densitométrie osseuse : ce que le radiologue doit savoir

DENSITOMÉTRIE OSSEUSE :
CE QUE LE RADIOLOGUE
DOIT SAVOIR
C Andreux et F L‘Huillier
H Guerini, A Feydy, X Poittevin, F
Thevenin, R Campagna, JL Drapé,
A Chevrot
Hôpital COCHIN, Paris, France
OBJECTIF
•
Proposer un guide de
réalisation et d’ interprétation
de la mesure de Densité
Minérale Osseuse (DMO) par
absorptiométrie bi-photonique
RAPPEL HISTOLOGIQUE
•
dès 20-30 ans, il existe un vieillissement
naturel de l’os :
travées
amincies
rompues
disparues
perte osseuse corticale
résorption endostale
OS NORMAL
porosité
OS POROTIQUE
DÉFINITION DE L’ OSTÉOPOROSE
•
Maladie du squelette
Masse osseuse basse
(exprimée en densité
minérale osseuse DMO)
+
détérioration de
l’architecture osseuse
•
« os fragile » et risque de
fracture
DÉFINITION DE L’ OSTÉOPOROSE
•
•
Chez les patients ostéoporotiques, la
densité minérale osseuse - DMO en
g/cm2 - est trop basse
L’OMS définit l’ostéoporose par un
score qui compare la DMO du patient
à la DMO moyenne des adultes
jeunes : c’est le T score
DÉFINITION DE
L’ OSTÉOPOROSE SELON L’ OMS
• Femmes ménopausées dont la densité
minérale osseuse (DMO) est inférieure de
plus de 2,5 écarts types à la densité
osseuse moyenne des adultes jeunes (ou
pic de masse osseuse)
T score < -2,5
• L'existence d'une fracture n'est plus
nécessaire pour porter le diagnostic
d'ostéoporose.
DÉFINITION DE L’ OMS
•
Z score :
représente le nombre d’écarts
types par rapport à la moyenne de
la DMO chez une femme d’âge
identique
beaucoup moins utilisé
DÉFINITION DE L’ OMS
D
M
O
T
Z
0
20
30
40
50 60 70 80 90
AGE
VARIATION DE LA DMO EN FONCTION DE L’AGE
DÉFINITION DU T SCORE ET DU Z SCORE
POURQUOI DÉTECTER L’ OSTÉOPOROSE
•
•
•
•
Maladie fréquente, souvent méconnue
Traitement efficace
mortalité
morbidité : 1,2 millions de fractures par an
aux USA
44 % Tassements vertébraux
20% Col fémoral
14% Avant bras
23% Autres sites
A 80 ans 90 % des femmes ont une ou plusieurs
fractures : ça a un coût !!!
LES FRACTURES VERTÉBRALES
•
•
•
•
après la ménopause
50 % sont méconnues :
Diagnostic pas toujours facile….
Risque accru d’autres fractures
vertébrales
Les décrire dans les comptesrendus !!!
Voyez vous
quelque
chose?
FRACTURES DU COL FÉMORAL
•
•
•
Grave
30% de décès dans
l’année
Perte d’autonomie dans
50% des cas
LES FRACTURES DU SACRUM
•
•
Souvent méconnues
sur les radiographies
standard
Très invalidantes
DANS QUELLE POPULATION DOIT ON
RECHERCHER L’ OSTÉOPOROSE ?
•
•
•
Depuis le 1/7/2006, l’ ostéodensitométrie par
absorptiométrie osseuse est prise en charge
par l’assurance maladie sur prescription
médicale et pour les patients à risques
Elle est remboursée à 70% sur la base d’un
tarif fixé à 39,96 euros
Son remboursement ne s’applique qu’aux
définitions cliniques décrites dans le journal
officiel. Pour toutes les autres demandes, elle
est hors nomenclature.
CAS OÙ L’ OSTÉODENSITOMÉTRIE
EST PRISE EN CHARGE PAR LA CPAM
• Population générale :
Pathologie ou traitements potentiellement
inducteurs d’ostéoporose
Corticothérapie de plus de 3 mois
Chimiothérapie d’entretien du cancer
du sein
Hypogonadisme prolongé
ATCD de fracture sans traumatisme majeur (
une chute de sa hauteur ne doit pas entraîner de fracture)
Extrait JO 30/06/06 ; SANU0622684S
CAS OÙ L’ OSTÉODENSITOMÉTRIE
EST PRISE EN CHARGE PAR LA CPAM
• Femme ménopausée : indications
supplémentaires
ATCD de fracture du col fémoral sans
traumatisme majeur chez un parent du 1er
degré
Ménopause précoce (avant 40 ans)
Indice de masse corporelle < 19 Kg/m2
( poids/taille au carré)
Extrait JO 30/06/06 ; SANU0622684S
CAS OÙ L’ OSTÉODENSITOMÉTRIE
EST PRISE EN CHARGE PAR LA CPAM
•
Pour un 2ème examen
Arrêt du traitement anti-ostéoporotique (sauf arrêt
précoce pour effets indésirables)
3 à 5 ans après un premier examen dont le
résultat était normal, en fonction de l’apparition de
nouveaux facteurs de risque
•
ATTENTION !!
les femmes ménopausées suivant un THS :
examen non recommandé (donc non remboursé)
car la prévention de l’ostéoporose est déjà
assurée par le traitement
Extrait JO 30/06/06 ; SANU0622684S
COMMENT RECHERCHER
L’ OSTÉOPOROSE
•
•
Par la mesure de la DMO : densité
minérale osseuse
Il existe plusieurs techniques
Ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique : méthode de référence
Tomodensitométrie quantitative
Ultrasons : mesure de la vitesse de
transmission de l’onde ultrasonore
(calcanéum)
ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE
•
•
Elle se réalise sur 2 sites : le rachis
lombaire et le col fémoral
La méthode est basée sur la mesure de
l’atténuation d’un faisceau de photons par
la matière selon l’équation :
I = Iº e –µd
I : énergie résiduelle
Iº : énergie initiale
µ : coéfficient d’atténuation
d : épaisseur du tissu traversé
ABSORPTIOMÉTRIE
BIPHOTONIQUE - PRINCIPES
•
•
On considère que le faisceau traverse 2 tissus, le
tissu osseux et les « tissus mous »
I = Iº e –µd avec 2 tissus (os et tissus mous) donne
I = Iº e –(µ1d1+ µ2d2)
•
En utilisant 2 faisceaux d’énergie différente, on
peut alors calculer la densité osseuse en résolvant
une équation à 2 inconnues
(l’atténuation du
faisceau par les tissus étant différente selon
l’énergie utilisée)
ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE RÉSULTATS
•
•
Le logiciel sépare l’os des
parties molles, dessine les
contours osseux de façon
automatique et calcule sa
surface et sa densité.
Le résultat obtenu correspond à
la mesure de la masse de
matériau (Contenu Minéral
Osseux) par unité de surface
traversée en g/cm2 , ou densité
minérale osseuse : la DMO
Contourage osseux
ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE RÉSULTATS
•Le
résultat s’exprime en DMO (g/cm2)
mais également en T Score
•On
rappelle que le T
score est la
différence en écartstype entre la DMO
mesurée et la valeur
moyenne de l’adulte
jeune (ou pic de
masse osseuse)
NORMAL
T >-1
OSTÉOPÉNIE
-2,5< T <-1
OSTÉOPOROSE
T <-2,5
Interprétation du T score
RÉSULTATS
Schéma intégrant la courbe de la DMO en fonction de l’âge
et le T score
D
M
O
T
S
C
-1 O
-2,5 R
E
AGE
Normal – pas d’augmentation du risque fracturaire
Ostéopénie – risque fracturaire augmenté
Ostéoporose – risque fracturaire élevé
20
30
40
50
60
70
80
ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE
Données concernant
la patiente :
âge
Nom du médecin
sous la
responsabilité
duquel est réalisé
l’examen
âge de ménopause
poids et taille pour
le calcul de l’ IMC
Résultat des
mesures de DMO
avec T score et Z
score
Contourage
osseux obtenu par
le logiciel
Permet de vérifier
la validité des
résultats par le
bon
positionnement de
la zone de mesure
Nom de la courbe de référence
Courbe
récapitulative faisant
apparaître
clairement
l’existence ou non
d’une ostéopénie ou
d’une ostéoporose
Nom de l’appareil
LE DÉROULEMENT DE L’EXAMEN
•
Demander au patient ses radiographies
standard lombaires antérieures
éventuelles :
Anomalie de la charnière lombo-sacrée
ATCD de laminectomie
Arthrose articulaire postérieure …
•
•
Interrogatoire à la recherche de critères de
prise en charge ou de facteurs de risque
d’ostéoporose
On réalise 2 mesures de DMO : le rachis
lombaire et le col fémoral
LE RACHIS LOMBAIRE
•
•
Le patient est en décubitus dorsal avec un
coussin sous les genoux afin de compenser
la lordose lombaire
Le rachis doit être le plus rectiligne possible
LES CRITÈRES DE RÉUSSITE
•
•
•
•
Centrage réussi de L1
à L4
Rachis rectiligne
de la DMO de L1 à
L4
Retirer du calcul toute
vertèbre pouvant
fausser le résultat :
Exemples :
laminectomie, arthrose
LES RÉSULTATS NORMAUX
•
Voici un exemple d’ostéodensitométrie
normale :
DMO
T score
Augmentation de la DMO de L1 à L4
MESURE DE DMO SUR LE
RACHIS LOMBAIRE
Avantages de la mesure de DMO sur le
rachis lombaire : facilement reproductible
•
•
Inconvénients :
• erreurs dans les cas suivants :
Arthrose articulaire postérieure
Calcifications
Scoliose
Laminectomie
Tassements vertébraux
Anomalie de charnière
Mauvais positionnement
LE COL FÉMORAL
•
•
Le patient est en
décubitus dorsal,
les membres
inférieurs en légère
abduction et en
rotation interne de
20°.
On mesure le col
gauche par
convention (en tout
cas toujours le
même côté en cas
de contrôle)
LES ZONES DE MESURE
Il y a 3 zones de mesure :
1 : col fémoral
2 : grand trochanter
3 : Intertrochanterienne
5
1
4
2
3
Les logiciels
donnent aussi les
mesures
suivantes inutiles
en pratique :
4 : Ward
5 : longueur de l’axe
du col
LES CRITÈRES DE RÉUSSITE
•Petit trochanter peu visible
•Tête fémorale visible en entier avec le
bord interne du bassin
•Assez d’espace entre le
bord interne du col et le
bassin pour placer la
région de mesure du col
sans empiéter sur le
bassin (abduction
suffisante)
LES RÉSULTATS NORMAUX
•
Voici un exemple d’ostéodensitométrie
normale :
DMO
T score
MESURE DE DMO SUR LE COL
FÉMORAL
•
•
Avantages par rapport au rachis
lombaire :
moins gêné par l’arthrose
valeur prédictive meilleure pour le
col fémoral
Inconvénients
mesure plus difficile à reproduire
ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE
INCONVÉNIENTS
•
•
•
•
Faible corrélation entre les différents
appareils
Dépendance de la mesure en fonction
du site anatomique
Peu sensible
Pas de relation linéaire entre la DMO
et le risque fracturaire
LE COMPTE RENDU
Doivent y figurer :
• Âge
• Taille
• Poids
• Âge de la ménopause
• Traitements hormonaux, corticoïdes,
anti ostéoporotiques
• Appareil et courbe utilisés
• Valeurs des DMO et T scores
LE SUIVI ÉVOLUTIF
•
•
•
•
Utiliser le même appareil et la même courbe
Le coefficient de variation de l’appareil est de
1%
Évolution de la DMO sous traitement : 2%
Comparer les DMO pas les T scores
Au rachis, le seuil significatif de variation est
2
de 0,034 g/cm
2
Au col le seuil est de 0,027g/cm
LE SUIVI ÉVOLUTIF
•
•
•
Pas de contrôle avant 2 ans
Objectif : pas de perte osseuse
En fin de traitement pour établir une
nouvelle valeur de base
Voulez vous tester vos connaissances ?...
Que pensez vous de cette acquisition ?
•
•
Le centrage est bon mais le petit trochanter est
trop bien visible. Le col est en rotation externe. Il
faut recommencer !
Chez la même patiente, le même jour
Col fémoral G
Rotation externe
DMO = 1,136 Tscore 1,5
Col fémoral G
Position correcte
DMO = 1,117 Tscore 1,3
Que pensez vous de cette acquisition ?
•
•
Là encore le centrage est bon mais la jambe
est en abduction. Il faut recommencer !
Chez la même patiente, le même jour
Col fémoral G
Abduction trop marquée
DMO = 1,204 Tscore 2
Col fémoral G
Position correcte
DMO = 1,117 Tscore 1,3
Que pensez vous de cette acquisition ?
•
La technique d’acquisition est bonne mais c’est
un col droit. C’est inhabituel. A n’utiliser qu’en
cas d’impossibilité de mesure à gauche,
prothèse…La DMO mesurée à droite ne peut
pas être comparée à celle mesurée à gauche
• Chez la même patiente, le même jour
Col fémoral D
DMO =1,139 Tscore 1,5
Col fémoral G
DMO = 1,117 Tscore 1,3
Attention, résultats significativement
différents en fonction de la position
Col fémoral G, RI
DMO =1,117 Tscore 1,3
Col fémoral D, RI
DMO =1,139 Tscore 1,5
Col fémoral G, Abduction
DMO = 1,204 Tscore 2
Col fémoral G, RE
DMO = 1,136 Tscore 1,5
Voici 2 acquisitions le même jour chez la même patiente
Le T score est différent. Que s’est-il passé ?
Le coussin pour compenser
la lordose a été oublié sur la
première acquisition…
Que pensez vous de cette acquisition ?
53 ans
Col fémoral G
La mesure du col
empiète sur le
bassin : FAUSSE !
Le T score est en
fait de – 0,9 ( )
au lieu de – 1,2
( )
Il est normal et
non ostéopénique
Col fémoral G
Position correcte
Que pensez vous de cette acquisition ?
Rachis lombaire
L4 arthrosique
Le T score est en
fait de – 1,3 ( )
au lieu de – 0,1
( )
Il est
PATHOLOGIQUE
alors qu’en tenant
compte de L4, il
était normal
Calcul sans L4
EN PRATIQUE
•
Grille de points clés à respecter :
• Fiche interrogatoire de la patiente afin de prévoir si
l’examen va être pris en charge ou non; la prévenir, le
cas échéant pour lui éviter la « mauvaise surprise »
• Récupérer les radiographies antérieures
• Faire les 2 mesures col et rachis : c’est la valeur la plus
basse qui prévaut et privilégier le col fémoral après 70
ans (rachis dégénératif source d’erreur)
• Rachis lombaire : vérifier l’augmentation de la DMO de
L1 à L4, attention à l’arthrose ou à la laminectomie qui
faussent les résultats
• Col fémoral : attention au bon positionnement du
membre inférieur
• Comparaison aux résultats antérieurs s’il y en a : on
compare les DMO