Cas clinique 2
NEUROCHIRURGIE D4 - AR
Dorian CHAUVET
2012
2013
DOSSIER N°4
Enoncé
Madame H., 43 ans, vient à votre consultation adressé par son ophtalmo en raison d’un flou visuel
de l’œil droit s’accompagnant de céphalées intermittentes.
L’examen ophtalmologique a révélé une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit dont l’acuité est à
2/10. Le fond d’œil met en évidence une excavation avec hypovascularisation de la papille droite.
Le champ visuel révèle une amputation dans le champ temporal droit.
La patiente a un antécédent de fracture des os propres du nez et est allergique à la pénicilline.
Q1/ Commentez l’imagerie e et donnez 4 hypothèses diagnostiques.
Q2/ L’imagerie a été complétée par vos soins. Commentez les images f et g et posez un
diagnostic.
Q3/ Comment expliquez-vous la baisse d’acuité visuelle et l’atteinte du champ visuel ?
Q4/ Quelle prise en charge proposez-vous ?
Quinze ans après cet événement, la patiente revient vous voir pour des vertiges rotatoires de plus en
plus invalidants, apparus progressivement depuis 6 mois. Ils ne s’accompagnent pas de céphalées.
Elle a chuté déjà à 4 reprises. Aux niveaux visuel et auditif, elle ne déclare aucun trouble.
Q5/ Quels signes recherchez-vous pour affirmer le caractère périphérique du syndrome
vestibulaire ?
Q6/ Commentez les examens h et i.
Q7/ Quel est le principal risque de la chirurgie ?
Q8/ Cette complication survient. Quels soins mettez-vous en place ?
e)
NEUROCHIRURGIE D4 - AR
Dorian CHAUVET
2012
2013
Dossier 4 question 5 (oreille droite à droite, oreille gauche à gauche)
h)
i)
NEUROCHIRURGIE D4 - AR
Dorian CHAUVET
2012
2013
DOSSIER 4
Q1/
15 pts
Scanner cérébral sans injection montrant
Une lésion arrondie légèrement hyperdense, à proximité du polygone de Willis
Hypothèses :
- Anévrisme termino-carotidien
- Tumeur sellaire (adénome hypophysaire, craniopharyngiome)
- Méningiome
- Gliome du nerf optique
3
3+1
3
2
2
1
Q2/
15 pts
Image f = reconstruction 3D d’un angio-scanner cérébral
Montrant une absence d’anévrisme sur le polygone de Willis
Image g = IRM cérébrale en séquence T1 injectée
Montrant une lésion tumorale arrondie,
prenant le contraste de façon homogène,
à implantation méningée sur le jugum
Hypophyse sans anomalie
Diagnostic de méningiome du jugum (= de la clinoïde antérieure)
1+1
2
1+1
1
2
2
3+1
Q3/
6 pts
Baisse d’acuité visuelle par compression directe du méningiome sur le nerf optique
droit
Amputation du champ visuel temporal droit par compression direct du méningiome
sur la partie interne du nerf optique droite, avant le chiasma
2
2+2
Q4/
14 pts
Hospitalisation en urgence, en neurochirurgie
Mise en conditions
Bilan pré-opératoire, consultation anesthésique
Corticothérapie pré et post-opératoire
Indication à exérèse chirurgicale du méningiome
Par abord sous-frontal droit
Après exposition des bénéfices/risques de la chirurgie
Surveillance ophtalmologique et neurologique post-opératoire
2
1
1+1
2
4
1
1+1
Q5/
11 pts
Syndrome vestibulaire périphérique = syndrome harmonieux (homogène)
- déviation des index à droite
- Romberg à droite
- Test de Fukuda ou test de marche en étoile à droite
- secousse lente du nystagmus à droite
3
2
2
2
2
Q6/
24 pts
NEUROCHIRURGIE D4 - AR
Dorian CHAUVET
2012
2013
Examen h = audiogramme
Montrant une surdité de perception (en conductions aérienne et osseuse)
- bilatérale
- symétrique
- sur les fréquences aigues
Signant une presbyacousie
Examen i = IRM cérébrale
en coupe sagittale, séquence T1 injectée au gadolinium
Montrant une lésion régulière,
Prenant le contraste de façon homogène,
Situé à proximité du méat acoustique interne, sans l’envahir
Faisant évoquer un méningiome, de l’angle ponto-cérébelleux droit
Dans le cadre d’une probable méningiomatose
1
3
1
1
1
4
1
1
1
2
1+1
4+1
1
Q7/
6 pts
Risque de paralysie faciale
périphérique
droite
3
2
1
Q8/
9 pts
Prévention de la kératite de l’œil droit, par
- occlusion palpébrale nocturne
- larmes artificielles, au moins 6 fois/j
- pommade vitamine A, 1 à 2 fois/j
3
2
2
2
1
/
5
100%
