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Revue de presse
● O. Dupuis*
• Intérêt de l’antibiothérapie dans le
traitement de la menace d’accouchement prématuré
Méta-analyse
Thorp JM et al. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 587-92.
Résumé
L’objectif de cet article est d’évaluer l’efficacité de l’antibiothérapie en cas de menace d’accouchement prématuré. Les
auteurs ont utilisé les mots-clés : “antibiotique” et “travail prématuré” pour rechercher dans 7 bases de données les séries se
rapportant au sujet étudié. Cent sept articles ont été retirés.
Parmi ceux-ci, 14 études contrôlées randomisées et une étude
observationnelle remplissaient les critères d’inclusion et ont
fait l’objet d’une méta-analyse.
Un traitement antibiotique systématique permet de prolonger la grossesse de 6 jours en moyenne et d’augmenter le
poids de naissance de 70 g.
Cette méta-analyse n’a pas la puissance nécessaire pour
démontrer un éventuel bénéfice de l’antibiothérapie en termes
de mortalité ou de morbidité néonatale. En conclusion, on
retiendra qu’en cas de menace d’accouchement prématuré, la
réalisation d’un traitement antibiotique peut prolonger la grossesse. Le bénéfice de l’antibiothérapie est cependant limité.
Enfin, il n’existe aucun consensus quant au type d’antibiotique, à la voie d’administration, à la durée de traitement et au
dosage à utiliser.
Commentaire
La naissance prématurée est un problème de santé publique et
représente, aux États-Unis, plus de 10 % des naissances. Les
infections amniochoriales sont une des causes des menaces
d’accouchement prématuré (MAP). Si tous les obstétriciens
reconnaissent que la chorioamniotite “patente” est bien une
cause de MAP, certains pensent que les chorioamniotites
“latentes” expliquent certaines MAP. Plusieurs équipes ont
même proposé la réalisation d’une amniocentèse dans le bilan
* Fédération femme, mère, nouveau-né des Prs Dargent, Mellier et Thoulon,
hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.
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des menaces d’accouchement prématuré. Cependant, l’agressivité
de ce geste rend impossible son utilisation systématique. En
revanche, la plupart des obstétriciens admettent que le prélèvement
bactériologique vaginal fait partie du bilan de MAP, et ce même
si, étonnamment, ils ne tiennent pas compte des résultats.
Quatorze études contrôlées randomisées sont disponibles. En
ce qui concerne la prolongation de la grossesse, le rassemblement de 6 études conclut à la prolongation de la grossesse de
6 jours en moyenne, mais l’intervalle de confiance est compris
entre 1 et 11 jours (1-6). En ce qui concerne l’augmentation du
poids de naissance, le rassemblement de 12 études montre que
l’antibiothérapie augmente le poids de naissance de 70 g par
rapport au groupe placebo !
Enfin, on notera que les séries étudiées ne rassemblent pas un
nombre suffisant de cas pour conclure à un bénéfice en termes
de morbidité ou de mortalité néonatale.
En fait, cette méta-analyse ne peut avoir qu’un impact limité,
et ce pour deux raisons :
• L’hétérogénéité des populations étudiées. En effet, les définitions utilisées ne sont pas consensuelles. Pour certains, la définition de la MAP nécessite une certaine fréquence de contractions utérines et un certain degré de modification clinique du
col ; pour d’autres, il doit y avoir un échec de mesures telles
que le repos et la réhydratation. Rappelons également qu’au
troisième trimestre de la grossesse, les contractions utérines
physiologiques dites de Braxton-Hicks et qui sont visibles sur
les tocogrammes ne traduisent pas une MAP, mais seulement
l’activité utérine nécessaire à la formation du segment inférieur.
La définition de la menace d’accouchement prématuré est
donc actuellement subjective et non consensuelle. Il est souhaitable que le Collège européen de gynécologie obstétrique
établisse et diffuse des définitions précises des termes obstétricaux. Ces définitions devraient, à notre sens, être le plus scientifique possible et, à chaque fois que cela est possible, inclure
des critères objectifs. Dans le cadre de la menace d’accouchement prématuré, la fréquence des contractions et les modifications échographiques du col permettraient d’améliorer
l’objectivité et la reproductibilité de la définition.
• D’autre part, comme le soulignent les auteurs, la morbidité et
la mortalité néonatale ont, dans les pays développés, des
valeurs faibles, ce qui explique pourquoi seules des études
incluant un nombre très élevé de femmes enceintes ont la puissance nécessaire pour conclure à une amélioration ou non de la
morbidité et de la mortalité néonatale. Cela explique égaleLa Lettre du Gynécologue - n° 273 - juin 2002
ment pourquoi le critère de jugement de ces études n’est pas la
“morbidité” ou la “mortalité néonatale” mais la “prolongation
de la grossesse” et le “poids de naissance”. L’instauration de
registres européens permettrait de répondre à cette exigence.
L’alternative à une démarche épidémiologique de grande
envergure réside dans une démarche scientifique expérimentale qui pourrait démontrer l’importance du facteur infectieux
dans la MAP.
En attendant de telles améliorations, on retiendra qu’en cas de
MAP, l’antibiothérapie systématique permet un petit bénéfice
en termes de prolongation de la grossesse, traduisant probablement le fait que seule une fraction des MAP est liée à une chorioamniotite latente.
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1. Morales WJ et al. A randomized study of antibiotic therapy in idiopathic preterm labor. Obstet Gynecol 1988 ; 72 : 829-33.
2. Mc Gregor JA et al. Adjunctive clindamycin therapy for preterm labor :
results of a double blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1991 ;
165 : 867-75.
3. Mc Caul JF et al. Adjunctive antibiotic treatment of women with preterm
PROM or labor. Int J Gynecol Obstet 1992 ; 38 : 19-24.
4. Gordon M et al. A randomized, prospective study of adjunctive ceftizoxime in
preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 172 : 1546-52.
5. Nadisauskiene R et al. Ampicillin in the treatment of preterm labor : a randomized, placebo-controlled study. Gynecol Obstet Invest 1996 ; 41 : 89-92.
6. Newton ER et al. A randomized, blinded, placebo-controlled trial of antibiotics in idiopathic preterm labor. Obstet Gynecol 1989 ; 74 : 562-6.
• Examen anatomopathologique des
placentas des femmes enceintes
fumeuses
Larsen LG et al. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : 531-7.
Résumé
L’objectif de cette étude est de comparer la structure histologique des placentas des femmes fumeuses et non fumeuses
après une grossesse menée à terme et en dehors de toute pathologie.
Vingt-cinq placentas de femmes non fumeuses et 47 placentas
de femmes fumeuses ont été étudiés. Chacun a été fixé après
perfusion d’un fixateur liquide. Le volume et la surface des
villosités placentaires, le volume du trophoblaste, le volume, la
surface et la longueur des capillaires villositaires ont été estimés. L’intensité du tabagisme maternel a été étudiée par
dosage d’un métal lourd, le cadmium, dans le sang maternel.
La Lettre du Gynécologue - n° 273 - juin 2002
Le volume total du placenta était le même dans les groupes
“fumeuses” et “non-fumeuses”. En revanche, la répartition des
éléments était différente, avec, dans le groupe “fumeuses”, une
diminution significative du volume, de la surface et de la longueur des capillaires villositaires et une augmentation du
volume trophoblastique. La surface des capillaires villositaires
passait de 23 m2 chez la femme non fumeuse à 16 m2 dès que
la parturiente fumait plus de quatre cigarettes par jour.
Pendant la grossesse, le tabagisme entraîne une réduction de la
surface des capillaires villositaires et une augmentation du
volume trophoblastique. Ces deux éléments concourent à la
diminution des échanges materno-fœtaux.
Commentaire
Le tabagisme est un facteur de risque obstétrical accessible à des
actions préventives. Plusieurs études ont démontré que le tabagisme est une des causes du retard de croissance in utero et qu’il
diminue le poids des nouveau-nés de 150 à 300 g (1). Malgré ces
connaissances, le nombre de femmes enceintes qui fument est
élevé, comme en témoignent les 30 % de Danoises qui fument.
La fumée de cigarette comprend des produits dont les effets
nocifs s’ajoutent. Ainsi, le monoxyde de carbone présent dans
la fumée, et dont l’affinité pour l’oxygène est bien supérieure à
celle de l’hémoglobine, entraîne une hypoxémie, tandis que les
métaux lourds, dont le cadmium, ont, eux, une action toxique.
Les études épidémiologiques qui ont démontré la nocivité de
la cigarette sont aujourd’hui confirmées par des études scientifiques. Tel était déjà le cas de l’action toxique de la fumée de
cigarette sur l’épithélium tubaire, qui ralentit le transit de
l’embryon et entraîne des grossesses extra-utérines, et c’est
aujourd’hui le cas avec des études comme celle-ci, qui montrent l’effet néfaste du tabac sur la vascularisation placentaire.
Cette étude confirme les données précédentes et montre que,
quel que soit le nombre de cigarettes fumées, on observe une
diminution de la surface des villosités placentaires. Cette surface passe ainsi de 23 m2 chez la non-fumeuse à 16 m2 dès que
la femme fume plus de 4 cigarettes par jour. Dès 11 cigarettes
par jour, le poids de naissance est significativement diminué.
Rappelons qu’à terme, les villosités placentaires sont constituées
par l’endothélium des capillaires villositaires, qui reposent sur une
membrane basale et sont en contact étroit avec le syncytiotrophoblaste, qui, lui-même, baigne dans le sang maternel de la chambre
intervilleuse (2). Dans cette étude, les modifications observées
chez les fumeuses au niveau des villosités sont une augmentation
du volume trophoblastique (syncytiotrophoblaste) entraînant une
augmentation de l’épaisseur de la membrane d’échange et une
diminution de la longueur des capillaires villositaires, qui, ellemême, entraîne une diminution de la surface d’échange.
Ces deux modifications, augmentation d’épaisseur et diminution de la surface, expliquent pourquoi, à poids constant, les
échanges materno-fœtaux diminuent.
Dans certains cas d’hypoxie chronique comme les grossesses
en haute altitude ou les anémies maternelles, il est observé une
compensation au niveau du placenta grâce à une augmentation
du volume des capillaires villositaires (3). Malheureusement,
en cas de tabagisme, l’hypoxie chronique liée à l’inhalation de
monoxyde de carbone se double d’un effet toxique (qui pour5
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R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
rait être médié par le cadmium) qui non seulement bloque ce
mécanisme compensateur, mais aussi agit en perturbant
l’angiogenèse placentaire.
Les médecins qui conseillent les femmes enceintes doivent
connaître ces mécanismes pour déconseiller fortement le tabagisme.
En augmentant l’épaisseur du trophoblaste et en diminuant la
surface des capillaires villositaires, il est aujourd’hui démontré
que chaque bouffée de cigarette sépare un peu plus la mère de
son fœtus...
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1. Cliver SP et al. The effect of cigarette smoking on neonatal anthropometric
measurement. Obstet Gynecol 1995 ; 85 : 625-30.
2. In : Tournaire M. Physiologie de la grossesse. Paris : Masson, 1991.
3. Reshetnikova Os et al. Effects of hypobaric hypoxia on the fetoplacental unit :
the morphometric diffusing capacity of the villous membrane at high altitude.
Am J Obstet Gynecol 1994 ; 171 : 1560-5.
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