intense et homogène. Méningiome du jugum sphénoïdal calcifié infiltrant le nerf optique gauche TDM cérébrale T1 T2 T1 +C Processus tumoral suprasellaire latéralisé à gauche, à large base d’implantation méningée sur le jugum sphénoïdal. Il est à double composante calcique et charnue: la composante calcique, vide de signal sur toutes les séquences, s’étend vers le haut dans le rhinencéphale et refoule le plancher de V3 avec hydrocéphalie modérée d’amont. La composante charnue en isosignal en T1 et T2, se rehausse de façon hétérogène par le contraste. Elle comble la citerne optochiasmatique à gauche, infiltre le chiasma optique, le nerf optique gauche qui est rehaussé par le contraste. Méningiome sphénotemporo-orbitaire T1 +C T1 T2 Processus tumoral temporal droit, en hyposignal T1, hypersignal hétérogène T2, prend le contraste de façon intense et hétérogène. La lésion est séparée du parenchyme cérébral par du LCR (flèches). Elle exerce un effet de masse sur les cornes frontales et temporales, la citerne optochiasmatique et le pédicule cérébral. Elle s’étend à travers la fente sphénoïdale en endo-orbitaire avec exophtalmie stade III. Méningiome de l’angle pontocérébelleux T1 -C: Processus tumoral de l’APC gauche isointense et exerçant un effet de masse sur le tronc cérébral et le V4. T2 haute résolution: Absence de prolongement intracanalaire. T1+C dans les 3 plans: Prise de contraste homogéne avec large base d’implantation. Méningiome frontal droit kystique T1+C T1 T2 Processus expansif frontal droit, à double composante: périphérique p q iso-intense à la substance *charnue p grise en T1 et T2 et se rehaussant fortement après injection gadolinium ; *kystique, très hypo-intense T1, très hyperintense T2, ne se rehaussant pas après gadolinium, de contours polylobés et cloisonnés. Méningiome intra et suprasellaire T2 T1 (+C) Processus tumoral intra et suprasellaire en hypersignal T2 homogène, se rehausse de façon intense et homogène. Il infiltre le chiasma optique et engaine les sinus caverneux. Diagnostic différentiel: macroadénome hypophysaire DISCUSSION MENINGIOME ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Tumeur extra-axiale, bénigne, bien encapsulée. Origine: cellules des villosités arachnoïdiennes qui s’invaginent en « doigt de gant » dans les veines et les sinus dure-mériens. 15 à 20 % des tumeurs intracrâniennes primitives. Prédominance féminine, âge > 45 ans Exceptionnel chez l’enfant et l’adolescent Facteurs prédisposants: z z ¾ ¾ Neurofibromatose type II: méningiomes multiples, patient jeune. Radiothérapie, Hormonothérapie Méningiome kystique: 5 à 10% Transformation maligne : rare: 10% z z Enfant ++ Pronostic très péjoratif Classification de l'OMS 2000 3 grades d’évolutivité croissante : Grade I: Méningiome bénin * Méningothélial * Fibroblastique * Transitionnel * Psammomateux * Microkystique * Angiomateux * Métaplasique Grade II: Fort risque de récidive ou comportement agressif * Atypique * A cellules ll l claires l i * Choroïde Grade III: Méningiome malin * Rhabdoide * Papillaire * Anaplasique ou Malin Siège: Par ordre de fréquence décroissante: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Méningiomes de la convexité: 30% Méningiomes go para-sagittaux pa a ag au et d de la a faux: au 30% Méningiomes jugo-olfactifs: 15% Méningiomes de l’arête sphénoïdale et des sinus caverneux:13 % Méningiomes de la fosse postérieure: 9% Méningiomes multiples en dehors de la neurofibromatose type II: 5% Méningiomes de la gaine des nerfs optiques et intraventriculaire: rares Imagerie: repose sur le scanner et surtout l’IRM. TDM cérébrale ¾ Taille variable, Contours réguliers ¾ Large base d’implantation méningée se raccordant à angles obtus avec cette dure-mère. ¾ Spontanément isodense (20%) ou discrètement hyperdense ¾ Les formes fibroblastiques, transitionnelles psammomateuses sont les plus denses. ¾ Méningiome microkystique: hypodense ¾ Forme lipoblastique (densité graisseuse) et méningiome à contenu hémorragique: exceptionnels ¾ Calcifications diffuses ou périphériques(10 à 20%), Æ Si très marquées: psammome. et ¾ Après injection IV d’iode: • Rehaussement intense et homogène: caractéristique, en l’absence de calcifications et formations kystiques. • Psammome: PDC difficile à évaluer si totalement calcifié. • Méningiome microkystique: rehaussement faible et progressif. • Prise de contraste méningée adjacente. ¾ ¾ ¾ ¾ Effet de masse et œdème péri-lésionnel: si volume tumoral important Œdème marqué dans les formes angioblastique et agressive. Modifications osseuses adjacentes: Hyperostose > érosion osseuse. Angioscanner : analyse précise des rapports artériels et veineux du méningiome. IRM cérébrale En pondération T1: Signal iso-intense à la substance grise: 60% ¾ Discrètement hypo-intense: 40 % Zone intratumorale hyperintense en T1 : hémorragie intratumorale, composante lipidique, Zones hypo-intenses T1 : calcifications zones kystiques et/ou nécrotiques. ¾ Psammome : fortement hypointense ¾ Méningiome méningothélial: structure radiaire(50%) avec travées en hyposignal en T1 et T2 convergeant vers le pédicule d’insertion ¾ Densité protonique, T2 et Flair : ¾ Isointense au cortex cérébral: 50% Hyperintense: 50 % Foyers de nécrose ou kyste: hypersignal franc Calcifications: hyposignal. ¾ Œdème vasogénique: 50%, Plage homogène hyperintense. ¾ ¾ ¾ Après injection IV de gadolinium: ¾ Rehaussement intense et homogène (petites tumeurs) ¾ Hétérogène pour tumeurs plus volumineuses, aspect radiaire (zones kystiques ou nécrotiques). ¾ Méningiome microkystique: prise de contraste différée ¾ Epaississement et rehaussement méningé adjacent ou signe de ‟la queue d’aronde” : évocateur du diagnostic mais non spécifique. Ce signe est associé à toutes les lésions se développant au contact de l’enveloppe méningée (intra ou extra-axiale) et traduit plutôt un œdème et une hyperhémie qu’une infiltration tumorale. ¾ Aspect IRM des méningiomes en fonction du type histologique Méningiome T1 T2 gadolinium œdème Méningothélial Iso ou hyposignal hypersignal ++ ++ Fibroblastique Iso ou hyposignal Iso ou hyposignal + + Angioblastique Iso ou hyposignal hypersignal ++ ++ Transitionnel Iso ou hyposignal Iso ou hyposignal + + Psammomateux hyposignal hyposignal linéaire périphérique - Papillaire Iso ou hyposignal hypersignal ++ ++ Anaplasique Iso ou hyposignal hypersignal ++ ++ Malin Iso ou hyposignal hypersignal ++ ++ Nécrose ou kyste ++ ++ - Interface entre la tumeur et le parenchyme cérébral: ¾ ¾ LCR: Fin liseré hypointense en T1, hyperintense en T2 PDC linéaire en périphérie du méningiome liée à un feutrage arachnoïdien (Flair +C) Angio-IRM: ¾ ¾ Envahissement des sinus veineux: ¾ Méningiome parasagittal ¾ Méningiome inséré à proximité du sinus transverse. Refoulement des structures artérielles: volumineux méningiome préfrontal. Formes cliniques: 1-Méningiome en plaque: Localisé dans 90% des cas à l’arête sphénoïdale, ¾ Se caractérise par un épaississement méningé localisé prenant le produit de contraste, ¾ S’accompagne d’une importante hyperostose adjacente souvent disproportionnée par rapport au volume de la tumeur . ¾ 2- Méningiome en masse: ¾ ¾ ¾ Siège: suture sagittale Volumineuse masse tumorale méningiomateuse intracrânienne, Associée à une: z z z Importante hyperostose de la convexité Extension vers le sinus sagittal Extension extra crânienne. 3- Méningiome kystique: 10% 3 types : 1- vrai kyste intra-tumoral z Résulte soit d’une dégénérescence microkystique, nécrose ischémique ou de l’hémorragie. z Petite taille, topographie périphérique ou centrale z Signal homogène légèrement > à celui du LCR z Contours réguliers, parfois rehaussés par le gadolinium 2- kyste arachnoïdien péri-tumoral: z Lié au piégeage du LCS entre le méningiome et le parenchyme cérébral z Signal identique au LCS 3- Kyste parenchymateux: z Siège au niveau de la substance blanche adjacente z Lié à une réaction parenchymateuse et à la compression chronique par le méningiome. z Signal > au LCS en T1, densité de protons et T2. 4- Méningiome lipoblastique: ¾ ¾ ¾ ¾ Rare Diagnostic facile en TDM: densité négative caractéristique Hyperintense en T1 Rehaussement faible avec prise de contraste linéaire périphérique. 5- Méningiome agressif ou malin: ¾ ¾ ¾ 10% des méningiomes Récidive fréquente et rapide Critères radiologiques en faveur: z Tumeur volumineuse et rapidement évolutive z Contours irréguliers z Aspect hétérogène: moins de calcifications, plus de nécrose z Hémorragie intratumorale fréquente (inhabituelle dans la forme bénigne) z Œdème important z Extension au parenchyme cérébral adjacent z Lyse osseuse 6- Méningiome intraventriculaire: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Rare :0,7 % des tumeurs intraventriculaires Développé aux dépens des plexus choroïdes. Siège: carrefour ventriculaire++ Contours réguliers Hyposignal T2, se rehausse de manière intense et homogène Calcifications: 50 % des cas, Absence d’œdème parenchymateux. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL En fonction du siège de la tumeur : ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Convexité + faux : hémangiopéricytome, métastase, astrocytome. Base : neurinome, astrocytome pilocytique, anévrisme carotidien. Intraventriculaie : papillome, papillome carcinome ou métastase du plexus choroïde. FCP : schwannome vestibulaire, métastase, hémangioblastome. Méningiome du nerf optique : gliome du nerf optique En fonction de la forme clinique: ¾ ¾ ¾ Psammome ≠ ostéome de la table interne Méningiome kystique ≠ Métastase kystique, Glioblastome, kyste hydatique atypique Méningiome sphéno-orbitaire ≠ Dysplasie fibreuse sphéno-orbitaire, Métastase osseuse ostéocondensante sphéno-orbitaire, d’un cancer de prostate chez l’homme ou cancer de sein chez la femme. CONCLUSION ¾ Méningiome: é tumeur cérébrale é éb l ffréquente. é ¾ TDM-IRM+++ ¾ Diagnostic : examens de référence positif, topographique, bilan lésionnel et suivi post thérapeutique.
