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Journée d’information « Nutrition des personnes handicapées » Détection des troubles de la déglutition dans le contexte du grand handicap. Stratégies de compensations posturales et diététiques. Professeur Jean-Yves SALLE, Aurore JUDET, orthophoniste, Annick MORIZIO, Diététicienne Nutritionniste Service de médecine physique et de réadaptation, Hôpital J Rebeyrol, CHU, 87042 Limoges Cedex Le 1er octobre 2015 Introduction La déglutition normale Base de langue Voile du palais Stase valléculaire épiglotte Sillon ary-épiglottique Os hyoïde Stase sinus piriforme trachée oesophage Temps buccal Temps dit volontaire, mais... à l’état de veille automatique La déglutition lors des repas : 400 déglutitions par repas La déglutition de la salive : 1500 à 2000 fois par jour (24h) pour 750 ml à 1,5 L de salive/jour Pourquoi s’intéresser aux troubles de la déglutition? • Fausse route trachéale => pneumopathie • Régurgitations, bavage… => isolement • Difficultés masticatoires, agueusie => perte du plaisir de manger Pronostic vital Dénutrition, déshydratation Retrait de la vie sociale Paralysie cérébrale (PC) • Paralysie cérébrale est secondaire à des lésions précoces du système nerveux central survenues dans la période néonatale. • Elle entraîne des troubles du mouvement (sélectivité, perte de force, trouble du tonus musculaire, trouble de la coordination, mouvements anormaux, troubles praxiques (savoir faire moteur)) et de la posture , sans caractère évolutif. Paralysie cérébrale (PC) • Approche globale : inhiber les symptômes de la pathologie pour faciliter la fonction => bilan de caractérisation des troubles moteurs: 1. Topographie 2. Typologie tonique (ex: visage atone, bouche ouverte, bavage constant) 3. Mouvements anormaux associés Paralysie cérébrale: conséquences sur la sphère bucco-faciale • Les troubles de la déglutition ne portent généralement pas sur les temps réflexes mais plutôt sur le temps buccal volontaire avec persistance de réflexes archaïques, troubles de la coordination et de la posture. • La déglutition réflexe est efficace dès le 3ème mois de vie intra-utérine, mais avec un temps buccal réflexe: 1. 2. Succion Déglutition Paralysie cérébrale: réflexes oraux • Succion: déclenchée par toute stimulation sensorielle des lèvres => – – – – Langue en gouttière Avancée des lèvres pour enserrer le doigt ou la tétine Mouvement de pompe rythmée Coordination du réflexe avec déglutition et respiration • Nauséeux : réflexe de protection des voies aériennes, déclenché par la présence d’un corps étranger solide dans la bouche. But : ne pas franchir l’isthme du gosier. => – maturation neurologique : inhibition et recul de la zone de déclenchement du réflexe Paralysie cérébrale Temps buccal : préparation du bol Normalement PC Volontaire et automatique automatique Durée prolongée Homogénéisation et insalivation du bol Bol fragmentée (état dentaire, de l’articulé, anomalie motricité linguale, mvt anormaux) Cavité « Close » : sphincter antérieur buccal et postérieur palato-lingual Cavité buccale non continente Fermeture buccale est un préalable à la déglutition = => Aliments fluides : bol alimentaire déjà constitué Paralysie cérébrale Temps buccal Normalement PC Volontaire et automatique automatique Sensibilité buccale Déclenchement du réflexe nauséeux => Tartre Motricité bucco-faciale fine, sélective, indépendante de la motricité globale Schémas moteurs réflexes Ex : Attitude d’extension tête-cou => mauvaise remontée du larynx, Paralysie cérébrale Temps buccal : propulsion Normalement PC Ascension de la langue qui se plaque sur la surface palatine automatique Vidange de la cavité buccale Vidange incomplète Préparation du temps pharyngien : Ascension de l’os hyoide Mauvaise coordiantion Durée 1 s Durée prolongée Paralysie cérébrale Temps pharyngien : temps réflexe Normalement PC Fermeture vélo-pharyngée Reflux nasal Bascule de la langue =>Bascule épiglotte, =>Ouverture mécanique de la région crico-pharyngée (SSO) Vidange incomplète Mauvaise coordiantion Protection des voies aériennes => Fermeture des cordes vocales Durée 1 s Durée prolongée Paralysie cérébrale Temps pharyngien : temps réflexe Normalement PC Fermeture vélo-pharyngée Reflux nasal Bascule de la langue =>Bascule épiglotte, =>Ouverture mécanique de la région crico-pharyngée (SSO) Vidange incomplète Mauvaise coordination Protection des voies aériennes Fermeture des cordes vocales Inhibition des centres respiratoires Au total dans la paralysie cérébrale • Temps buccal très perturbé avec retentissement sur les : – Déglutition laryngée : PROTECTRICE – Déglutition pharyngée : PROPULSIVE Principales anomalies du temps pharyngé • Pour les atteintes corticales unilatérales : – Retard de déclenchement du réflexe de déglutition – Réduction du péristaltisme pharyngé • Pour les atteintes corticales bilatérales s’associent: – Elévation laryngée incomplète – Dysfonctionnement du sphincter supérieur de l’oesophage Principales anomalies de déglutition rencontrées chez l’hémiplégique • Pour les atteintes du tronc cérébral: – Absence ou retard de déclenchement du réflexe de déglutition – Réduction de l’élévation pharyngée – Dysfonctionnement du sphincter supérieur de l’œsophage Les troubles de la déglutition Dépistage et compensations Identifier une dysphagie • Ecouter la plainte du patient et/ou de l’entourage • Observer La plainte • Je m’étouffe • Je m’étrangle • La 1ère bouchée passe bien mais la 2ème… • Ça se bloque ! • Ça fait mal ! • J’ai une gêne • • • • J’ai des « renvois » Je force! Ça me fatigue Il faut que je prenne des petites quantités • Je dois boire souvent quand je mange • Ça colle Observation: symptômes aspécifiques • Allongement du temps de repas • Amaigrissement, dénutrition, déshydratation • Refus, angoisse Observation: symptômes spécifiques • • • • Béance labiale, bavage Stases buccales Difficultés de propulsion du bolus Reflux nasal Observation: symptômes spécifiques • • • • • • • Difficultés à initier la déglutition Sensations de blocage, gêne, grimaces Plusieurs déglutitions pour un même bolus Déglutition bruyante Nausées Vomissements Reflux Observation: symptômes spécifiques • • • • • Toux immédiate ou retardée Raclements Voix Mouillée Hyperthermie « non expliquée » Episodes de pneumopathies • Fausses routes silencieuses Indicateurs de fausse route Facteurs aggravants • • • • • Mauvaise installation Capacités masticatoires limitées Manque de salive Distractibilité Déficit cognitif Les fausses routes • Fausses routes nasales • Fausses routes trachéales • Pré déglutition • Per déglutition • Post déglutition La toux n’est pas proportionnelle à la fausse route Pneumopathies d’inhalation: facteurs de risque • Alimentation par un tiers • Mauvaise hygiène bucco-dentaire • Soins de bouche par un tiers Thérapies • Objectifs: 1. 2. 3. 4. Sécurité Apports nutritionnels suffisants Plaisir oral Plaisir social • Pluridisciplinarité Thérapies • Regarder dans la bouche Thérapies : hygiène bucco-dentaire Un soin bucco-dentaire efficace, quand il est effectué fréquemment: • Réduit le nombre de bactéries • Améliore la perception de la nourriture dans la bouche • Augmente le brassage du bolus dans la bouche • Prépare le patient pour le repas en augmentant la perception des goûts et la salivation Thérapies: stratégies d’adaptation • Adaptation de l’environnement – Eviter les distracteurs (télévision, radio, conversations…) – Privilégier le calme et la concentration – Eléments du plateau accessibles Thérapies: stratégies d’adaptation • Adaptation des ustensiles – Couverts adaptés (cf. ergothérapeutes) – Rebords d’assiette – Tapis antidérapants – Verre à encoche nasale Thérapies: stratégies d’adaptation • Installation et posture – Installation du patient – Installation de l’aisant – Extension cervicale à proscrire Thérapies : stratégies d’adaptation • Les textures • Stratégies de compensations nutritionnelles et diététiques Les stimulants de la déglutition Rôle et importance des propriétés physicochimiques des aliments Propriétés chimiques Sucré Salé Saveurs Amer Acide Odeurs Propriétés physiques Excitabilité du réflexe de déglutition texture température Récepteurs tactiles Effet de frottements Thermorécepteurs +Chaud +froid jamais tiède volume Sensation : « ni trop, ni trop peu » pression barorécepteurs gaz Éclatement des bulles récepteurs tactiles Signes cliniques en faveur de Dénutrition • Déficit protéino-énergétique • Prise en charge pluridisciplinaire • Prévenir ou traiter la dénutrition par: – Alimentation per os adaptée et enrichie – Alimentation entérale exclusive ou en complémentation de l’alimentation orale – Alimentation parentérale si la nutrition orale ou entérale est impossible Prise en soin diététique • Entretien avec le patient ou son entourage (si patient aphasique ou présentant des troubles cognitifs) • Evaluation des apports nutritionnels spontanés • Résultats mis en comparaison avec les besoins du patient selon: – – – – âge poids/taille / IMC Pathologie(s) Dépenses énergétiques liées à la Rééducation • Si nécessaire: mise en place : relevé des ingesta pour évaluation quantitative (protéines et Kcalories) qualitative (goûts et dégoûts du patient) Si insuffisance d’apports • Enrichissement traditionnel ou « maison » • CNO: Complément Nutritionnel Oral • Alimentation par sonde nasogastrique ou par gastrostomie • Alimentation parentérale Différentes textures des aliments sont adaptées aux capacités du patient • En conclusion… MANIPULATEUR RADIO ORTHOPHONISTE MEDECIN PATIENT ERGOTHERAPEUTE INFIRMIER AIDE SOIGNANTE HOTELLIERE DIETETICIENNE MERCI DE VOTRE ATTENTION
