Fractures du bassin de type A
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Traumatologie du membre inférieur Pr Sariali Hôpital la Pitié Salpêtrière 1- FRACTURES EXTRACOTYLOIDIENNES DU BASSIN Pr SARIALI Chirurgie Hanche-Bassin Anatomie • Sacrum et Os coxaux • Articulations: Sacro-liaques/ Symphyse • Complexe Sacro-iliaque: – Charnière entre le tronc et les membres Physiologie • Cisaillement • Rotation • ST: rotation sagittale • SE: rotation externe Evaluation Stabilité fracture • Direction et importance du déplacement • Lié atteinte complexe ligamentaire Classification: Localisation trait Classification: Mécanismes Rotation externe Compression latérale Choc AP sans contre appui Cisaillement Classification: Stabilité • Fractures du bassin de type A – Incomplete sans rupture de la continuité de l’AP – Parcellaires • Fractures du bassin de type B – – – – Rupture de la continuité de l’AP Rupture incomplète de l’AP Déplacement uniquement en rotation Pas de déplacement vertico-frontal ni Sagitale • Fractures du bassin de type C – Rupture complète de l’arc postérieur – Déplacement dans les 3 plans – Vertico-frontal/ Sagittal Fractures du bassin de type A • Arrachement – Épines iliaques Ant-Sup et Ant-Inf – Crête iliaque – Ischion • Choc direct – Aile iliaque – Branches pubiennes • Fracture transverse du sacrum/ Coccygienne Fracture de l’épine iliaque ant-sup Fractures du bassin de type B Rupture incomplète de l’arc postérieur • En rotation “livre ouvert” – >2.5cm: atteinte Sacroépineux – Disjonction sacro-iliaque antérieure – Fracture du sacrum • En rotation interne “compression latérale” – Fracture tassement ant du sacrum – Luxation partielle sacroiliaque • Lésion incomplète de l’arc post, bilatérale Fractures du bassin de type C Rupture complète de l’arc postérieur • Rupture complète de l’arc postérieur unilatérale • Rupture complète de l’arc postérieur d’un côté et incomplète de l’autre • Rupture complète de l’arc postérieur, bilatérale Photo J. Chouteau Messages • Surveillance +++ car souvent polytraumatisé avec lésions viscérales – Etat général: • Conscient/ bien orienté/ eupnéique/ hémodynamiqe stable/boen coloré – Pansements, Redons – Tolérance traitement: traitement anticoagulant • Attention aux complications de décubitus – Escarres+++ – Phlébites: douleurs de mollet – Infections : urinaire/ pulmonaire Escarre • Stade 1: Rougeur • Stade 2 bulle (nécrose épidermique • Stade 3 atteinte tissu sous cutané jusqu’au fascia • Stade 4: atteinte os tendons articulations Positions à risque Matelas/ Orthèse Soins préventions escarres Massage friction sans appuyer Prévention escarres: Appui/ Cisaillement • Equilibre nutritionnel • Matelas (orthèse) adapté • Position adaptée: éviter positions à risque – Appui ischiatique (Flexion 30°) – Appui trochantérien – Appui talonnier • Changement de position (3 heures) • Massage avec effleurement – Sans appuyer sur peau propre – Pas de dépression – Crème émoliente neutre 2- Fracture du Cotyle Epidémiologie • Fracture très grave – Articulaire pronostic fonctionnel PTH – Risque d’atteinte Neurologique: Sciatique – Lésions associées : traumatisme à haute énergie • Réduction synthèse difficile car: – Profond – Elements nobles entourant • Ne pas compromettre l’avenir PTH Tableau clinique • Sujet jeune – Traumatisme à haute énergie – Lésions associée++ – Accident tableau de bord • Sujet agé – Traumatisme à faible énergie – Chute de sa hauteur, Vélo, accident sport – Fracture colonne antérieure Concept anatomiques: Colonnes Concepts anatomiques: Parois • Paroi Postérieure • Paroi Antérieure Concept anatomiques Communition lame quadrilatère INCIDENCES RADIOLOGIQUES • Face • 3/4 Alaire • 3/4 Obturateur 5 FRACTURES ELEMENTAIRES • Paroi Postérieure (23%) • Colonne Postérieure (3%) • Paroi Antérieure (2%) • Colonne Antérieure (4.5%) • Transverse (7.5%) 5 Fractures Associées • Paroi Postérieure + Colonne Postérieure • Transverse + Paroi Posrieure (20%) • Fractures en T • Colonne Antérieure + Hémi-transverse Postérieure (6.5%) • Bi-colonne (23%) Traitement • Souvent Polytraumatisé • Prise en charge des lésions vitales • Mise traction: – Antalgique – Permet une Réduction Parfois • Sujet Jeune <50 ans : – REDUCTION OSTEOSYNTHESE +++ • Sujet Agés – Ne pas être délétère: Ne pas compromettre une future PTH Traitement chirurgical conservateur • Retardé: J4-J10 • 2 voies d’aord majeure • Voie Postérieure: Kocher- LangerBach • Voie Antérieure: Iloinguinale Voie Kocher LAngerBach Voie Ilio-inguinale Technique Chirurgicale Voie ilio-inguinale Colonne Antérieure + Hémitransverse Postérieure Suites Rééductation • Pas d’appui 2 mois • Mobilisation sur kinetec douce indolore • Position assise interdite: 3 semaines (<30°) • Si paroi postérieure : Position assise interdite 6 semaines • Si atteinte nerf sciatique: Attelle anti-Equin Traitement chirurgical PTH • Immédiat / Secondaire • Pour qui?: – sujet âgé – Fracture complexe – Comminution – cas tardifs • Problèmes Medicaux contre-indiquant chirurgie Technique chirurgicale classique Voie Posterieure Section de tendons Luxation postérieure: FLEXION ROTATION INTERNE Risque de luxation Postérieure (4%) Récupération longue Technique chirurgicale: Voie anterieure Aucun Muscle sectionné Luxation antérieure EXTENSION /ROTATION EXTERNE Messages • Surveillance +++ car souvent polytraumatisé avec lésions viscérales – Etat général: • Conscient/ bien orienté/ eupnéique/ hémodynamiqe stable/ bien coloré – Pansements, Redons – Tolérance traitement: traitement anticoagulant • Attention aux complications de décubitus • Pronostic fonctionnel de la hanche 3- FRACTURES DU FEMUR Dr SARIALI Chirurgie Hanche-Bassin Topographie • Fractures de l’extrémité superieure du fémur – Intra-articulaire – Extra-articulaire • Fracture de la diaphyse femorale • Fracture de l’extrémité inférieure du fémur – Articulaire: genou FRACTURE EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR Fracture extrémité supérieure du fémur • • • • Sujet âgé Ostéoporose Pronostic Vital GRAVE – 20% mortalité à 6mois – 30% 1 an – 50% institution • Complications décubitus • Sujet jeune • Accident haute énergie • Pronostic fonctionnel++ Fracture intra-articulaire Déformation typique Fractures intra-articulaires • Fractures cervicales vraies • 4 stades – I incomplète: Valga – II complete non déplacée – III: déplacé: Vara – IV désengrénée Risques • Spécifique – Pseudarthrose: 20 à 30 % – Ostéonécrose aseptique: 20 à 30% • Terrain – Complications décubitus – Décompensation de maladies Traitements • Garden I / II: osteosynthese • Garden III /IV – Jeune: • tenter osteosynthese • Si echec: PTH – Agé: arthroplastie Fracture extra-articulaires • Complications – cal vicieux – Décubitus – Décompensation tares • Appui – Agé: précoce, immédiat – Jeune: soulagé Traitement fracture extra-articulaires • Privilégier l’osteosynthèse • Si échec secondaire: arthroplastie Messages • Surveillance +++ car souvent sujet âgé – Etat général: • Conscient/ bien orienté/ eupnéique/ hémodynamiqe stable/boen coloré – Pansements, Redons – Tolérance traitement: traitement anticoagulant • Attention aux complications de décubitus – Escarres+++ – Phlébites: douleurs de mollet – Infections : urinaire/ pulmonaire • Fractures Graves chez le sujet agé – Risque vital +++: 30% mortalité à 1 an – 50% ne reviendront jamais à domicile FRACTURE DE LA DIAPHYSE FEMORALE Fracture diaphyse fémorale reduction ostéosynthèse à foyer fermé Fracture diaphyse fémorale reduction ostéosynthèse à foyer ouvert Réduction ostésynthèse externe Complications • • • • • • • Peau: ouverture Vasculaire: ischémie Embolie graisseuse Neurologique: nerf crural Infection Amputation Séquelles fonctionnelles majeures – Inégalités de longueur – Trouble de torsion (mettre le cal vicieux de ) 4- FRACTURES DE JAMBE Dr SARIALI Chirurgie Hanche-Bassin Complications • • • • • • • Peau: ouverture Vasculaire: ischémie Neurologique Syndrome loges Infection Amputation Séquelles fonctionnelles majeures Pronostic: Ouverture cutanée • Stade I ponctiforme • Stade II fermete sans tension après parage • Stade III: nécessité d’un lambeau – A: – B: délabrement sévère parties molles – C: lésion vasculaire Syndrome de loge Traitement • Parage cutané si ouverture • Ostéosynthèse – Interne: ECM/ Plaque – Externe: si délabrement cutané • Surveillance: syndrome de loge – aponévrotomie Surveillance sous plâtre • • • • SURELEVER LE MEMBRE ++/ arceau de protection Propre Inodore Indolore – Compression • Escarre – Sd Loge+++ – Phlébite • Couleur orteils – ischémie • Mobilité – Compression nerf SPE • Traitement anticoagulant – HBPM: Plaquettes • Radiographie sous plâtre FRACTURES DE CHEVILLE Dr SARIALI Chirurgie Hanche-Bassin Particularités • Fractures articulaires • Nécessité d’une reduction anatomique • Arthrose rapide séquelles fonctionnelles grave traitement • Urgence • Réduction: arrache botte • Synthèse • Immobilisation • Pas d’appui 45 jours • Surveillance ++++ Complications • Cutanée: – Ouverture/ nécrose secondaire • Vasculaire – Ischémie distale: couleur de membre • Neurologique – Atteinte neurologique: mobilité • Infections: surtout si – fracture ouverte – Traitement chirurgical • Arthrose +++ sinon réduite Principes de traitement fracture de membre • Si ouverture – Vérifier la vaccination tétanique – Parage de la plaie – Lavage • Réduction de la fracture • Stabilisation: – Platre ou synthese interne ou externe • Traitement préventif de thrombose: – Anticoagulation préventive Surveillance: Tolérance/ Efficacité • Etat général – Température/ Constantes hémodynamiques – Bien coloré/eupnéique/ non tachycarde • Surélever le membre • Plaie opératoire/ redon à quantifier • Douleur – – – – Déplacement secondaire Syndrome des loges Nécrose cutanée Phlébite • Surveillance plâtre • Attention aux complications de décubitus – Escarre/phlébite/infection urinaire/plumonaire • Surveillance traitement anticoagulant: Plaquettes • Radiographie de contrôle
