Les aspects chirurgicaux de l`exérèse des masses

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LEPOINT
SUR :
N°3 Juin 2004
Les Aspects Chirurgicaux de l’Exérèse des
Masses Résiduelles Rétropéritonéales
➢Pr Alain Houlgatte Urologue, Hôpital du Val de Grace - Paris
Un patient sur quatre porteur
d’une forme métastatique de
TGNS garde après chimiothérapie
(BEP, 4 cycles) une lésion rési-
duelle malgré la normalisation
des marqueurs tumoraux.
Dans cette situation, la chirurgie a
pour objectif de transformer par
résection complète des lésions la
réponse partielle obtenue par chi-
miothérapie en une réponse com-
plète de meilleur pronostic[1-3].
De fait dans un article récent,
Hendry montrait que l’exérèse
optimale « elective » était bien
associée à une meilleure survie
que la chirurgie de « sauvetage »
faite après deux lignes de chimio-
thérapie[4].
La chirurgie peut de manière
exceptionnelle être aussi envisa-
gée devant une maladie chimioré-
sistante (marqueurs, PET scan) ou
de mauvais pronostic initial, avec
des résultats intéressants qui rap-
pellent ceux qu’obtenait déjà la
chirurgie avant l’introduction du
cisplatine dans notre arsenal thé-
rapeutique[5].
En accord avec les sites de draina-
ge habituels des tumeurs du testi-
cule, les sites métastatiques sont
d’abord rétropéritonéaux centrés
par les pédicules rénaux[6].
Cependant dans des formes
initialement évoluées, il n’est pas
rare de rencontrer d’autres sites
métastatiques, avec au premier
plan l’espace inframédiastinal
postérieur (stade III du Royal
Marsden Hospital) et le parenchy-
me pulmonaire (stade IV) ce qui
peut venir modifier le choix de la
voie d’abord.
Selon les séries, l’analyse histolo-
gique des lésions réséquées mon-
tre à fréquence égale des lésions
de fibrose ou de tératome mature
(20-60%) ou plus rarement des
lésions de tératome immature ou
des cellules tumorales viables (10-
30%). Dans une certaine mesure,
l’histologie peut être prédite par
certaines caractéristiques lésion-
nelles (présence de tératome,
niveau initial des marqueurs,
taille de la masse résiduelle, % de
réduction des lésions), selon un
modèle développé à l’université
de l’Indiana[7].
Deux types d’évolution sont
décrits après exérèse partielle,
•la reprise évolutive plus fré-
quente quand il persistait des
cellules tumorales dans la
pièce (40%) mais aussi décrite
quand il y avait de la fibrose ou
de la nécrose (15%) ou des
lésions matures (15%)[8],
•et la croissance locale de
lésions bien différenciées «gro-
wing teratoma syndrome »[9],
pouvant à terme donner lieu à
l’apparition de lésions sarco-
mateuses[10].
a) Les complications périopéra-
toires
Les séries de centres de référence
comme celles de l’université de
l’Indiana, du Royal Marsden
Hospital et du Memorial Sloan
Kettering Cancer Center font état
de complications post-opératoires
fréquentes (20-25%) mais contras-
tant avec une très faible mortalité.
Les complications sont surtout
pulmonaires (10%) fortement
liées à l’utilisation pré-opératoire
de Bléomycine (atelectasie,
détresse respiratoire, intubation
prolongée, fibrose pulmonaire).
II. QUEL RISQUE OPÉRATOIRE ?
I. POURQUOI DOIT-ON OPÉRER
LES MASSES RÉSIDUELLES ?

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N°3 Juin 2004
Le POINT SUR :
Les Aspects Chirurgicaux de l’Exérèse des
Masses Résiduelles Rétropéritonéales
Récemment, l’équipe du Royal
Marsden Hospital a défini 4 fac-
teurs de risque de toxicité accrue,
l’âge > 40 ans, l’altération de la
fonction rénale (DFG<80 ml/mn),
l’existence d’une atteinte paren-
chymateuse (Stade IV), des doses
de Bléomycine élevées[11]. Ces
facteurs doivent attirer l’attention
de l’équipe anesthésique afin
qu’elle limite en cours d’interven-
tion les volumes perfusés, et la
fraction inspirée d’oxygène, et
prévienne ainsi les détresses post-
opératoires parfois fatales par
fibrose pulmonaire que l’utilisa-
tion de fortes FiO2 peut induire
sur ces terrains[12].
Les autres évènements sont habi-
tuellement de moindre intensité,
comme les complications de paroi
(5%), les épanchements périto-
néaux dont l’exceptionnelle ascite
chyleuse.
Tous les auteurs s’accordent
cependant pour noter l’habituelle
bénignité des suites chez ces
hommes jeunes dont l’état géné-
ral est en règle conservé[4, 13].
Comme l’a clairement montré
Hendry le caractère complet de
l’exérèse, par opposition avec une
exérèse moins satisfaisante qu’el-
le soit « difficile » voire « incom-
plète », est au même titre que la
nature histologique des lésions
un facteur essentiel du pronostic
vital[4]. La qualité de l’exérèse est
encore plus essentielle dans les
cas où la première ligne chimio-
thérapique a été inefficace ou
quand il persiste des cellules via-
bles suggérées par la positivité
des marqueurs ou l’existence de
lésions actives au PET Scan.
Dans tous les cas l’objectif unique du
chirurgien est d’obtenir l’exérèse
complète des lésions ce qui a trois
conséquences pratiques:
•il est essentiel de ne pas consi-
dérer comme une complication
opératoire le sacrifice raisonné
d’un ou de plusieurs organes
abdominaux,
•il faut d’emblée utiliser tous
les moyens disponibles et ne
jamais hésiter à impliquer
d’autres spécialistes, au pre-
mier rang desquels les chirur-
giens vasculaires,
•à défaut, et parce que le carac-
tère exceptionnel de ce type de
chirurgie ne permet pas à tous
d’en avoir une expérience suf-
fisante, le transfert pour prise
en charge multidisciplinaire
vers un centre de référence est
impératif[14].
C’est dire l’importance de l’éva-
luation préopératoire des éven-
tuelles difficultés techniques que
l’on peut rencontrer au niveau
d’organes critiques. L’essentiel
repose sur l’exploration tomoden-
sitométrique en coupes minces,
qui définira :
•le site des lésions, avec comme
éléments associés à de plus
grandes difficultés techniques
la localisation paracave, la
taille des lésions (>4cm)[3],
•l’existence de lésions mal défi-
nies - « réaction dermoplas-
tique », souvent associée à la
présence d’éléments sémino-
mateux dans la lésion primiti-
ve - par opposition aux lésions
nodulaires dont l’exérèse est
en règle plus simple,
•la présence de lésions intratho-
raciques, en premier de l’espa-
ce rétromédiastinal postérieur
qui peuvent être abordées par
laparotomie médiane au prix
d’une incision de l’hémidia-
phragme droit[15].
Il faut ici insister sur le fait que
dans les cas complexes impli-
quant la veine cave inférieure,
celle-ci représente habituellement
la clé de l’intervention. Après l’é-
chec d’une dissection honnête
mais jamais obstinée, son ablation
en bloc avec la tumeur est justi-
fiée car elle assure le caractère
optimal de l’exérèse au prix de
conséquences fonctionnelles
modestes.
L’intervention doit en effet être
d’emblée « réussie », les reprises
secondaires en sites déjà modifiés
étant grévées d’une plus grande
morbidité sans qu’elles puissent
toujours contrôler la maladie.
Dans un article récent portant sur
21 cas repris après exérèse incom-
plète, l’équipe du M.D. Anderson
notait 6 décès, 5 par évolution
tumorale et un par embolie pul-
monaire, soit une mortalité d’un
patient sur trois[16].
b) Les conséquences fonctionnel-
les de la chirurgie
Deux fonctions principales peu-
vent être modifiées par la chirur-
gie de recours; le retour veineux
après résection de la veine cave,
et la fonction éjaculatoire par
lésion des relais sympathiques.
Indépendamment d’un éventuel
envahissement de sa paroi par les
résidus tumoraux, la veine cave
est souvent la difficulté principale
rencontrée dans la dissection des
masses de gros volume (envahis-
sement de la paroi, thrombus,

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N°3 Juin 2004
Le POINT SUR :
Les Aspects Chirurgicaux de l’Exérèse des
Masses Résiduelles Rétropéritonéales
extension péricave des lésions
« encasement »). Après avoir défi-
ni un plan avec l’aorte dont la
paroi épaisse est bien limitée par
son adventice autorise une plus
grande fermeté dans la dissection,
la résection de la veine cave per-
met de libérer - relativement -
facilement le bloc métastatique et
d’assurer une qualité d’exérèse
que sa préservation ne pouvait
permettre. Le sacrifice du rein
droit peut être nécessaire sans
conséquence fonctionnelle chez
de jeunes patients à fonction réna-
le préalablement normale.
L’impression de quasi-innocuité
de la résection cave chez ces
sujets jeunes tirée de notre
modeste expérience, est bien
confirmée par l’article le plus
récent publié sur le sujet. L’équipe
de l’université de l’Indiana, a
ainsi montré dans une série de 65
résections, qu’un seul patient se
plaignait de séquelles qui
auraient pu justifier un remplace-
ment prothétique, les autres ne
présentant que peu de gêne[17].
A l’opposé du segment infrahilai-
re de la veine cave que l’on peut
en règle négliger, en cas d’exten-
sion suprahilaire des lésions un
remplacement prothétique per-
mettant d’assurer le drainage des
veines rénales est indispensable à
la préservation de la fonction
rénale (totalité de la VCI ou seul
segment la séparant d’une où des
deux veines rénales). La perma-
nence du traitement anticoagu-
lant post-opératoire sera discutée
au cas par cas avec les chirurgiens
vasculaires.
Plus rarement et en cas de résidu
tumoral viable envahissant la
paroi aortique, le remplacement
aortique peut être requis afin de
prévenir la malheureusement
classique rupture aortique secon-
daire après dissection sous-inti-
male [18].
Les séquelles sexuelles sont clas-
siques, associant à des degrés
divers le poids psychologique du
diagnostic et du traitement, les
conséquences d’une chimiothéra-
pie agressive et celles du recours
chirurgical[19]. Si les dysfonc-
tions érectiles semblent rares, les
troubles de l’éjaculation peuvent
toucher, au moins de manière
transitoire, une forte proportion
de patients (30-50%) [20] surtout
quand l’exérèse a été conduite
selon les « templates » classiques
qui associaient un curage rétropé-
ritonéal bilatéral et suprahilai-
re[21].
Les conditions anatomiques d’un
meilleur respect de l’éjaculation
ont été précisées, à la faveur de la
réflexion conduite pour les cura-
ges de diagnostic des stades I afin
de préserver les chaînes sympa-
thiques et notamment les plexus
lombaires et le plexus hypogas-
trique supérieur dont on connaît
le rôle dans la fermeture du col
vésical et la motricité des voies
spermatiques.
Cette préservation repose sur
deux principes généraux: limiter
le champ d’exérèse à ce qui est
nécessaire et préserver si possible
au moins un des deux plexus
hypogastriques (c-a-d préserver
la chaîne paraortique, ou paraca-
ve en-dessous de l’ostium de l’ar-
tère mésentérique supérieure).
Sous couvert du respect de ces
deux principes, le caractère anté-
grade de l’éjaculation peut être
préservé dans une majorité de
patients (60-75%), sans préjudice
sur la qualité du traitement onco-
logique [22-24]. Il est cependant
prudent d’informer le patient de
cette éventualité et de ses consé-
quences sur la fertilité du couple,
surtout s’il existe les facteurs de
risques que constituent une
masse volumineuse (>8cm) et
l’extension bilatérale [25].
Rappelons les bons résultats en
terme de paternité des techniques
modermes de procréation médi-
calement assistée à partir de
sperme recueilli après électro-éja-
culation [26, 27] ou agents sympa-
thomimétiques[28].
a) Voies d’abord
La voie d’abord la plus classique
est la laparotomie médiane sus et
sous ombilicale. Après incision de
la gouttière pariéto-colique droite
puis de la racine du mésentère,
elle permet de rabattre le bloc
digestif, protégé dans un sac à
grêle vers l’hypochondre gauche.
Est ainsi exposé l’ensemble du
rétropéritoine médian, de la
bifurcation iliaque jusqu’au hile
rénal, l’accès de la zone suprahi-
laire du coté gauche étant cepen-
dant géné par la corde verticale
que constitue l’artère mésenté-
rique supérieure. Si une dissec-
tion suprahilaire est nécessaire, le
bloc digestif sera rabattu vers la
ligne médiane et le grand épi-
ploon clivé du colon transverse
pour donner alors un excellent
jour à la zone suprahilaire gau-
che. Enfin, on peut accéder à
III. UN PETIT MOT DE
TECHNIQUE

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N°3 Juin 2004
Le POINT SUR :
Les Aspects Chirurgicaux de l’Exérèse des
Masses Résiduelles Rétropéritonéales
l’espace infra-médiastinal posté-
rieur en incisant la partie droite
du diaphragme…une région fina-
lement assez peu « urologique »
ce qui permet de souligner bien à
propos le caractère indispensable
de la collaboration entre chirur-
giens spécialistes.
L’association d’une thoracotomie
est possible en cas de lésions
parenchymateuses pulmonaires.
Cependant, la plupart des équi-
pes préfèrent en différer l’indica-
tion et surveiller les lésions thora-
ciques de faible volume quand
l’analyse histologique définitive
des lésions sous diaphragma-
tiques fait état de nécrose ou de
fibrose.
b) Objectifs de l’exérèse
A partir du concept d’exérèse
étendue défendu dans les années
70 [21], la technique a évolué dans
deux directions principales :
•l’une radicale qui ne limite le
champ d’exérèse que si l’ana-
lyse extemporanée des lésions
palpables montre l’absence de
tératome ou de tumeur. Dans
ce dernier cas, le champ est
« restreint » à la zone paraaor-
tique (côté gauche) ou paraca-
ve (côté droit), interaortico-
cave et iliaque homolatérale
[29].
•l’autre défendant la résection
des seules masses palpables
[2].
De manière pragmatique, nous
nous référons à l’une ou l’autre de
ces écoles en fonction de l’agressi-
vité supposée ou démontrée (exa-
men extemporané, PET-scan,
marqueurs) de chaque cas parti-
culier.
Plusieurs idées essentielles se
dégagent ainsi de la litérature:
•la chirurgie des masses rési-
duelles est requise après nor-
malisation des marqueurs,
même si cette notion clas-
sique tend à évoluer dans le
sens un recours plus précoce
en cas de résistance à la pre-
mière ligne de chimiothéra-
pie, voire devant des formes
d’emblée de mauvais pronos-
tic,
•l’objectif est d’assurer à tout
prix l’ablation complète de
l’ensemble des lésions,
•l’évaluation TDM préopéra-
toire est essentielle à la défi-
nition de la stratégie opératoi-
re et doit devant les cas com-
plexes amener au transfert
vers un centre de référence,
•le sacrifice raisonné d’organes
critiques ne doit pas être
considéré comme une compli-
cation mais comme la rançon
d’un traitement optimal, le
patient doit au préalable en
être informé,
•la résection de la veine cave
inférieure est souvent la clé
de la réussite dans les cas les
plus difficiles,
•les conséquences fonctionnel-
les chez ces hommes jeunes
sont acceptables au quoti-
dien,
•Il n’est pas souhaitable d’in-
tervenir dans des cas com-
plexes en dehors d’un centre
de référence mettant au servi-
ce du patient l’ensemble des
compétences chirurgicales et
anesthésiques que le caractère
exceptionnel de cette chirur-
gie justifie ◆
1. DEARNALEY, D.P., HORWICH, A.,
A’HERN, R., NICHOLLS, J., JAY, G.,
HENDRY, W.F., et al. Combination
chemotherapy with bleomycin, eto-
poside and cisplatin (BEP) for metas-
tatic testicular teratoma: long-term
follow-up.Eur J Cancer 1991;27:684-
91.
2. HENDRY, W.F., A’HERN, R.P.,
HETHERINGTON, J.W., PECKHAM,
M.J., DEARNALEY, D.P., AND
HORWICH, A. Para-aortic lympha-
denectomy after chemotherapy for
metastatic non-seminomatous germ
cell tumours: prognostic value and
therapeutic benefit.Br J Urol
1993;71:208-13.
3. MOSHARAFA, A.A., FOSTER, R.S.,
LEIBOVICH, B.C., BIHRLE, R.,
JOHNSON, C., AND DONOHUE, J.P.
Is post-chemotherapy resection of
seminomatous elements associated
with higher acute morbidity? J Urol
2003;169:2126-8.
4. HENDRY, W.F., NORMAN, A.R.,
DEARNALEY, D.P., FISHER, C.,
NICHOLLS, J., HUDDART, R.A., et
al. Metastatic nonseminomatous
germ cell tumors of the testis: results
of elective and salvage surgery for
patients with residual retroperitoneal
masses.Cancer 2002;94:1668-76.
5. RAVI, R., ONG, J., OLIVER, R.T.,
BADENOCH, D.F., FOWLER, C.G.,
AND HENDRY, W.F. Surgery as sal-
vage therapy in chemotherapy-resis-
tant nonseminomatous germ cell
tumours.Br J Urol 1998;81:884-8.
6. WEISSBACH, L. AND BOEDEFELD,
E.A. Localization of solitary and mul-
tiple metastases in stage II nonsemi-
nomatous testis tumor as basis for a
modified staging lymph node dissec-
tion in stage I.J Urol 1987;138:77-82.
7. VERGOUWE, Y., STEYERBERG,
RÉFÉRENCES
IV. CONCLUSION

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N°3 Juin 2004
Le POINT SUR :
Les Aspects Chirurgicaux de l’Exérèse des
Masses Résiduelles Rétropéritonéales
E.W., FOSTER, R.S., HABBEMA, J.D.,
AND DONOHUE, J.P. Validation of a
prediction model and its predictors
for the histology of residual masses in
nonseminomatous testicular cancer.J
Urol 2001;165:84-8; discussion 88.
8. FOSSA, S.D., AASS, N., OUS, S.,
HOIE, J., STENWIG, A.E., LIEN,
H.H., et al. Histology of tumor resi-
duals following chemotherapy in
patients with advanced nonsemino-
matous testicular cancer.J Urol
1989;142:1239-42.
9. LOGOTHETIS, C.J., SAMUELS, M.L.,
TRINDADE, A., AND JOHNSON,
D.E. The growing teratoma syndro-
me.Cancer 1982;50:1629-35.
10. SELLA, A., EL NAGGAR, A., RO, J.Y.,
DEXEUS, F.H., AMATO, R.J., LEE,
J.S., et al. Evidence of malignant fea-
tures in histologically mature terato-
ma.J Urol 1991;146:1025-8.
11. O’SULLIVAN, J.M., HUDDART, R.A.,
NORMAN, A.R., NICHOLLS, J.,
DEARNALEY, D.P., AND
HORWICH, A. Predicting the risk of
bleomycin lung toxicity in patients
with germ-cell tumours.Ann Oncol
2003;14:91-6.
12. WAID-JONES, M.I. AND COURSIN,
D.B. Perioperative considerations for
patients treated with bleomycin.
Chest 1991;99:993-9.
13. BANIEL, J. AND SELLA, A.
Complications of retroperitoneal
lymph node dissection in testicular
cancer: primary and post-chemothe-
rapy.Semin Surg Oncol 1999;17:263-
7.
14. JEWETT, M.A., GRABOWSKI, A.,
AND MCKIERNAN, J. Management
of recurrence and follow-up strategies
for patients with nonseminoma testis
cancer.Urol Clin North Am
2003;30:819-30.
15. FADEL, E., COURT, B., CHAPELIER,
A.R., DROZ, J.P., AND
DARTEVELLE, P. One-stage
approach for retroperitoneal and
mediastinal metastatic testicular
tumor resection.Ann Thorac Surg
2000;69:1717-21.
16. SEXTON, W.J., WOOD, C.G., KIM, R.,
AND PISTERS, L.L. Repeat retroperi-
toneal lymph node dissection for
metastatic testis cancer.J Urol
2003;169:1353-6.
17. BECK, S.D. AND LALKA, S.G. Long-
term results after inferior vena caval
resection during retroperitoneal lym-
phadenectomy for metastatic germ
cell cancer.J Vasc Surg 1998;28:808-14.
18. DONOHUE, J.P., THORNHILL, J.A.,
FOSTER, R.S., AND BIHRLE, R.
Vascular considerations in postche-
motherapy. Retroperitoneal lymph-
node dissection: Part II.World J Urol
1994;12:187-9.
19. NIJMAN, J.M., SCHRAFFORDT
KOOPS, H., OLDHOFF, J., KREMER,
J., AND SLEIJFER, D.T. Sexual func-
tion after surgery and combination
chemotherapy in men with dissemi-
nated nonseminomatous testicular
cancer.J Surg Oncol 1988;38:182-6.
20. JONKER-POOL, G., VAN DE WIEL,
H.B., HOEKSTRA, H.J., SLEIJFER,
D.T., VAN DRIEL, M.F., VAN
BASTEN, J.P., et al. Sexual functio-
ning after treatment for testicular can-
cer—review and meta-analysis of 36
empirical studies between 1975-2000.
Arch Sex Behav 2001;30:55-74.
21. RAY, B., HAJDU, S.I., AND
WHITMORE, W.F., Jr. Proceedings:
Distribution of retroperitoneal lymph
node metastases in testicular germi-
nal tumors.Cancer 1974;33:340-8.
22. RABBANI, F., GOLDENBERG, S.L.,
GLEAVE, M.E., PATERSON, R.F.,
MURRAY, N., AND SULLIVAN, L.D.
Retroperitoneal lymphadenectomy
for post-chemotherapy residual mas-
ses: is a modified dissection and
resection of residual masses suffi-
cient? Br J Urol 1998;81:295-300.
23. SOLSONA, E., IBORRA, I., RICOS,
J.V., MONROS, J.L., DUMONT, R.,
CASANOVA, J., et al. Preservation of
antegrade ejaculation in retroperito-
neal lymphadenectomy due to resi-
dual masses after primary chemothe-
rapy for testicular carcinoma.Eur
Urol 1994;25:199-203.
24. JACOBSEN, K.D., OUS, S., WAEHRE,
H., TRASTI, H., STENWIG, A.E.,
LIEN, H.H., et al. Ejaculation in testi-
cular cancer patients after post-
chemotherapy retroperitoneal lymph
node dissection.Br J Cancer
1999;80:249-55.
25. JONES, D.R., NORMAN, A.R.,
HORWICH, A., AND HENDRY, W.F.
Ejaculatory dysfunction after retrope-
ritoneal lymphadenectomy.Eur Urol
1993;23:169-71.
26. OHL, D.A., DENIL, J., BENNETT,
C.J., RANDOLPH, J.F., MENGE, A.C.,
AND MCCABE, M.
Electroejaculation following retrope-
ritoneal lymphadenectomy.J Urol
1991;145:980-3.
27. HULTLING, C., ROSENLUND, B.,
TORNBLOM, M., SJOBLOM, P.,
GAROFF, L., NYMAN, C., et al.
Transrectal electroejaculation in com-
bination with in-vitro fertilization: an
effective treatment of anejaculatory
infertility after testicular cancer.Hum
Reprod 1995;10:847-50.
28. PROCTOR, K.G. AND HOWARDS,
S.S. The effect of sympathomimetic
drugs on post-lymphadenectomy
aspermia.J Urol 1983;129:837-8.
29. WOOD, D.P., JR., HERR, H.W.,
HELLER, G., VLAMIS, V., SOGANI,
P.C., MOTZER, R.J., et al. Distribution
of retroperitoneal metastases after
chemotherapy in patients with nonse-
minomatous germ cell tumors.J Urol
1992;148:1812-5; discussion 1815-6.