EMC : Prise en charge des cancers du col de l

1
EMC : Prise en charge des cancers du col de l’utérus
de stade III et IV.
Renaud Mazeron 1, Catherine Uzan 2, Philippe Morice 2, Corinne Balleyguier 3, Catherine
Lhommé 4, Christine Haie-Meder 1.
1. Service de Radiothérapie
2. Service de Chirurgie
3. Service de Radiologie
4. Service d’Oncologie Médicale
Gustave Roussy
114, rue Edouard Vaillant.
94805 Villejuif Cedex

2
RESUME
Bien que son incidence soit en diminution dans les pays occidentaux, le cancer du col de
l’utérus reste un problème majeur de santé publique dans les pays en voie de développement.
Les lésions de stade III et IV, les plus avancées, sont classiquement de mauvais pronostic. Ce
groupe comprend à la fois des tumeurs dont la prise en charge ne peut être que palliative et
d’autres devant faire l’objet d’un traitement à visée curative. Les récentes méta-analyses
montrent que la chimiothérapie concomitante à la radiothérapie établie comme standard de
traitement il y a une dizaine d’années a finalement peu d’impact sur ces tumeurs très
avancées. Des avancées techniques permettent désormais d’optimiser la curiethérapie utéro-
vaginale, en augmentant les doses délivrées à la tumeur tout en maintenant les doses délivrées
aux organes sains à des niveaux acceptables. Les résultats préliminaires semblent prometteurs
avec une amélioration considérable du contrôle local. Le pronostic des patientes atteintes de
tumeurs de stade III et IV reste cependant lié au risque métastatique pour lequel une
intensification des traitements systémiques devrait faire l’objet de recherche dans le futur.
Mots clefs : Cancer du col de l’utérus localement avancé, radiochimiothérapie concomitante,
curiethérapie utéro-vaginale, curiethérapie optimisée et guidée par l’imagerie 3D, curage
lombo-aortique, tomographie par émission de positons, IRM.

3
INTRODUCTION ...................................................................................................................... 4
CLASSIFICATION FIGO ......................................................................................................... 4
BILAN PRETHERAPEUTIQUE .............................................................................................. 5
MODALITES THERAPEUTIQUES ......................................................................................... 6
Chirurgie ................................................................................................................................. 6
Radiothérapie externe ............................................................................................................. 8
Curiethérapie utéro-vaginale ................................................................................................ 10
Généralités ................................................................................................................. 10
Curiethérapie guidée par l’imagerie 3D .................................................................... 12
Curiethérapie interstitielle ......................................................................................... 14
Chimiothérapie ..................................................................................................................... 14
- Néo-adjuvante ................................................................................................................ 15
Avant chirurgie .......................................................................................................... 15
Avant radiothérapie ................................................................................................... 16
Suivie de chirurgie contre radiothérapie .................................................................. 17
-Concomitante à la radiothérapie ..................................................................................... 18
- Adjuvante ....................................................................................................................... 21
En situation palliative ou de récidive ................................................................................... 22
STRATEGIE THERAPEUTIQUE .......................................................................................... 25
RESULTATS ........................................................................................................................... 27
CONCLUSION ........................................................................................................................ 29
LISTE DES FIGURES ............................................................................................................. 30
REFERENCES ......................................................................................................................... 33

4
INTRODUCTION
Les cancers du col de l’utérus sont relativement rares dans les pays occidentaux, où une
politique de dépistage a été mise en place depuis de nombreuses années. Il représente ainsi le
7 ème cancer par incidence chez la femme en France. Il est en revanche beaucoup plus fréquent
dans les pays émergents où il représente le deuxième cancer de la femme par incidence
derrière le cancer du sein et constitue un problème majeur de santé publique. Quatre-vingts
pourcents des cancers du col de l’utérus surviendraient d’ailleurs dans ces pays. On estime
ainsi à 450 000 le nombre de nouveaux cas et 242 000 décès par an imputables au cancer du
col de l’utérus dans les pays du tiers monde 1. Le facteur de risque principal est l’infection par
l’HPV (Human Papilloma Virus), et principalement par les virus 16 et 18 responsables de
près des trois quarts des cancers du col et qui font à l’heure actuelle l’objet d’une politique de
prévention par vaccination 2,3. La plupart des cancers du col de l’utérus diagnostiqués dans les
pays occidentaux sont de stade limité : I et II, et pris en charge avec de bons résultats. Malgré
les politiques de prévention, des lésions plus volumineuses ne pas exceptionnelles. De par
leur volume et leur risque accru d’extension ganglionnaire voir à distance, elles demeurent un
véritable défi thérapeutique.
CLASSIFICATION FIGO :
La classification des cancers du col de l’utérus repose sur l’échelle FIGO modifiée en 2009,
avec l’apparition des stades IIA 1 et 2 différenciés par une limite de taille fixée à 4 cm de
grand axe 4. La définition des stades III et IV n’a en revanche pas changé (voir figure 1) :
- IIIA : infiltration distale du vagin
- IIIB : infiltration du paramètre jusqu’à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose

5
- IVA : Infiltration des organes de voisinage (vessie ou rectum)
- IVB : Extension au-delà du pelvis, adénopathies inguinales ou lombo-aortiques
comprises.
Ces lésions sont globalement de mauvais pronostic. Elles ont cependant un pronostic
hétérogène. Au sein même du stade IVB, sont regroupées des maladies métastatiques pour
lesquelles la prise en charge est purement palliative et d’autres, « limitées » à une extension
régionale (adénopathies lombo-aortiques par exemple) et pour lesquelles un traitement à visée
curative peut être envisagé. Les taux de survie globale à 5 ans sont classiquement médiocres :
45% pour les stades III, 20% pour les stades IVA et 5% pour les stades IVB 5, nettement
inférieurs aux stades plus précoces (voir figure électronique 1, 75% pours les IB2 ; 65 et 75 %
pour les stades IIA et IIB respectivement). Ces chiffres sont cependant anciens, et seront
probablement revus à la hausse avec les avancées thérapeutiques récentes.
BILAN PRETHERAPEUTIQUE
Il ne diffère pas du bilan proposé pour les lésions de stade IB2 et II. L’IRM pelvienne reste
l’examen de référence pour l’analyse de l’extension locale de la lésion. Sur les images en
séquence T2, les cancers du col apparaissent comme des masses de signal intermédiaire,
généralement plus élevé que le stroma cervical, ce qui permet de repérer aisément une
infiltration paramétriale (voir figure 2a). En séquence T1, la tumeur est plus difficile à
visualiser, apparaissant en isosignal. L’IRM permet de mesurer la lésion dans les 3
dimensions. Dans les cas de tumeur très avancée, elle permet aussi de repérer une infiltration
de la paroi postérieure de la vessie, ce qui ne suffit pas à classer la lésion comme de stade
IVA, puisqu’une preuve histologique est nécessaire, et donc la réalisation de biopsies lors
d’une cystoscopie (voir figure 2b). Concernant la recherche d’adénopathie métastatiques, la