5/ prescription de tâches
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Mémoire en vue de l’obtention du Diplôme Universitaire de thérapie cognitive et comportementale PRISE EN CHARGE COGNITIVO-COMPORTENTALE D’UN COMPORTEMENT DE PROCRASTINATION CHEZ UN ADOLESCENT BRIARD Céline Université de la Réunion année 2015-2016 Sommaire Introduction .......................................................................................................................... - 1 - 1. Présentation du cas clinique: ............................................................................................ - 1 - Anamnèse : ......................................................................................................................... - 1 - La problématique actuelle du patient ..................................................................................- 3 - 2. Diagnostic ........................................................................................................................ - 4 - 3. Analyse fonctionnelle : ..................................................................................................... - 5 - Partie synchronique : ...........................................................................................................- 5 - Partie diachronique : .......................................................................................................... - 6 - 4. Evaluations pré-thérapeutiques: ....................................................................................... - 8 - Psychométrie........................................................................................................................- 8 - Mesures à intervalles rapprochés...........................................................................................-9- 5. La thérapie......................................................................................................................... - 9 - Objectif thérapeutique: ....................................................................................................... - 9 - Méthodes thérapeutiques : ................................................................................................. -10- Description des séances.......................................................................................................-11- 6. Résultats.......................................................................................................................... - 18 - 7. Bilan de thérapie...............................................................................................................- 19 - 8. Synthèse: ........................................................................................................................ - 20 - Bibliographie: ..................................................................................................................... - 21 Annexes ..............................................................................................................................- 23- INTRODUCTION Psychologue spécialisée en neuropsychologie, je travaille dans un Centre Médico-PsychoPédagogique (CMPP). La population accueillie est âgée de 3 à 18 ans et présente des troubles d’apprentissages. Initialement formée à la neuropsychologie, je proposais des bilans et prises en charge axées principalement sur les troubles cognitifs. Depuis le début de ma formation en thérapie cognitivo-comportementale (TCC), j’ai pu ouvrir mes champs de compétences et axer les prises en charge également sur les troubles du comportement et émotionnels. C’est dans ce cadre que je rencontre le patient que nous appellerons « Paul ». Je remercie le patient, et sa famille, qui m’ont donné l’autorisation d’illustrer cette étude de cas par le travail que nous avons fait ensemble. Ainsi que les enseignants du D.U. qui nous ont enrichi de par leurs nombreuses expériences cliniques, et les stagiaires de la promotion pour leur esprit d’entraide. Merci enfin aux personnes qui ont bien voulu jouer les relecteurs, Docteur Koeltz, Wadjy, Soizic, Mayalen. Et merci à mes collègues psychologues qui m’ont aidé par lors du travail d’intervision, Tatiana et Agnès. 1. PRESENTATION DU CAS CLINIQUE - Anamnèse Paul est âgé de 17 ans, il est scolarisé en classe de Terminale scientifique. Il m’est adressé par la neuropédiatre du CMPP pour la prise en charge d'un comportement de procrastination qui devient invalidant, car ayant des conséquences délétères sur ses résultats scolaires et sur son humeur. La procrastination (du latin pro-, « en faveur de » et crastinus, « demain ») est définie comme la tendance pathologique à différer, à remettre l'action au lendemain. Dans l’enfance, Paul avait rencontré un Trouble d’Acquisition des Coordinations pour lequel des accompagnements avaient été instaurés au CMPP. Grace aux aménagements qui ont été mis en place à l’école et à la maison (photocopies, ordinateur pour le travail à la maison, tierstemps aux examens), il a fait une bonne scolarité au collège. C’est en classe de Seconde que le comportement de procrastination a débuté, lorsque Paul est entré dans un lycée privé, hors de son secteur, qu’il a choisi pour sa réputation, avec l’objectif d’intégrer une classe préparatoire par la suite (pour devenir ingénieur agronome). Cela a entrainé un changement de vie important : dorénavant, la semaine du dimanche soir au 1 samedi midi, il vit chez ses grands-parents maternels qui habitent près de son lycée, et le week-end seulement il retrouve ses parents et sa sœur âgée de 13 ans. Les grands-parents ne s’occupent pas de ses devoirs comme pouvaient le faire ses parents. Ils lui laissent toute autonomie. Depuis cette entrée en seconde, Paul a perdu contact avec ses amis du collège, et ne fréquente pas ses camarades du lycée en dehors des temps d’école. Il ne va plus dans les clubs de loisirs où il allait avant (natation, musique), disant préférer rester à la maison. Il a perdu le plaisir de travailler, et n’arrive plus à se mettre au travail, malgré son envie de réussir. Il s’inquiète de s’enfermer régulièrement son monde imaginaire, craignant de ne plus être assez dans la réalité, de perdre le contrôle, de devenir « fou ». Il ne présente pas d’hallucinations et distingue bien ses « rêveries éveillées » du réel. Il passe également beaucoup de temps devant les écrans (vidéos sur internet). Paul dit trouver dans ces activités du réconfort lorsqu’il se sent seul, déprimé ou stressé. Ce comportement entraine beaucoup de culpabilité a posteriori, car cela l’empêche d’être pleinement efficient dans son travail scolaire et ses relations sociales allant parfois jusqu’à des crises de colère très fortes, avec de l’auto-agressivité. Ainsi, l’an dernier, après avoir échoué à un contrôle par manque de travail personnel, Paul a menacé de se suicider devant son père, à deux reprises. Il avait alors été hospitalisé une semaine en pédiatrie puis un suivi psychologique avait été instauré dans un centre pour adolescent. La famille s’était mobilisée pour l’aider, en lui conseillant de nouvelles méthodes pour s’organiser dans son travail et gérer ses émotions. Depuis, avec l’accord de son fils, le père vient tous les soirs chez les grands-parents pour surveiller Paul dans sa chambre et ainsi qu’il ne soit pas tenté de procrastiner. Il a également mis en place un contrôle parental sur internet (temps de connexion limité à 1h/jour). Et pour éviter les situations de crise, le père a, à plusieurs reprises signé des mots d’absence pour son fils, lorsque celui-ci n’allait pas en cours des matinées entières pour réviser un contrôle important à la dernière minute. J’ai été amenée à rencontrer Paul pour la première fois, en classe de Première : j’avais effectué un bilan neuropsychologique pour une demande d’aménagements aux examens du baccalauréat. Les résultats de ce bilan ainsi que les éléments cliniques avaient permis de mettre en évidence un haut potentiel intellectuel (HPI). Je l’avais rencontré deux fois suite au bilan, ainsi que ses parents afin de leur expliquer le mode de fonctionnement propre aux personnes à haut potentiel, tant sur le plan cognitif qu’affectif. Ce qui a pu aider Paul à mieux se comprendre et s’accepter. Le suivi psychologique avait été poursuivi au centre pour adolescent, et avait duré toute l’année scolaire. 2 - La problématique actuelle du patient Cette année, en Terminale, Paul est revenu consulter au CMPP demandant de l’aide pour son comportement de procrastination, face à la persistance du problème malgré les choses mises en place, et au vu de l’échéance du baccalauréat. Le comportement de procrastination devient invalidant car il impacte significativement sur différentes sphères de sa vie : - sur le plan physique : il s’endort tard le soir (23h ou minuit) pour rattraper les leçons non faites, et doit se lever tôt (5h30) pour aller au lycée. Il compense ce manque de sommeil en dormant beaucoup le week-end, ce qui ne lui permet pas d’adopter une bonne hygiène de vie propice à un bon état cognitif et psychique. - sur le plan psychologique : Paul se plaint de passer des moments de plus en plus fréquents devant les écrans (télévision, internet) et un temps passé à rêver, dans son imaginaire plus important. Cette situation génère également beaucoup de culpabilité et de frustration, ce qui entraine un état de mal être. - sur le plan social : comme il ne réussit pas à se mettre au travail en temps voulu, il est parfois obligé de rattraper le midi, à la dernière minute, pendant que ses camarades de classe passent du temps ensemble et il se culpabilise par la suite d’être peu investi/compétent socialement. - sur le plan familial : le père est de plus en plus présent, situation que Paul envisage pour l’instant comme la seule solution, mais elle ne lui convient pas car il se sent dépendant. Cela baisse son sentiment d’efficacité personnelle et donc l’estime de soi. - sur le plan scolaire: depuis la seconde, ses résultats chutent, proportionnellement à l’augmentation des temps de procrastination. Il est passé de 17 de moyenne en 3ème à 13 en 1ère. Il garde le même projet professionnel (ingénieur agronome) mais se dit qu’il ne sera peut être pas capable de suivre la classe préparatoire et envisage un B.T.S. Les difficultés à se mettre au travail impactant significativement sur son fonctionnement, et ayant retrouvé dans les plaintes du patient les signes cliniques de Trouble déficitaire de l’Attention, la neuropédiatre du CMPP lui a prescrit un traitement par methylphenidate (psychostimulant) pour augmenter ses capacités attentionnelles. Pour travailler sur les facteurs motivationnels, sur lesquels le traitement médicamenteux n’agit pas, la neuropédiatre a proposé en parallèle à Paul de me rencontrer pour une prise en charge psychothérapeutique. 3 2. DIAGNOSTIC La procrastination n’est à l’heure actuelle pas un trouble référencé dans les classifications des maladies mentales, malgré sa forte incidence (environ 50 % des étudiants, et 30% de la population adulte seraient concernés selon les rares études rapportées dans l’ouvrage de B. Koeltz, 2006). Devant l’impact délétère que ce comportement peut avoir sur le patient et son entourage, les thérapeutes et scientifiques commencent à s’y intéresser sérieusement et on peut imaginer que d’ici quelques années, il apparaitra dans les classifications comme un trouble à part entière. Paul répond aux critères de quatre tableaux cliniques (voir annexe 1 les critères détaillés): - Le Trouble déficitaire de l’attention à présentation inattentive dominante (TDA). Pour l’inattention il est retrouvé 8 critères sur 9 (significatif) au cours des 6 derniers mois, comme par exemple la difficulté à soutenir son attention, mener à son terme des tâches cognitives et l’aversion pour les tâches difficiles. En revanche pour l’hyperactivité-impulsivité il n’est retrouvé qu’un seul critère sur 9 (non significatif). Ces troubles interfèrent avec le fonctionnement scolaire, sont présents dans plusieurs environnements (chez les parents comme chez les grands-parents), et certains étaient présents avant 12 ans. - Le Trouble d’Acquisition des Coordinations (TAC). On retrouve des troubles de la motricité fine et globale présents depuis l’enfance et qui interfèrent significativement avec sa scolarité (le graphisme essentiellement à l’heure actuelle). - Le Haut potentiel Intellectuel (HPI). Paul a obtenu un score supérieur à deux déviations standards au test de la WISC-4 (Indice de raisonnement verbal à 140), et des particularités sur le plan psychologique tels qu’un sentiment de décalage vis-à-vis de ses pairs, une forte curiosité, des intérêts atypiques (la nature, les animaux), une difficulté à vivre l'injustice, un perfectionnisme. - La dépression légère . Paul obtient un score à la MDI-C significatif et on retrouve des éléments cliniques tels que la perte d’envie de travailler (présente avant), des comportements de dévalorisation, une mauvaise estime de soi, des sentiments de culpabilité, une introversion et un manque d’assurance sur le plan social. A noter également deux tentatives de suicides au cours des 12 derniers mois. 4 3. ANALYSE FONCTIONNELLE - Partie synchronique La problématique du patient, est représentée ici à l’aide de la grille SECCA de J. Cottraux. Anticipation Situations - non rapportée - devoirs scolaire à faire en autonomie - travail intellectuel à faire en autonomie - manque d’envie Emotions - sensation de fatigue - frustration, colère Signification personnelle Comportement ouvert Evitement de la tâche par d’autres activités : - Non rapportée Cognition (monologue intérieur) - internet - « c’est trop difficile » - télévision - « je n’aurai pas le temps » - rêveries éveillées - « j’ai du temps devant moi » Entourage Imagerie - Non rapportée - contrôle parental renforcé Figure 1. Analyse fonctionnelle du comportement de procrastination 5 Problème cible : comportement de procrastination. Situations : travail intellectuel à faire à la maison (chez ses grands-parents ou chez ses parents), sans la surveillance d’un adulte. Emotions : son ressenti concerne surtout le manque d’envie, l’épuisement. Ou lorsqu’il est préoccupé par une situation sociale, des émotions négatives l’envahissent (frustration, colère, tristesse), l’empêchant d’être disponible au travail. Cognitions : Paul peut être amené à procrastiner lorsqu’il juge la tâche trop facile, et à l’échéance lointaine (« j’ai du temps devant moi »). Mais à l’inverse il peut également procrastiner face à des tâches qu’il juge difficiles à réaliser dans le temps imparti (« c’est trop difficile », « je n’aurai pas le temps »). Comportement ouvert : Paul évite la situation de travail et à la place va aller sur internet, regarder la télévision, ou partir dans des rêveries éveillées L’entourage : le père est de plus en plus présent, il exerce un contrôle parental plus renforcé (vient le voir tous les soirs, met en place un contrôle parental sur internet). Conséquences : À court terme : Culpabilise, est en Colère contre lui-même ; il dort moins ; il passe moins de temps avec les camarades ; le père exerce un contrôle plus renforcé. A plus long terme : Baisse des résultats scolaires ; moins bonne estime de soi sociale et scolaire ; perte du sentiment d’efficacité personnelle ; entretien de l’état dépressif. - Partie diachronique Données structurales possibles Antécédents génétiques - Paul présente un tableau complexe sur le plan cognitif, avec l’association de plusieurs troubles/particularités, pouvant avoir une implication directe dans le comportement de procrastination : 1/ le TDA, qui selon le modèle théorique de EJ. Sonuga-Barke (2003) est lié à une dysfonction motivationnelle, générant une aversion du délai, et donc une recherche de récompenses immédiates ; 2/ le TAC, qui en entrainant des difficultés de gestion de l’espace rend plus difficile l’intégration des notions de temps, engendrant des problèmes d’organisation; 3/ le HPI, qui peut provoquer une intolérance à l’ennui (ne s’engagera pas dans une tâche si elle est jugée trop facile, ennuyeuse), un perfectionnisme (ne s’engagera pas 6 dans une tâche si il pense ne pas pouvoir la réussir parfaitement), une hypersensibilité (pensée en arborescence qui crée un débordement émotionnel). - Profil cognitif similaire chez le père (TDA et HPI), avec un parcours scolaire chaotique. Il se retrouve beaucoup dans le fonctionnement de son fils. Il se montre très impliqué dans la scolarité et le bien-être de son fils, pouvant devenir parfois intrusif. Il est chef d’entreprise et la mère est devenue son associée. Paul dit bien discuter avec ses deux parents, leur demande souvent conseil, pour la gestion de ses problèmes de procrastination, mais également pour ses relations avec ses pairs. - La sœur cadette (13 ans) est une élève brillante et ambitieuse. Paul jalouse sa réussite. - Les grands-parents maternels sont décrits comme affectueux mais Paul discute peu avec eux, n’en éprouve pas l’envie, il pense que l’écart générationnel les empêcherait de le comprendre. Personnalité - introversion sociale - fuite fréquente dans son monde imaginaire - perfectionniste avec un haut niveau d’exigence personnelle Facteurs historiques de maintien possibles - Implication forte des parents dans la scolarité, du fait du handicap (TAC), qui n‘a pas favorisé son autonomisation. - Des diagnostics tardifs qui ont pu nuire à la construction de son estime de soi (comme par exemple penser que l’on est « nul » parce qu’on ne pense pas comme la plupart de ses pairs, si l’on ne sait pas que cette différence est due à un HPI). - Comportements renforçateurs des parents : le fait que les parents signent les mots d’absence de Paul lorsqu’il ne vient pas en cours pour réviser, vient renforcer son problème de procrastination, en lui évitant les conséquences négatives du comportement. Ainsi Paul sera plus enclin à répéter ce comportement, puisque ses parents seront là pour l’aider à «compenser». - Etat dépressif depuis la seconde avec une perte du plaisir à travailler. Facteurs déclenchants initiaux évoqués : l’entrée au lycée, impliquant : 1/ Le départ chez les grands-parents (moindre présence parentale pour les devoirs, la gestion du temps) ; 7 2/ La perte des amis du collège (moindre relations sociales => s’enferme plus dans les vidéos et le monde imaginaire donc procrastine plus). Événements précipitant les troubles - le passage en terminale et l’échéance du baccalauréat avec l’augmentation des exigences et enjeux. Traitements précédents - Rééducation en psychomotricité et en ergothérapie à l’âge de 10 ans au CMPP. - Suivi psychothérapeutique de type analytique en classe de 1 ère dans un centre pour adolescents. Il a demandé à arrêter au bout de 6 mois, n’en voyant plus les bénéfices. Traitement actuel - Méthylphénidate Quasym® 20mg/jour (tentative de passage à 30mg puis arrêt face à l’augmentation des « idées noires »). Paul dit qu’avec le traitement, il est plus concentré sur une tâche en cours et que son imaginaire est moins débordant, il passe moins de temps dans des rêveries éveillées. Cependant cela ne diminue pas le temps de procrastination. 4. EVALUATIONS PRE-THERAPEUTIQUES Afin de quantifier les difficultés ressenties et pour pouvoir en apprécier l’évolution au cours de la thérapie, une évaluation du comportement problème et des troubles associés est effectuée en début de thérapie. Une évaluation de suivi sera proposée à la fin de la thérapie (18ème séance) ainsi qu’à distance (6 mois). - Psychométrie Il nous a semblé important d’évaluer les éléments dépressifs et anxieux du patient car ils peuvent être associés à la procrastination, dans un processus de « cercle vicieux ». La procrastination peut engendrer un état de mal-être (stress du travail à la dernière minute, dévalorisation, culpabilité,). Et en retour, l’état de mal-être peut aggraver le comportement de procrastination, le patient n’arrivant plus à se motiver, ne croyant plus en ses compétences. Les échelles utilisées sont décrites ci-dessous et les résultats du patient sont présentés en annexe (annexe 2). 8 • La MDI-C (échelle composite de dépression pour enfants, 1999, Berndt D.J. et Kaiser C.F.) se présente sous la forme d’un auto-questionnaire qui permet d'accéder au monde émotionnel du jeune et plus particulièrement à la dépression à travers huit dimensions. Les résultats le situent dans la zone du trouble dépressif léger. • La R-CMAS (échelle d’anxiété manifeste pour enfants révisée, 1999, Reynolds C.R., B.O. Richemond) est un questionnaire d'auto-évaluation rapide de l'anxiété. Elle permet, à partir d'une mesure globale du niveau d'anxiété de l'enfant ou de l'adolescent, une évaluation plus spécifique de l'anxiété dans ses multiples expressions. Seul l’aspect « préoccupations sociales » est significatif chez Paul. • Le S.E.I (Inventaire d’estime de soi, forme scolaire, 1984, Coopersmith, ECPA) est un autoquestionnaire qui évalue quatre domaines : social, scolaire, familial et général. Il permet d’apprécier dans quel domaine et dans quelle mesure le patient a une image positive de luimême. Paul a une mauvaise estime de lui dans le domaine « général » et « social ». Il pense qu’il est moins participatif que ses camarades lors des discussions. Il rumine après coup sur les choses intéressantes qu’il aurait pu dire, se dit qu’il « n’a pas assuré ». - Mesures à intervalles rapprochés Pour évaluer la procrastination, il existe une échelle traduite et validée en français récemment, la PPS (Rebetez, M. M. L., & coll. 2014). Mais celle-ci reste peu précise et nous avons préféré calculer le nombre d’heure de procrastination par semaine pour suivre l’évolution du patient au cours des séances. Il a donc été proposé de relever chaque semaine : le nombre d’heures de procrastination et le nombre d’heures de présence parentale (annexe 3). Un moment de procrastination est défini avec le patient comme : « une période où il ne travaille pas à l’instant présent alors même qu’il a décidé de travailler à cet instant». 5. LA THERAPIE - Objectifs thérapeutiques Afin de retrouver un sentiment de contrôle sur sa scolarité et ses pensées, d’améliorer l’estime de soi et de retrouver un état de mieux-être, les objectifs suivants ont été fixés en concertation avec le patient : - diminuer le nombre d’heures de procrastination hebdomadaire. - diminuer le nombre d’heures de présence parentale hebdomadaire (dans sa chambre). 9 - Méthodes thérapeutiques Il est émis l’hypothèse que l’état dépressif est la conséquence, du moins en partie, du comportement de procrastination, lui-même lié à un fonctionnement cognitif atypique. Pour aider Paul, le travail en TCC va porter sur les facteurs favorisant l'installation de la procrastination (l’aversion du délai, les difficultés de gestion du temps et de l’espace, le perfectionnisme, l’envahissement émotionnel, le manque de confiance) et les facteurs pouvant la maintenir (interventions parentales). Pour cela nous allons intervenir au niveau comportemental, cognitif et émotionnel. La thérapie s’est basée en partie sur le programme traduit en français par M. Lafleur et coll. (2010) pour les patients TDA-H adultes rencontrant des problèmes de procrastination. D’autres techniques développées pour une population non spécifiquement TDA-H, proposées dans l’ouvrage de B. Koeltz (2006) ont également été utilisées. Les grands principes du traitement sont : 1/ un changement d’hygiène de vie, qui est un pré requis nécessaire (sommeil, activité physique, utilisation raisonnée des médias) ; 2/ des méthodes comportementales avec mise en place de stratégies d’organisation (gestion du temps, des distracteurs, mise au travail) ; 3 /un travail de gestion émotionnelle, avec des techniques de pleine conscience ; 4/ un travail de restructuration cognitive, pour l'aspect scolaire et relationnel. Déroulement type d’une séance : 1/ retour sur la semaine écoulée, 2/ évaluation de l’humeur, 3/ mesures à intervalle rapprochée 4/ agenda de séance avec des techniques comportementales, émotionnelles ou cognitives, 5/ prescription de tâches ; 6/ résumé de la séance par le patient et retour sur son ressenti. Déroulement de la thérapie : 18 séances hebdomadaires en individuel, d’une heure chacune, sont programmées (prévisionnel calqué sur le planning scolaire). Une séance de bilan avec Paul et sa famille est prévue en fin du traitement. 10 La thérapie se déroule en trois phases : 1/ la phase d’évaluation (séances 1 à 8) avec l’anamnèse, et l’analyse fonctionnelle ; 2/ la phase de thérapie (séances 9 à 18) ; 3/ la phase de suivi (en cours), qui permet d’observer le maintien des résultats acquis. - Description des séances Séances 1 à 8 : alliance thérapeutique et évaluation des troubles La 1ère séance a permis d’écouter la demande du patient, de faire une brève anamnèse (une anamnèse complète ayant été effectuée par la neuropédiatre) et d’affiner le diagnostic clinique. Pour renforcer l’alliance thérapeutique (qui s’était déjà installée lors des quelques séances l’année passée), les parents n’ont pas été invités aux premières séances. Ainsi Paul est conforté dans un sentiment de compétence personnelle et peut s’investir pleinement dans sa prise en charge, dont il est le seul « maître ». Il lui est expliqué que ses difficultés de procrastination peuvent être prises en charge par les méthodes cognitivo-comportementales et que les séances suivantes permettront de mieux comprendre sa problématique. Paul adhère rapidement à la proposition d’un suivi. Il n’y a pas eu besoin de faire un travail motivationnel, le patient étant déjà dans un processus de changement (stade de préparation au changement, selon la théorie de Prochaska et DiClemente). La première prescription de tâche a été de remplir les colonnes de Beck sur la période des vacances à venir (soit 6 semaines), sur toutes les situations qui lui posent problème. A la fin de la séance, un bref retour a été fait au père. Il est en effet important pour la prise en charge d’un adolescent d’avoir également créé une alliance thérapeutique avec la famille afin qu’elle participe au changement. L’analyse fonctionnelle est effectuée lors des 2ème, 3ème et 4ème séances. Les revues de tâche consistent à regarder avec Paul ce qu’il a noté dans les colonnes de Beck (annexe 4). La procrastination a surtout concerné les devoirs scolaires, mais également une fois pendant les vacances, un travail intellectuel non scolaire : Paul s’était fixé comme objectif de préparer une chanson pour Noël, mais il a attendu la dernière minute et la veille, il ne l’a pas fait en se disant qu’il était trop tard pour le faire correctement. Paul a pu exprimer un bienfait immédiat, une baisse de l’intensité des émotions négatives grâce à cet outil manuscrit. Il est valorisé à chaque séance car il réalise ses tâches à domicile avec assiduité. Ces valorisations ont plusieurs objectifs : pérenniser une bonne alliance thérapeutique, renforcer l’estime de soi et 11 son sentiment d’efficacité personnelle. Les colonnes de Beck ont également fait apparaitre des difficultés dans la gestion des relations sociales. Une analyse fonctionnelle a été faite, présentée à Paul, et il a été décidé avec le patient de travailler ce problème dans un second temps, si cela s’avérait toujours nécessaire. Elle ne sera pas présentée ici pour se centrer sur la problématique principale. A la 4ème séance, il a été expliqué au patient les résultats de l’analyse fonctionnelle à l’aide du cercle vicieux de C. Cungi (annexe 5). Ce format a été préféré à celui de J. Cottraux car il est simple et qu’il illustre bien les conséquences négatives du comportement de procrastination, à court et à plus long terme. Ce schéma, construit et discuté avec le patient, lui permet d’être plus autonome dans la compréhension de ses difficultés et d’y trouver plus facilement des solutions. Cette présentation a permis de vérifier que sa problématique a bien été comprise et que les objectifs de travail ultérieurs correspondent à sa demande. J’ai pu lui montrer le cercle vicieux qui s’était installé, et l’auto-renforcement que cela induisait : selon les lois du conditionnement opérant, en procrastinant, on obtient un renforcement positif (permet de faire une activité jugée agréable) et un renforcement négatif (évitement du travail jugé pénible). On a aussi pu mettre le focus sur le rôle des parents. Ainsi petit à petit, l’objectif étant de briser le cercle vicieux de la procrastination, en se remettant, graduellement au travail, et en réduisant progressivement les interventions parentales. La 5ème séance a permis de procéder à l’évaluation initiale, à l’aide de plusieurs autoquestionnaires. Il est expliqué au patient que cette évaluation permet de connaitre le retentissement actuel du comportement problème et d’évaluer la progression à la fin de la thérapie. La 6ème séance a permis de faire un retour sur les résultats aux tests. Paul se retrouve dans le profil clinique établi à l’aide des questionnaires et de leurs analyses. Notamment il a validé le fait qu’il ait une bonne estime de soi familiale et scolaire, mais une mauvaise estime de lui sociale. Il reconnait également son état de mal-être avec une humeur triste souvent présente. Lors de la 7ème séance, le contrat thérapeutique est exposé, discuté et validé par le patient. Ce contrat résume le problème rencontré, et explique les grands principes du traitement de la procrastination en thérapie cognitivo-comportementale. Il est rappelé à Paul que le 12 changement ne se fera pas immédiatement, que cela prendra du temps, mais que progressivement, il va pouvoir réduire ses temps de procrastination et se sentir plus compétent. Le patient s’engage à venir en séance avec un classeur où seront consignées au fur et à mesure les tâches prescrites réalisées et les relevés de mesure comportementale. En fin de séance, il est demandé à Paul d’effectuer pour la prochaine fois (2 semaines plus tard), le relevé hebdomadaire des comportements de procrastination et de présence parentale, ceci afin d’établir une ligne de base. L’ensemble de ces éléments est ensuite ré expliqué aux parents, dans un entretien hors présence de Paul (à sa demande). Il est expliqué aux parents que la réussite de ce travail dépend de son assiduité à faire les tâches à domicile et de leurs propres comportements. Notamment, la présence du père dans sa chambre est présentée comme un renforçateur du comportement problème en ne favorisant pas le sentiment de compétence personnelle de Paul. Le contrat thérapeutique est donc signé par le patient et sa famille. Ils sont au courant que les objectifs peuvent évoluer, changer, en fonction des progrès du patient et des priorités qu’il fixera. Lors de la 8ème séance, est effectué le relevé des comportements de procrastination et de présence parentale ainsi que leur analyse sur 2 semaines. La ligne de base affiche un nombre moyen par semaine de 10h de procrastination. Il procrastine uniquement les jours où son père est absent soit en moyenne un jour sur deux. Le père est présent en moyenne 8h/semaine dans sa chambre chez les grands-parents. L’hypothèse d’un effet rebond suite à une trop grande frustration est émise. Prescription de tache : Il a été remis à la fin de cette séance des articles « grand public » sélectionnés pour leur clarté et véracité scientifique sur le TDA-H (profil chez les adolescents, comorbidités fréquentes), le HPI à l’âge adulte et la procrastination (les causes, stratégies pour y faire face, et le schéma de la boucle de la procrastination). Il est demandé au patient de les lire pour la séance suivante. Séances 9 à 15 : phase thérapeutique A la 9ème séance, un travail de psychoéducation est proposé. La séance commence avec un debriefing sur les articles donnés. Paul les a lus, compris et n’avait pas de question particulière. Il a pu dire qu’il se reconnaissait bien dans certaines choses décrites. Ceci favorise l’adhésion au traitement, le patient se sentant reconnu dans ses difficultés. Ensuite, 13 un dialogue socratique s’est instauré sur les conditions d’hygiène de vie pouvant favoriser ou empêcher la mise au travail. Le sommeil a été pointé rapidement comme un élément essentiel. Il en ait ressorti que la reprise d’activités physiques, la limitation des écrans le soir, et l’instauration d’heures fixes pour le coucher pouvaient améliorer la qualité du sommeil et donc favoriser une meilleure concentration et humeur. La gestion des ressources attentionnelles a également été évoquée, Paul s’imposant plusieurs heures de travail sans pauses, à des heures tardives. Le fonctionnement cognitif d’un point de vu physiologique lui est brièvement expliqué afin qu’il puisse organiser son emploi du temps de façon plus optimale. Prescription de tâche : il a été demandé à Paul d’introduire une activité physique dans son emploi du temps (il a choisi la natation), et il lui a été demandé de modifier son planning hebdomadaire, en programmant ses temps de travail en fonction de son niveau de vigilance (éviter les périodes post-prandiales et tard le soir ; et introduire des pauses régulières). Séances 10 à 13 : Mise en place de stratégies comportementales Lors des séances suivantes il a été discuté de la mise en place de stratégies pour mieux s’organiser et réduire le problème de procrastination. En tâche prescrite, entre chaque séance, il était demandé au patient de lister sur un tableau Excel les stratégies déjà mises en place (conseillées par les parents, qu’il a trouvé lui-même, ou suggérées lors des séances), d’évaluer leur efficacité et leur fréquence d’utilisation (annexe 6). Chaque séance commençait par une revue de tâche sur les stratégies les plus efficaces, celles à garder, celles à améliorer et celles à éliminer. Paul a voulu dissocier les stratégies qui agissent directement sur la procrastination et celles qui agissent indirectement. Dans les stratégies qu’il a mises en place avec l’aide de ses parents, on retrouve : - le planning hebdomadaire du travail. Cet outil, est intéressant pour aider le patient à s’organiser. Mais deux points d’amélioration ont été discutés : 1/la non prise en compte des niveaux de vigilance (voir séance 9) ; 2/ un niveau d’exigence personnelle trop élevé. En effet, Paul avait initialement planifié une trentaine d’heures de travail personnel par semaine (en plus des 40 heures de cours au lycée). Il admettait cependant qu’en travaillant 8h par semaine (dans la précipitation) il arrivait à un bon niveau de réussite scolaire. Il lui a été alors proposé de réduire les exigences du planning pour réduire le sentiment de frustration/culpabilité. Le nouveau planning comprenait près de 14 20h/semaine de travail personnel. Un exercice de décentration a été nécessaire pour faire baisse encore le nombre d’heures qu’il s’imposait : il lui a été demandé de refaire ce planning comme si c’était pour un « bon copain », en lui demandant d’être « très sympa» avec lui. - le planning quotidien de travail (annexe 7) : tous les soirs, Paul prévoit le programme de la journée suivante, en fonction de son agenda. Au fil des semaines, lorsque Paul décrivait le temps de travail réalisé comparativement au temps de travail prévu, il est apparu qu’il sousestimait le temps nécessaire à la réalisation d’une tâche. Or, lorsqu’il prend du retard sur son planning théorique, il est démotivé et n’a plus envie de se mettre au travail pour la journée entière. Pour lutter contre cette sous-estimation et éviter le sentiment d’échec, il a été proposé de doubler systématiquement le temps prévu pour une tâche. Les stratégies alternatives ou supplémentaires mises en place au cours de la thérapie concernaient la gestion du temps, les difficultés attentionnelles, et la motivation. Au fur et à mesure des séances, lorsque Paul décrit les difficultés qu’il rencontre dans la gestion des devoirs, un questionnement socratique est proposé afin de l’aider à trouver des solutions par lui-même. - Le problème de gestion du temps étant systématique chez les personnes souffrant de TAC et de TDA, et voyant Paul en difficulté dans ce domaine, il lui a été suggéré rapidement d’utiliser un time-timer® pour gérer ses temps de travail et de pause. Cet outil sera mis en place très rapidement et validé par le patient et sa famille. Son utilisation est devenue systématique car très efficace pour gérer certains actes de la vie quotidienne (temps dans la salle de bain, temps de pause autres que sur des écrans), mais restait inefficace pour gérer les temps devant les écrans. - Pour lutter contre la tendance à la distractibilité de Paul, l’environnement ont été introduites. des interventions sur Paul rapportait que le contrôle parental se révélait efficace mais le renforçait dans son sentiment de dépendance. Il a donc essayé de contourner ce problème avec l’utilisation de post-it affichés sur les distracteurs principaux (télévision, ordinateur) avec une phrase clé qu’il a écrit lui-même. Il a aussi proposé à son père de réduire des jours de présence, puis de venir seulement à la demande. - Lorsque Paul a revu son planning de travail hebdomadaire type, il lui a été proposé de diviser une tâche exigeante en plusieurs petites étapes réalisables, ceci afin d’éviter un découragement pour la mise au travail. 15 - La stratégie des 10 minutes, qui fait office de « starter » lui a été expliquée. Cette technique consiste à s’engager à commencer la tâche prévue avec pour unique objectif de s’y tenir 10 minutes. Au terme de ces 10 minutes il est possible de s’arrêter, sans culpabilité. Mais assez souvent, cela suffit à rentrer dans l’activité et à la finir. Séance 14 : outils de gestion émotionnelle. Le Docteur Sirois (2013), a mis en évidence une corrélation entre la procrastination et des difficultés de régulation de l’humeur à court terme. La procrastination agirait alors comme un mécanisme de défense qui empêche cette douleur de s’approcher. Partant de cette hypothèse, et des éléments cliniques du patient qui évoquent des difficultés de régulation de l’humeur (crises de colère post procrastination), il a été proposé à Paul un travail sur les émotions. A noter que Paul avait été initié par son père à la méditation de pleine conscience (celle sur la respiration) pour mieux gérer les colères « post-procrastination ». Cet outil lui avait été très bénéfique, les « crises » qui duraient autrefois de 2 à 4h, ne duraient depuis plus qu’une dizaine de minutes. La méditation de pleine conscience (sur les émotions) lui a été enseignée dans le but de déceler les pensées et émotions qui pouvaient l’empêcher de se mettre au travail et l’aider à réguler ces émotions négatives en les laissant tranquillement passer, pour éviter qu’il parte sur des distracteurs plaisants pour la contrer. Cette méditation a été pratiquée deux fois en séance (avec la technique d’imagerie mentale pour revivre un moment où il a dû se mettre au travail). Et Paul a été encouragé à la pratiquer dès qu’il sentait venir la procrastination. Séances 15 à 18 : mise en place de stratégies cognitives Lors du travail cognitif, le discours interne est interrogé et analysé ainsi que les croyances concernant la procrastination grâce à la technique socratique. - Le premier axe de travail cognitif concernait les « conflits de motivation » qui selon B. Koeltz sont une cause importante de procrastination. L’objectif étant de faire prendre conscience au patient des aspects délétères de la procrastination à long terme. On sait par ailleurs que les patients TDA-H ont tendance à choisir la récompense à court terme plutôt que la récompense à long terme. Pour augmenter la motivation, deux séances ont été dévolues à faire des analyses coût/bénéfice (annexe 8). L’objectif étant que le patient compare le coût versus le bénéfice de faire une activité et analyse ensuite le coût versus le bénéfice de la faire maintenant. Paul a apprécié cet exercice, disant que cela avait changé sa vision des choses, qu’avant il le faisait seulement mentalement et que c’était moins clair qu’en l’écrivant. 16 - Le deuxième axe de travail a été de repérer les pensées automatiques en rapport avec la procrastination, les distorsions cognitives et de s’entrainer à avoir des pensées plus rationnelles. Après illustration en séance sur un fait passé, il a été remis au patient un tableau à 5 colonnes à remplir à la maison. Ce tableau a été repris en séance afin d’échanger sur les pensées rationnelles à développer. Le patient n’ayant pas beaucoup procrastiné les dernières semaines, il n’a pas pu beaucoup s’y exercer. - Le troisième axe de travail, a été d’aborder la technique de résolution de problèmes pour gérer les prises de décision qui le mettent dans un état de mal être et qui peuvent parfois l’empêcher de se mettre à un travail, ne sachant pas par où commencer. Plusieurs problèmes ont été abordés (en lien avec le travail mais aussi en lien avec des situations sociales) et « résolus » en séance avec cet outil que le patient s’est très vite approprié. Lors de la 18ème séance, la dernière avant le baccalauréat, Paul disait voir des bénéfices suite aux séances effectuées, mais disait ne pas se sentir suffisamment autonome pour réviser seul dans les conditions optimales. Le père inquiet proposait de ré intervenir le soir dans sa chambre. Nous avons réfléchi tous les trois à des solutions alternatives, pour que Paul ne soit pas pénalisé lors de ses examens mais éviter une régression avec une perte à nouveau d’indépendance. L’inscription à des cours privés de préparation au baccalauréat les dernières semaines a été proposée et acceptée par le père et le fils. En prescription de tâche, il a été remis en fin de séance les questionnaires d’auto-évaluation (MDI-C, RCAM-S, SEI) à remplir pour la prochaine et dernière séance, trois semaines plus tard (après les épreuves du baccalauréat). Séance 19 : prévention de la rechute, et bilan de fin de suivi A la dernière séance, Paul a été reçu avec ses parents. L’objectif de cette rencontre était : - De faire un bilan sur le déroulement et les résultats de la prise en charge et d’envisager l’avenir. Il a été demandé à Paul de résumer le travail fait, et de nous donner son avis sur sa progression. Parmi les stratégies mises en place certaines ont vite été abandonnées car jugées pas assez efficaces pour le patient. Il lui est rappelé qu’il vaut mieux 2 ou 3 stratégies qui marchent qu’une dizaine qui ne marchent pas. Il dit avoir progressé mais pas suffisamment pour se sentir complètement rassuré pour affronter les études supérieures. Pour certaines 17 stratégies (méditation sur les émotions, restructuration cognitive par exemple), il est rappelé à Paul qu’il va falloir du temps pour qu’il les pratique, et se les approprie. Paul semble déterminé à se servir de son classeur à la rentrée scolaire prochaine pour utiliser au maximum les stratégies pouvant l’aider à se mettre au travail. J’ai donc pu insister sur l’importance de s’entrainer à utiliser régulièrement les habiletés développées au cours de la thérapie afin qu’elles deviennent des automatismes. - Renforcer le sentiment de compétence de Paul et rassurer les parents sur sa capacité à se débrouiller seul, en illustrant sa progression à l’aide d’un schéma (cf ci-après) et en s’appuyant sur les résultats au baccalauréat, communiqués le jour de notre rencontre (Paul a obtenu son bac avec mention Bien). - Impliquer les parents, en réexpliquant le rôle de renforcement du comportement que peuvent avoir certaines de leurs réactions. Le père a compris le besoin que Paul a d’être confronté seul, aux situations difficiles pour reprendre le sentiment de contrôle, se sentir compétent et gagner en estime de soi. Leur rôle en tant que partenaire privilégié est valorisé. 6. RESULTATS Les résultats sont détaillés ici sous la forme d’un schéma, pour les deux objectifs comportementaux fixés initialement. 16 14 12 h 10 e u 8 r 6 e s 4 temps de procrastination temps de présence parentale 2 0 séances Schéma 1 : progression du patient aux mesures à intervalles rapprochées 18 1/ sur la fréquence du comportement de procrastination, on observe une progression en dent de scie. On observe un effet rebond les premières semaines, de part l’absence du père. Puis les semaines n’ont pas été toutes « identiques », du fait des vacances scolaires du mois de Mai, puis des deux semaines sans cours, laissées aux étudiants pour réviser leur examen. L’inscription au centre de préparation à l’examen, en structurant les journées de Paul, et l’échéance proche du baccalauréat, en renforçant la motivation, explique en partie la forte diminution du temps de procrastination sur les dernières semaines. Par ailleurs le nombre d’heures de travail n’a pas forcément augmenté, mais en réduisant les exigences de Paul (sans que cela ne soit au détriment des résultats scolaires) on a pu réduire le décalage entre le planning théorique et le réel et donc réduire sa procrastination et sa culpabilité. Mais globalement on observe une évolution positive. Et on peut s’attendre à ce que le comportement problème baisse encore d’intensité, proportionnellement au temps de pratique des outils thérapeutiques. 2/ sur la fréquence de la présence parentale, on observe une nette progression, avec un léger rebond la semaine du baccalauréat, à la demande Paul. La famille s’est impliquée dans la thérapie et a réussi à modifier ses habitudes. Les évaluations des aspects psycho-affectifs (annexe 9) a également été présentée à Paul et ses parents sous la forme de schéma (annexe 10). Celle-ci montre une progression dans la plupart des domaines. Le patient et ses parents confirment l’évolution nette sur le plan psychologique. 7. BILAN DE THERAPIE Au moment de la rédaction finale de ce mémoire (Juillet 2016), Paul a été suivi en thérapie durant 6 mois soit 19 séances au total. Les deux objectifs fixés initialement sont remplis. Pour autant, Paul pense ne pas avoir totalement résolu son problème, et appréhende un peu sa scolarité en internat l’an prochain. Je lui ai proposé de le revoir de temps en temps (sur les périodes des vacances scolaires où il rentre chez ses parents) afin de faire le point, et continuer à l’accompagner si besoin, ce qu’il a accepté. Et nous avons convenu que s’il sentait avoir besoin d’un accompagnement plus soutenu je pourrais lui donner les coordonnées d’un autre thérapeute proche de son nouveau lieu de vie. Paul et sa famille s’accordent pour dire que l’évolution sur le plan psycho-affectif est très importante avec un retour à un état d’humeur normal. La prise en charge au CMPP (médicamenteuse et en TCC) a été arrêtée du 19 fait de la fermeture du CMPP pendant les grandes vacances scolaires et parce que Paul va déménager pour ses études. Une consultation avec la neuropédiatre est prévue en octobre 2016 afin d’évaluer le besoin de reprendre le médicament, arrêté en juin 2016. Je le reverrai à ce moment pour l’évaluation de suivi. L’amélioration des aspects psycho-affectifs conjointement à l’amélioration des critères comportementaux peut faire supposer que l’hypothèse de départ était bonne, à savoir que l’état dépressif était en partie une conséquence de la procrastination. L’analyse fonctionnelle de départ qui avait montré des difficultés dans la gestion des relations sociales ne donnera pas lieu à un travail, Paul se sentant beaucoup plus confiant et assuré dans ses interventions avec ses pairs. On peut espérer que cette prise en charge aura un effet préventif sur la survenue éventuelle de comportements de procrastination dans les domaines professionnels et conjugaux. 8. SYNTHESE En tant que thérapeute débutant en TCC, c’est au fur et à mesure des séances que j’ai pu apprendre, en me documentant régulièrement, en tâtonnant, et en me questionnant sans cesse. Les difficultés rencontrées m’ont permis d’apprendre et de progresser. Tout d’abord j’ai appris sur moi-même grâce aux intervisions que j’ai pu mener avec mes collègues psychologues. Elles m’ont aidé à maitriser ma propension à douter de mes compétences professionnelles, pour pas qu’elle ne devienne paralysante. Et j’ai également beaucoup appris en pratiquant « in vivo » la TCC qui nous avait été enseignée théoriquement. Tout d’abord, cette thérapie m’a permis de m’exercer à la pratique de l’analyse fonctionnelle, qui s’est avérée plus difficile que je ne l’imaginais. Notamment parce que je me suis focalisée au départ sur les diagnostics médicaux qui avaient été posés au détriment du comportement problème, qui devait rester au centre de l’analyse fonctionnelle. C’est au fil des entretiens, en prenant le temps d’écouter le patient, grâce aussi aux colonnes de Beck, que j’ai pu peu à peu mieux cerner sa problématique. Avec le recul je me suis également rendu compte que j’avais sous-estimé le temps nécessaire pour prendre en charge le problème de procrastination. 10 séances auraient pu suffire, mais avec des intervalles de 15 jours, afin que le patient pratique plus les techniques. Cela n’a pas été proposé vu le court délai imparti d’emblée Malgré toutes ces difficultés, je suis heureuse d’avoir réussi à créer une bonne alliance thérapeutique avec Paul et sa famille. Le travail de sensibilisation auprès des parents s’est bien passé, sans phénomène de réactance ni de résistance. Les retours de Paul et de sa famille lors du dernier rendez-vous étaient très positifs et encourageants. 20 BIBLIOGRAPHIE Albaret J.-M. et Chai Y. (2015) Trouble d'acquisition de la coordination (TAC) C'est quoi ? Et comment ça se soigne ? Pédiatrie Pratique. repéré à http://www.psychomot.upstlse.fr/Albaret-Chaix-PP_2015.pdf Berndt, D. J. et Kaiser, C. F. (1999). Échelle composite de dépression pour enfant : MDI-C. (adaptation française Castro, D.) Paris: ECPA. Coopersmith, S. (1984) Manuel : inventaire d'estime de soi : S.E.I. -Paris : Ed. du Centre de Psychologie appliquée. Gétin, C . (2016). Critères diagnostiques du DSM-5. Critères diagnostiques du Trouble : Déficit de l’Attention/Hyperactivité. Repéré à https://www.tdah-france.fr/Criteres-dediagnostic-DSM5.html Koeltz, B. (2006). Comment ne pas tout remettre au lendemain. Paris : Odile Jacob. Lafleur, M., Pelletier, M.-F., Vincent, M.-F. et Vincent, A. (2010). La maîtrise du TDAH chez l'adulte. Un programme de thérapie cognitive comportementale. Guide du thérapeute (Adaptation française du livre de Steven A. Safren, Susan Sprich, Carol A. Perlman, Michael W. Otto). Québec: Direction de l'enseignement ISMQ. Rebetez, M. M. L., Rochat, L., Gay, P., & Van der Linden, M. (2014). Validation of a French version of the Pure Procrastination Scale (PPS).Comprehensive Psychiatry, 55, 1442–1447. Reynolds CR, Richmond BO, (1999). Échelle Révisée d’Anxiété Manifeste pour Enfants : RCMAS (adaptation française Castro, D.). Paris: Les Éditions du Centre de Psychologie Appliquée. Sirois, F. M. & Pychyl, T. (2013). Procrastination and the priority of short-term mood regulation: Consequences for future self. Social and Personality Psychology Compass, 7(2),7(2), 115-127. SONUGA-BARKE E.J.S. (2003) The dual pathway model of AD/HD : an elaboration of neurodevelopmental characteristics. Neuroscience and Biobehavioural Reviews, n°27, p.593604. 21 ANNEXES Annexe 1 : critères diagnostiques DSM-5 (Les critères concernant le patient apparaissent en gras) TROUBLE DEFICITAIRE DE L’ATTENTION AVEC/SANS HYPERACTIVITE (source : C . Gétin, 2016) A. Un mode persistent d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité qui interfère avec le fonctionnement ou le développement, tel que caractérisé par (1) et/ou (2) Inattention : cinq (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et qui a des effets négatifs directs sur les activités sociales et académiques/professionnelles : - Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’inattention dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités A souvent du mal à soutenir son attention sur des tâches ou dans des activités de jeux Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement (ex : leur esprit parait ailleurs, même en l’absence d’une distraction manifeste). Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles A souvent du mal à organiser ses travaux et ses activités Souvent évite, a en aversion, ou est réticent à s'engager dans des tâches qui nécessitent un effort mental soutenu Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités Est souvent facilement distrait par des stimuli externes A des oublis fréquents dans la vie quotidienne Hyperactivité et impulsivité : 5 (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et qui a un impact négatif direct sur les activités sociales et académiques/professionnelles: - Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège. Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir. Est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s’il était "monté sur ressorts" Souvent, parle trop. Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée A souvent du mal à attendre son tour Interrompt souvent les autres ou impose sa présence B .Plusieurs symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou d’inattention étaient présents avant l’âge de 12 ans. C .Plusieurs des symptômes d’inattention ou d’hyperactivité/impulsivité sont présents dans deux situations ou plus D .Il est clairement évident que les symptômes interfèrent avec, ou réduisent la qualité du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. E .Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental 22 TROUBLE D’ACQUISITION DE LA COORDINATION (source : J.-M. ALBARET & Y. CHAI, 2015) A - L'acquisition et l'exécution d'habiletés motrices coordonnées sont nettement au-dessous du niveau escompté compte tenu de l'âge chronologique du sujet et en dépit d'occasions d'apprentissage et d'utilisation de ces habiletés. Les difficulté se traduisent par de la maladresse (ex. : laisser tomber ou heurter des objets), ainsi que de la lenteur et de l'imprécision dans l'exécution des habiletés motrices (ex. : attraper un objet, utiliser des ciseaux ou des couverts, écrire, faire du vélo, pratiquer une activité sportive, etc.) ; B - Le déficit en habiletés motrices du critère A interfère de façon significative et persistante avec les activités de la vie courante appropriées à l'âge chronologique (ex. : soins et entretien de soi) et a des conséquences sur la réussite scolaire, les activités pré professionnelles et professionnelles, les loisirs et les jeux ; C - Le début des symptômes se situe dans la première enfance; D - Le déficit en habiletés motrices n'est pas mieux expliqué par une déficience intellectuelle (trouble du développement intellectuel) ou un déficit visuel, et n'est pas dû à une affection neurologique qui atteint les mouvements (ex. :paralysie cérébrale, dystrophie musculaire progressive, trouble dégénératif) EPISODE DEPRESSIF MAJEUR (source : http://istopsuicide.org/fr/chapter/?id=88.php) 1/ Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d'intérêt ou de plaisir. NB. Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affection générale. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (sentiment de tristesse ou vide) ou observée par les autres (pleurs). Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours. Perte ou gain de poids significatif (5%) en l'absence de régime, ou diminution ou augmentation de l'appétit tous les jours. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours. Fatigue ou perte d'énergie tous les jours. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peu être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade). Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. 2/ Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. 3/ Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale. 4/ L’épisode ne répond pas aux critères du troubles schizoaffectif et ne se superpose pas à une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble délirant ou à une autre trouble psychotique. 5/ Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque. 23 Annexe 2 : Résultats des évaluation initiales aux échelles (notes brutes) Echelle utilisée Séance 5 (Février 2016) MDI-C Humeur triste :7* ; Total : 25* ; Anxiété : 6* ; Estime de soi : 3* ; Introversion sociale :1 Sentiment d’impuissance :2 ; Faible énergie :1 ; Pessimisme :2 ; Provocation :3 RCAM-S Total : 13 ; préoccupation sociale/attention : 5 anxiété physio : 2 SEI inquiétude/hypersensibilité : 6 Total : 29 Général : 13 Social : 3 Familial : 7 Scolaire : 6 En gris : Score non significatif / en bleu clair : score limite *Score significatif : en bleu foncé (léger) / en violet (modéré) / en rouge (sévère) 24 Annexe 3 : Tableau de suivi hebdomadaire des temps de procrastination et de présence parentale MESURES HEBDOMADAIRE Date : Noter le nombre d’heures de procrastination par semaine et le nombre d’heures de présence parentale (dans ma chambre) par semaine. Rappel : Un moment de procrastination est défini comme : « une période où je ne travaille pas à l’instant présent alors même que j’avais décidé de travailler maintenant ». JOUR DE LA SEMAINE JOUR 1 Tps de Tps de présence procrastination Parentale JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4 JOUR 5 JOUR 6 JOUR 7 25 Annexe 4 : colonnes de Beck remplies par Paul DATE SITUATION EMOTION 18/12/2016 Après la fête du lycée, le Nostalgie 5/10 « je n’étais pas dans soir chez mes grands- l’ambiance parents PENSEES avec les Déception contre moi autres » 7/10 « J’étais trop spectateur de le fête » « j’aurais dû être plus impliqué » 19/12/2015 Chez les parents, je dois Enervé (« ça me soule ») « c’est trop difficile » chercher une chanson pour fêter le 20 Déception contre moi décembre en famille « je n’aurai pas le temps de toute façon » « ça dérive toujours » (sur des vidéos sur internet) 28/01/2016 Jour de la rentrée des Colère contre moi « pourquoi j’ai pas fait classes, je finis les cours tout ce travail pendant à 10h30, j’ai planifié du les vacances » travail pour la journée 26 Annexe 5 : analyse fonctionnelle selon le modèle de C. Cungi 27 Annexe 6 : tableau des stratégies comportementales 28 Annexe 7 : le planning quotidien de travail (avant la thérapie) Exemple d’un planning pour un dimanche avant la mise en place d’une nouvelle organisation (février 2016) : 8H15-9H petit déjeuner 9H-9H30 baigner 9H30-10H lit + méditation 10H-10H30 recopier philosophie sur ordi 10H30-12H continuer philosophie sur ordi 12H-13H on mange 13H-14H pause (magazine, discussion avec parents) 14H-14H30 finir philosophie 14H30-15H apprendre le cour de math 15H-16H exercices de math 16H-16H30 pause (dehors dans jardin) 16H30-17H30 finir math 18H-18H30 philosophie 18H30-19H bain 19H-20H diner 20H-22H philo 22H30-23H SVT 29 Annexe 8 : exemple d’une analyse coût/bénéfice Activité : regarder une série sur internet POUR CONTRE - plaisir - empiète sur les autres activités (relations sociales, autres loisirs) - oublier les tracas et faire le vide dans sa tête - une fois la série finie => sensation de manque - enrichir mon imaginaire - monde fictif => enferme Total : 30% Total : 70% 30 Annexe 9 : tableau des résultats aux échelles d’évaluation (bilan de fin de suivi) Echelle Séance 18 (Juin 2016) utilisée MDI-C Sentiment d’impuissance :3 * ; Estime de soi : 1 ; Total : 8; Anxiété : 2 Humeur triste :0 ;Introversion sociale :0 ; Faible énergie :1 ; Pessimisme :0 ; Provocation :1 RCAM- Total :4 ; S anxiété physio : 0 inquiétude/hypersensibilité : 2 préoccupation sociale/attention : 2 SEI Social : 3 Total : 34 Familial : 8 Général : 17 Scolaire : 6 En gris : Score non significatif / en bleu clair : score limite *Score significatif : en bleu foncé (léger) / en violet (modéré) / en rouge (sévère) 31 Annexe 10 : graphique des résultats aux échelles d’évaluation (fin suivi) SEI 70 60 50 40 30 20 10 0 général social familial janv-16 scolaire TOTAL juin-16 MDI-C 30 25 20 15 10 5 0 janv-16 juil-16 R-CAMS 60 50 40 30 20 10 0 anxiété physiologique janv-16 inquiétude juin-16 précocupation sociale total 32 33
