Les aspects chirurgicaux de l`exérèse des masses

N°3 Juin 2004
LE POINT
SUR :
Les Aspects Chirurgicaux de l’Exérèse des
Masses Résiduelles Rétropéritonéales
➢ Pr Alain Houlgatte Urologue, Hôpital du Val de Grace - Paris
I. POURQUOI DOIT-ON OPÉRER
LES MASSES RÉSIDUELLES ?
U
n patient sur quatre porteur
d’une forme métastatique de
TGNS garde après chimiothérapie
(BEP, 4 cycles) une lésion résiduelle malgré la normalisation
des marqueurs tumoraux.
Dans cette situation, la chirurgie a
pour objectif de transformer par
résection complète des lésions la
réponse partielle obtenue par chimiothérapie en une réponse complète de meilleur pronostic[1-3].
De fait dans un article récent,
Hendry montrait que l’exérèse
optimale « elective » était bien
associée à une meilleure survie
que la chirurgie de « sauvetage »
faite après deux lignes de chimiothérapie[4].
La chirurgie peut de manière
exceptionnelle être aussi envisagée devant une maladie chimiorésistante (marqueurs, PET scan) ou
de mauvais pronostic initial, avec
des résultats intéressants qui rappellent ceux qu’obtenait déjà la
chirurgie avant l’introduction du
cisplatine dans notre arsenal thérapeutique[5].
En accord avec les sites de drainage habituels des tumeurs du testicule, les sites métastatiques sont
d’abord rétropéritonéaux centrés
par les pédicules rénaux[6].
Cependant dans des formes
initialement évoluées, il n’est pas
rare de rencontrer d’autres sites
métastatiques, avec au premier
plan l’espace inframédiastinal
postérieur (stade III du Royal
Marsden Hospital) et le parenchyme pulmonaire (stade IV) ce qui
peut venir modifier le choix de la
voie d’abord.
Selon les séries, l’analyse histologique des lésions réséquées montre à fréquence égale des lésions
de fibrose ou de tératome mature
(20-60%) ou plus rarement des
lésions de tératome immature ou
des cellules tumorales viables (1030%). Dans une certaine mesure,
l’histologie peut être prédite par
certaines caractéristiques lésionnelles (présence de tératome,
niveau initial des marqueurs,
taille de la masse résiduelle, % de
réduction des lésions), selon un
modèle développé à l’université
de l’Indiana[7].
Deux types d’évolution sont
décrits après exérèse partielle,
8
• la reprise évolutive plus fréquente quand il persistait des
cellules tumorales dans la
pièce (40%) mais aussi décrite
quand il y avait de la fibrose ou
de la nécrose (15%) ou des
lésions matures (15%)[8],
• et la croissance locale de
lésions bien différenciées «growing teratoma syndrome »[9],
pouvant à terme donner lieu à
l’apparition de lésions sarcomateuses[10].
II. QUEL RISQUE OPÉRATOIRE ?
a) Les complications périopératoires
Les séries de centres de référence
comme celles de l’université de
l’Indiana, du Royal Marsden
Hospital et du Memorial Sloan
Kettering Cancer Center font état
de complications post-opératoires
fréquentes (20-25%) mais contrastant avec une très faible mortalité.
Les complications sont surtout
pulmonaires (10%) fortement
liées à l’utilisation pré-opératoire
de
Bléomycine
(atelectasie,
détresse respiratoire, intubation
prolongée, fibrose pulmonaire).
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Le POINT SUR :
Récemment, l’équipe du Royal
Marsden Hospital a défini 4 facteurs de risque de toxicité accrue,
l’âge > 40 ans, l’altération de la
fonction rénale (DFG<80 ml/mn),
l’existence d’une atteinte parenchymateuse (Stade IV), des doses
de Bléomycine élevées[11]. Ces
facteurs doivent attirer l’attention
de l’équipe anesthésique afin
qu’elle limite en cours d’intervention les volumes perfusés, et la
fraction inspirée d’oxygène, et
prévienne ainsi les détresses postopératoires parfois fatales par
fibrose pulmonaire que l’utilisation de fortes FiO2 peut induire
sur ces terrains[12].
Les autres évènements sont habituellement de moindre intensité,
comme les complications de paroi
(5%), les épanchements péritonéaux dont l’exceptionnelle ascite
chyleuse.
Tous les auteurs s’accordent
cependant pour noter l’habituelle
bénignité des suites chez ces
hommes jeunes dont l’état général est en règle conservé[4, 13].
Comme l’a clairement montré
Hendry le caractère complet de
l’exérèse, par opposition avec une
exérèse moins satisfaisante qu’elle soit « difficile » voire « incomplète », est au même titre que la
nature histologique des lésions
un facteur essentiel du pronostic
vital[4]. La qualité de l’exérèse est
encore plus essentielle dans les
cas où la première ligne chimiothérapique a été inefficace ou
quand il persiste des cellules viables suggérées par la positivité
des marqueurs ou l’existence de
lésions actives au PET Scan.
Dans tous les cas l’objectif unique du
chirurgien est d’obtenir l’exérèse
complète des lésions ce qui a trois
conséquences pratiques:
• il est essentiel de ne pas considérer comme une complication
opératoire le sacrifice raisonné
d’un ou de plusieurs organes
abdominaux,
• il faut d’emblée utiliser tous
les moyens disponibles et ne
jamais hésiter à impliquer
d’autres spécialistes, au premier rang desquels les chirurgiens vasculaires,
• à défaut, et parce que le caractère exceptionnel de ce type de
chirurgie ne permet pas à tous
d’en avoir une expérience suffisante, le transfert pour prise
en charge multidisciplinaire
vers un centre de référence est
impératif[14].
C’est dire l’importance de l’évaluation préopératoire des éventuelles difficultés techniques que
l’on peut rencontrer au niveau
d’organes critiques. L’essentiel
repose sur l’exploration tomodensitométrique en coupes minces,
qui définira :
• le site des lésions, avec comme
éléments associés à de plus
grandes difficultés techniques
la localisation paracave, la
taille des lésions (>4cm)[3],
• l’existence de lésions mal définies - « réaction dermoplastique », souvent associée à la
présence d’éléments séminomateux dans la lésion primitive - par opposition aux lésions
nodulaires dont l’exérèse est
en règle plus simple,
• la présence de lésions intrathoraciques, en premier de l’espa9
ce rétromédiastinal postérieur
qui peuvent être abordées par
laparotomie médiane au prix
d’une incision de l’hémidiaphragme droit[15].
Il faut ici insister sur le fait que
dans les cas complexes impliquant la veine cave inférieure,
celle-ci représente habituellement
la clé de l’intervention. Après l’échec d’une dissection honnête
mais jamais obstinée, son ablation
en bloc avec la tumeur est justifiée car elle assure le caractère
optimal de l’exérèse au prix de
conséquences
fonctionnelles
modestes.
L’intervention doit en effet être
d’emblée « réussie », les reprises
secondaires en sites déjà modifiés
étant grévées d’une plus grande
morbidité sans qu’elles puissent
toujours contrôler la maladie.
Dans un article récent portant sur
21 cas repris après exérèse incomplète, l’équipe du M.D. Anderson
notait 6 décès, 5 par évolution
tumorale et un par embolie pulmonaire, soit une mortalité d’un
patient sur trois[16].
b) Les conséquences fonctionnelles de la chirurgie
Deux fonctions principales peuvent être modifiées par la chirurgie de recours; le retour veineux
après résection de la veine cave,
et la fonction éjaculatoire par
lésion des relais sympathiques.
Indépendamment d’un éventuel
envahissement de sa paroi par les
résidus tumoraux, la veine cave
est souvent la difficulté principale
rencontrée dans la dissection des
masses de gros volume (envahissement de la paroi, thrombus,
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extension péricave des lésions
« encasement »). Après avoir défini un plan avec l’aorte dont la
paroi épaisse est bien limitée par
son adventice autorise une plus
grande fermeté dans la dissection,
la résection de la veine cave permet de libérer - relativement facilement le bloc métastatique et
d’assurer une qualité d’exérèse
que sa préservation ne pouvait
permettre. Le sacrifice du rein
droit peut être nécessaire sans
conséquence fonctionnelle chez
de jeunes patients à fonction rénale préalablement normale.
L’impression de quasi-innocuité
de la résection cave chez ces
sujets jeunes tirée de notre
modeste expérience, est bien
confirmée par l’article le plus
récent publié sur le sujet. L’équipe
de l’université de l’Indiana, a
ainsi montré dans une série de 65
résections, qu’un seul patient se
plaignait de séquelles qui
auraient pu justifier un remplacement prothétique, les autres ne
présentant que peu de gêne[17].
A l’opposé du segment infrahilaire de la veine cave que l’on peut
en règle négliger, en cas d’extension suprahilaire des lésions un
remplacement prothétique permettant d’assurer le drainage des
veines rénales est indispensable à
la préservation de la fonction
rénale (totalité de la VCI ou seul
segment la séparant d’une où des
deux veines rénales). La permanence du traitement anticoagulant post-opératoire sera discutée
au cas par cas avec les chirurgiens
vasculaires.
Plus rarement et en cas de résidu
tumoral viable envahissant la
paroi aortique, le remplacement
aortique peut être requis afin de
prévenir la malheureusement
classique rupture aortique secondaire après dissection sous-intimale [18].
Les séquelles sexuelles sont classiques, associant à des degrés
divers le poids psychologique du
diagnostic et du traitement, les
conséquences d’une chimiothérapie agressive et celles du recours
chirurgical[19]. Si les dysfonctions érectiles semblent rares, les
troubles de l’éjaculation peuvent
toucher, au moins de manière
transitoire, une forte proportion
de patients (30-50%) [20] surtout
quand l’exérèse a été conduite
selon les « templates » classiques
qui associaient un curage rétropéritonéal bilatéral et suprahilaire[21].
Les conditions anatomiques d’un
meilleur respect de l’éjaculation
ont été précisées, à la faveur de la
réflexion conduite pour les curages de diagnostic des stades I afin
de préserver les chaînes sympathiques et notamment les plexus
lombaires et le plexus hypogastrique supérieur dont on connaît
le rôle dans la fermeture du col
vésical et la motricité des voies
spermatiques.
Cette préservation repose sur
deux principes généraux: limiter
le champ d’exérèse à ce qui est
nécessaire et préserver si possible
au moins un des deux plexus
hypogastriques (c-a-d préserver
la chaîne paraortique, ou paracave en-dessous de l’ostium de l’artère mésentérique supérieure).
Sous couvert du respect de ces
deux principes, le caractère anté10
grade de l’éjaculation peut être
préservé dans une majorité de
patients (60-75%), sans préjudice
sur la qualité du traitement oncologique [22-24]. Il est cependant
prudent d’informer le patient de
cette éventualité et de ses conséquences sur la fertilité du couple,
surtout s’il existe les facteurs de
risques que constituent une
masse volumineuse (>8cm) et
l’extension bilatérale [25].
Rappelons les bons résultats en
terme de paternité des techniques
modermes de procréation médicalement assistée à partir de
sperme recueilli après électro-éjaculation [26, 27] ou agents sympathomimétiques[28].
III. UN PETIT MOT DE
TECHNIQUE
a) Voies d’abord
La voie d’abord la plus classique
est la laparotomie médiane sus et
sous ombilicale. Après incision de
la gouttière pariéto-colique droite
puis de la racine du mésentère,
elle permet de rabattre le bloc
digestif, protégé dans un sac à
grêle vers l’hypochondre gauche.
Est ainsi exposé l’ensemble du
rétropéritoine médian, de la
bifurcation iliaque jusqu’au hile
rénal, l’accès de la zone suprahilaire du coté gauche étant cependant géné par la corde verticale
que constitue l’artère mésentérique supérieure. Si une dissection suprahilaire est nécessaire, le
bloc digestif sera rabattu vers la
ligne médiane et le grand épiploon clivé du colon transverse
pour donner alors un excellent
jour à la zone suprahilaire gauche. Enfin, on peut accéder à
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l’espace infra-médiastinal postérieur en incisant la partie droite
du diaphragme…une région finalement assez peu « urologique »
ce qui permet de souligner bien à
propos le caractère indispensable
de la collaboration entre chirurgiens spécialistes.
L’association d’une thoracotomie
est possible en cas de lésions
parenchymateuses pulmonaires.
Cependant, la plupart des équipes préfèrent en différer l’indication et surveiller les lésions thoraciques de faible volume quand
l’analyse histologique définitive
des lésions sous diaphragmatiques fait état de nécrose ou de
fibrose.
b) Objectifs de l’exérèse
A partir du concept d’exérèse
étendue défendu dans les années
70 [21], la technique a évolué dans
deux directions principales :
• l’une radicale qui ne limite le
champ d’exérèse que si l’analyse extemporanée des lésions
palpables montre l’absence de
tératome ou de tumeur. Dans
ce dernier cas, le champ est
« restreint » à la zone paraaortique (côté gauche) ou paracave (côté droit), interaorticocave et iliaque homolatérale
[29].
• l’autre défendant la résection
des seules masses palpables
[2].
De manière pragmatique, nous
nous référons à l’une ou l’autre de
ces écoles en fonction de l’agressivité supposée ou démontrée (examen extemporané, PET-scan,
marqueurs) de chaque cas particulier.
IV. CONCLUSION
Plusieurs idées essentielles se
dégagent ainsi de la litérature:
• la chirurgie des masses résiduelles est requise après normalisation des marqueurs,
même si cette notion classique tend à évoluer dans le
sens un recours plus précoce
en cas de résistance à la première ligne de chimiothérapie, voire devant des formes
d’emblée de mauvais pronostic,
• l’objectif est d’assurer à tout
prix l’ablation complète de
l’ensemble des lésions,
• l’évaluation TDM préopératoire est essentielle à la définition de la stratégie opératoire et doit devant les cas complexes amener au transfert
vers un centre de référence,
• le sacrifice raisonné d’organes
critiques ne doit pas être
considéré comme une complication mais comme la rançon
d’un traitement optimal, le
patient doit au préalable en
être informé,
• la résection de la veine cave
inférieure est souvent la clé
de la réussite dans les cas les
plus difficiles,
• les conséquences fonctionnelles chez ces hommes jeunes
sont acceptables au quotidien,
• Il n’est pas souhaitable d’intervenir dans des cas complexes en dehors d’un centre
de référence mettant au servi11
ce du patient l’ensemble des
compétences chirurgicales et
anesthésiques que le caractère
exceptionnel de cette chirurgie justifie ◆
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