Fractures du bassin de type A

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Traumatologie du membre inférieur
Pr Sariali
Hôpital la Pitié Salpêtrière
1- FRACTURES EXTRACOTYLOIDIENNES
DU BASSIN
Pr SARIALI
Chirurgie Hanche-Bassin
Anatomie
• Sacrum et Os coxaux
• Articulations: Sacro-liaques/ Symphyse
• Complexe Sacro-iliaque:
– Charnière entre le tronc et les membres
Physiologie
• Cisaillement
• Rotation
• ST: rotation sagittale
• SE: rotation externe
Evaluation Stabilité fracture
• Direction et importance
du déplacement
• Lié atteinte complexe
ligamentaire
Classification: Localisation trait
Classification: Mécanismes
Rotation externe
Compression latérale
Choc AP sans contre appui
Cisaillement
Classification: Stabilité
• Fractures du bassin de type A
– Incomplete sans rupture de la continuité
de l’AP
– Parcellaires
• Fractures du bassin de type B
–
–
–
–
Rupture de la continuité de l’AP
Rupture incomplète de l’AP
Déplacement uniquement en rotation
Pas de déplacement vertico-frontal ni Sagitale
• Fractures du bassin de type C
– Rupture complète de l’arc postérieur
– Déplacement dans les 3 plans
– Vertico-frontal/ Sagittal
Fractures du bassin de type A
• Arrachement
– Épines iliaques Ant-Sup
et Ant-Inf
– Crête iliaque
– Ischion
• Choc direct
– Aile iliaque
– Branches pubiennes
• Fracture transverse du
sacrum/ Coccygienne
Fracture de l’épine iliaque ant-sup
Fractures du bassin de type B
Rupture incomplète de l’arc postérieur
• En rotation “livre ouvert”
– >2.5cm: atteinte Sacroépineux
– Disjonction sacro-iliaque
antérieure
– Fracture du sacrum
• En rotation interne
“compression latérale”
– Fracture tassement ant du
sacrum
– Luxation partielle sacroiliaque
• Lésion incomplète de l’arc
post, bilatérale
Fractures du bassin de type C
Rupture complète de l’arc postérieur
• Rupture complète de l’arc postérieur unilatérale
• Rupture complète de l’arc postérieur d’un côté
et incomplète de l’autre
• Rupture complète de l’arc postérieur, bilatérale
Photo J. Chouteau
Messages
• Surveillance +++ car souvent polytraumatisé
avec lésions viscérales
– Etat général:
• Conscient/ bien orienté/ eupnéique/ hémodynamiqe
stable/boen coloré
– Pansements, Redons
– Tolérance traitement: traitement anticoagulant
• Attention aux complications de décubitus
– Escarres+++
– Phlébites: douleurs de mollet
– Infections : urinaire/ pulmonaire
Escarre
• Stade 1: Rougeur
• Stade 2 bulle (nécrose
épidermique
• Stade 3 atteinte tissu sous
cutané jusqu’au fascia
• Stade 4: atteinte os tendons
articulations
Positions à risque
Matelas/ Orthèse
Soins préventions escarres
Massage friction sans appuyer
Prévention escarres: Appui/ Cisaillement
• Equilibre nutritionnel
• Matelas (orthèse) adapté
• Position adaptée: éviter positions à risque
– Appui ischiatique (Flexion 30°)
– Appui trochantérien
– Appui talonnier
• Changement de position (3 heures)
• Massage avec effleurement
– Sans appuyer sur peau propre
– Pas de dépression
– Crème émoliente neutre
2- Fracture du Cotyle
Epidémiologie
• Fracture très grave
– Articulaire  pronostic fonctionnel PTH
– Risque d’atteinte Neurologique: Sciatique
– Lésions associées : traumatisme à haute énergie
• Réduction synthèse difficile car:
– Profond
– Elements nobles entourant
• Ne pas compromettre l’avenir PTH
Tableau clinique
• Sujet jeune
– Traumatisme à haute énergie
– Lésions associée++
– Accident tableau de bord
• Sujet agé
– Traumatisme à faible énergie
– Chute de sa hauteur, Vélo, accident sport
– Fracture colonne antérieure
Concept anatomiques: Colonnes
Concepts anatomiques: Parois
• Paroi
Postérieure
• Paroi
Antérieure
Concept anatomiques
Communition lame quadrilatère
INCIDENCES RADIOLOGIQUES
• Face
• 3/4 Alaire
• 3/4 Obturateur
5 FRACTURES ELEMENTAIRES
• Paroi Postérieure (23%)
• Colonne Postérieure (3%)
• Paroi Antérieure (2%)
• Colonne Antérieure (4.5%)
• Transverse (7.5%)
5 Fractures Associées
• Paroi Postérieure + Colonne Postérieure
• Transverse + Paroi Posrieure (20%)
• Fractures en T
• Colonne Antérieure + Hémi-transverse
Postérieure (6.5%)
• Bi-colonne (23%)
Traitement
• Souvent Polytraumatisé
• Prise en charge des lésions vitales
• Mise traction:
– Antalgique
– Permet une Réduction Parfois
• Sujet Jeune <50 ans :
– REDUCTION OSTEOSYNTHESE +++
• Sujet Agés
– Ne pas être délétère: Ne pas compromettre
une future PTH
Traitement chirurgical conservateur
• Retardé: J4-J10
• 2 voies d’aord
majeure
• Voie Postérieure:
Kocher- LangerBach
• Voie Antérieure: Iloinguinale
Voie Kocher LAngerBach
Voie Ilio-inguinale
Technique Chirurgicale
Voie ilio-inguinale
Colonne Antérieure + Hémitransverse
Postérieure
Suites Rééductation
• Pas d’appui 2 mois
• Mobilisation sur kinetec douce indolore
• Position assise interdite: 3 semaines
(<30°)
• Si paroi postérieure : Position assise
interdite 6 semaines
• Si atteinte nerf sciatique: Attelle anti-Equin
Traitement chirurgical PTH
• Immédiat / Secondaire
• Pour qui?:
– sujet âgé
– Fracture complexe
– Comminution
– cas tardifs
• Problèmes Medicaux contre-indiquant chirurgie
Technique chirurgicale classique Voie Posterieure
Section de tendons
Luxation postérieure:
FLEXION ROTATION INTERNE
Risque de luxation Postérieure (4%)
Récupération longue
Technique chirurgicale: Voie anterieure
Aucun Muscle sectionné
Luxation antérieure
EXTENSION /ROTATION EXTERNE
Messages
• Surveillance +++ car souvent polytraumatisé
avec lésions viscérales
– Etat général:
• Conscient/ bien orienté/ eupnéique/ hémodynamiqe
stable/ bien coloré
– Pansements, Redons
– Tolérance traitement: traitement anticoagulant
• Attention aux complications de décubitus
• Pronostic fonctionnel de la hanche
3- FRACTURES DU FEMUR
Dr SARIALI
Chirurgie Hanche-Bassin
Topographie
• Fractures de l’extrémité
superieure du fémur
– Intra-articulaire
– Extra-articulaire
• Fracture de la diaphyse
femorale
• Fracture de l’extrémité
inférieure du fémur
– Articulaire: genou
FRACTURE EXTREMITE
SUPERIEURE DU FEMUR
Fracture extrémité supérieure du fémur
•
•
•
•
Sujet âgé
Ostéoporose
Pronostic Vital
GRAVE
– 20% mortalité à 6mois
– 30% 1 an
– 50% institution
• Complications
décubitus
• Sujet jeune
• Accident haute énergie
• Pronostic fonctionnel++
Fracture intra-articulaire
Déformation typique
Fractures intra-articulaires
• Fractures cervicales
vraies
• 4 stades
– I incomplète: Valga
– II complete non
déplacée
– III: déplacé: Vara
– IV désengrénée
Risques
• Spécifique
– Pseudarthrose: 20 à 30 %
– Ostéonécrose aseptique: 20 à 30%
• Terrain
– Complications décubitus
– Décompensation de maladies
Traitements
• Garden I / II:
osteosynthese
• Garden III /IV
– Jeune:
• tenter osteosynthese
• Si echec: PTH
– Agé: arthroplastie
Fracture extra-articulaires
• Complications
– cal vicieux
– Décubitus
– Décompensation tares
• Appui
– Agé: précoce,
immédiat
– Jeune: soulagé
Traitement fracture extra-articulaires
• Privilégier
l’osteosynthèse
• Si échec secondaire:
arthroplastie
Messages
• Surveillance +++ car souvent sujet âgé
– Etat général:
• Conscient/ bien orienté/ eupnéique/ hémodynamiqe stable/boen
coloré
– Pansements, Redons
– Tolérance traitement: traitement anticoagulant
• Attention aux complications de décubitus
– Escarres+++
– Phlébites: douleurs de mollet
– Infections : urinaire/ pulmonaire
• Fractures Graves chez le sujet agé
– Risque vital +++: 30% mortalité à 1 an
– 50% ne reviendront jamais à domicile
FRACTURE DE LA DIAPHYSE
FEMORALE
Fracture diaphyse fémorale
reduction ostéosynthèse à foyer fermé
Fracture diaphyse fémorale
reduction ostéosynthèse à foyer ouvert
Réduction ostésynthèse externe
Complications
•
•
•
•
•
•
•
Peau: ouverture
Vasculaire: ischémie
Embolie graisseuse
Neurologique: nerf crural
Infection
Amputation
Séquelles fonctionnelles majeures
– Inégalités de longueur
– Trouble de torsion (mettre le cal vicieux de )
4- FRACTURES DE JAMBE
Dr SARIALI
Chirurgie Hanche-Bassin
Complications
•
•
•
•
•
•
•
Peau: ouverture
Vasculaire: ischémie
Neurologique
Syndrome loges
Infection
Amputation
Séquelles
fonctionnelles
majeures
Pronostic: Ouverture cutanée
• Stade I ponctiforme
• Stade II fermete sans
tension après parage
• Stade III: nécessité
d’un lambeau
– A:
– B: délabrement sévère
parties molles
– C: lésion vasculaire
Syndrome de loge
Traitement
• Parage cutané si
ouverture
• Ostéosynthèse
– Interne: ECM/ Plaque
– Externe: si
délabrement cutané
• Surveillance:
syndrome de loge
– aponévrotomie
Surveillance sous plâtre
•
•
•
•
SURELEVER LE MEMBRE ++/ arceau de protection
Propre
Inodore
Indolore
– Compression
• Escarre
– Sd Loge+++
– Phlébite
• Couleur orteils
– ischémie
• Mobilité
– Compression nerf SPE
• Traitement anticoagulant
– HBPM: Plaquettes
• Radiographie sous plâtre
FRACTURES DE CHEVILLE
Dr SARIALI
Chirurgie Hanche-Bassin
Particularités
• Fractures articulaires
• Nécessité d’une
reduction anatomique
• Arthrose rapide
séquelles
fonctionnelles grave
traitement
• Urgence
• Réduction: arrache
botte
• Synthèse
• Immobilisation
• Pas d’appui 45 jours
• Surveillance ++++
Complications
• Cutanée:
– Ouverture/ nécrose secondaire
• Vasculaire
– Ischémie distale: couleur de membre
• Neurologique
– Atteinte neurologique: mobilité
• Infections: surtout si
– fracture ouverte
– Traitement chirurgical
• Arthrose +++ sinon réduite
Principes de traitement fracture de
membre
• Si ouverture
– Vérifier la vaccination
tétanique
– Parage de la plaie
– Lavage
• Réduction de la fracture
• Stabilisation:
– Platre ou synthese interne
ou externe
• Traitement préventif de
thrombose:
– Anticoagulation préventive
Surveillance: Tolérance/ Efficacité
• Etat général
– Température/ Constantes hémodynamiques
– Bien coloré/eupnéique/ non tachycarde
• Surélever le membre
• Plaie opératoire/ redon à quantifier
• Douleur
–
–
–
–
Déplacement secondaire
Syndrome des loges
Nécrose cutanée
Phlébite
• Surveillance plâtre
• Attention aux complications de décubitus
– Escarre/phlébite/infection urinaire/plumonaire
• Surveillance traitement anticoagulant: Plaquettes
• Radiographie de contrôle
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