27-04 Zona grave personnes âgées

Zona grave et
perte
d’autonomie
chez le sujet âgé
Pr Gilles Berrut / Avril 2016
1
Sommaire
1) 
2) 
3) 
4) 
5) 
6) 
7) 
8) 
9) 
10) 
11) 
12) 
Caractéristiques générales du virus
Éruption du zona
Diagnostic virologique
Gravité du zona chez la personne
âgée
Qu’est ce que la gravité d’un zona
chez la personne âgée
Traitement: soins locaux
Traitement: antiviral
Traitement de la douleur aiguë
Traitement de la douleur post
zostérienne
La vaccination du zona et des
névralgies post-zostériennes
Recommandations vaccinales en
France
Conclusion
2
Caractéristiques générales du virus varicelle
zona
§  Capside (262 aa), ADN, enveloppe
§  Analogies avec les autres Herpesviridae
Glycoprotéines
Enveloppe
Tégument
Capside
3
ADN
Réactivation virale
Ø  Primo-infection : varicelle dans
l’enfance
Ø  Le virus reste latent dans la racine
dorsale du ganglion rachidien
Ø  Récurrence : le virus se multiplie
et se propage à partir de la racine
du nerf à toutes la zone
d’innervation :
Ø 
Éruption zona sur le
métamère
4
Éruption du zona
>  Lésions vésiculo-pustuleuses radiculaires
>  Complications :
> zona du ganglion géniculé : paralysie faciale
> zona ophtalmique…
> douleurs
> infections de l’immunodéprimé +++
Immunodéprimés
Sujets sains
App. vésicules
5j
4,9j
Lésions sans virus
(j)
7
5,3
Général éruption
21%
0%
Atteinte viscérale
8%
0%
Douleurs post.
Zoztér
17%
17%
5
Proportions de symptômes ou plaintes
Symptômes
Fréquence (%)
Sensations de brûlures
60
Douleur sévère à très sévère
45
Douleur permanente
42
Diminution marquée de l’activité physique
36
Diminution marquée de la durée de marche
29
Retentissement marqué sur la vie sociale
20
Retentissement sur le sommeil
59
Anxiété
30
Chidiac C et al. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2001 ; 33 : 62-9.
6
Diagnostic virologique
>  Inutile en pratique clinique habituelle
>  Recherché uniquement dans les formes compliquées:
Grossesse, immunodépression, encéphalite, pneumonie
>  Associe :
>> Recherche directe du virus
-  à partir de lésions, LCR, expectoration, LBA
-  cytologie : sensibilité et spécificité moyennes
-  isolement en culture (labo spécialisés) sensible et
spécifique ,mais délai : 6 j PCR +++, (labo spécialisés)
>> Sérologie ELISA
-  tests disponibles
-  IgM et IgG dans la varicelle
-  dans zona : ré-ascension des IgG, parfois IgM
7
Gravité du zona chez la
personne âgée (1)
>  Fréquence élevée des douleurs post zostériennes (30 %)
>  Localisation qui entraine une dénutrition (bouche), une gène
visuelle (ophtalmique).
>  Localisation qui entraîne une impotence du bras (éruption sur
l’épaule) : dépendance
>  Déficit neurologique définitif : dépendance
>  Formes viscérales graves : digestives, myocardique
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Gravité du zona chez la
personne âgée (2)
Relation autonomie & douleur
Calcul du coefficient d’interférence entre les items de douleurs et
ceux de l’autonomie
> ZIQ
>> prendre un bain
>> manger
>> ménage
>> courses
>> activités de loisirs
> ZBPI
>> activité générale
>> sommeil
>> joie de vivre
KE Schmader et al. Clin J Pain 2007;23:490–496
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Zona et qualité de vie
>  1141 sujets de plus de 50 ans
>  Nottingham Health Profile.
>  Impact de la douleur dans 6 dimensions du bien-être
>  Après 8 semaines : ↓ de la qualité de vie
>>Globale
>> énergie
>> sommeil
Mauskopf J et al. Qual Life Res 1994;3: 431-5.
10
Comorbidité – fragilité et survenue d’une infection zona
Autonomie
Fragilité
Comorbidité
Zona
Hospitalisation
Zona motif d’hospitalisation
11
Comorbidité – fragilité et survenue d’une infection zona
Autonomie
Fragilité
Zona
> Complication du zona
> Retentissement indirect sur l’autonomie
> Décompensation d’une comorbidité
> Seconde localisation
Hospitalisation
Pas de reconnaissance de la relation Zona et hospitalisation
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Qu’est ce que la gravité d’un
zona chez la personne âgée ?
Toute rupture de l’équilibre antérieur liée directement
ou indirectement avec une infection zona.
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Traitement : soins locaux
>  solution désinfectante sur les lésions cutanées pour éviter une
surinfection bactérienne
>  Couvrir les lésions par un pansement pour éviter la dissémination
du virus tant qu’il existe des vésicules ou des pustules.
Cohen JI. Clinical practice : Herpes zoster. N Engl J Med 2013 ; 369 : 255-63.
14
Traitement : antiviral
>  Administré dans les 72 heures après l’éruption,
>  Ils peuvent diminuer la durée et la fréquence des douleurs post
zostériennes, mais de manière inconstantes.
>  L’efficacité de leur prescription après 72 heures est discutée en
cas de nouvelles lésions.
Anti viral
Dose (ajusté selon
filtration
glomérulaire)
valaciclovir
1g x 3 / j
famciclovir
750 mg / j
aciclovir
800mg x 5 / j
Bader MS. Postgrad Med 2013 ; 125 : 78-91.
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Traitement de la douleur aiguë
>  Doliprane et anti inflammatoire non stéroïdiens
>  si inefficace : opiacés
>  Patch local de lidocaïne en peau saine
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Traitement de la douleur post
zostérienne
Caractéristiques :
>  Complexe
>  Impact psychologique
>  Suivi du patient dans la durée indispensable
Règles générales:
> 
> 
> 
> 
> 
Patch local de lidocaïne en peau saine
IRS ou IRSNA
Gabaergiques : prégabaline (effets indésirables)
Prévenir la dépendance
Soutien psychhologique
17
La vaccination du zona et des
névralgies post-zostériennes :
Le seul moyen d’éviter la survenue
d’un zona et ses complications !
18
La fréquence et la sévérité du zona augmentent avec
l’âge
Incidence en médecine générale
(nombre de nouveaux cas/1000 sujets/an)
12
2000-2001
10
Zona
NPZ
8
12
6
4
10
1947-1972
2
8
0
6
0-14
15-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
Evaluation sur 2 ans
(2000-2001) 4 millions de
sujets
4
2
Insinga RP. J Gen Intern Med 2005 ;
20 : 748-53
0
0–9
10–19
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
>80
Age
Evaluation sur 26 ans (1947 à 1972)
3600 à 3800 sujets
Hope-Simpson RE. J R Coll Gen Practice 1975 ; 25 ; 571-75
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Rationnel biologique de la vaccination zona
Immunité cellulaire VZV
Contact
avec
Réactivation
varicelle silencieuse
Vaccin
Zona
Seuil Zona
Zona
Varicelle
2
Age
5
0
D’après Arvin A. Aging, Immunity, and Varicella-Zoster Virus. N Engl J Med 2005;352;22
20
Un vaccin prévenant le zona et les névralgies postzostériennes chez le sujet âgé
Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 ; 352 : 2271-84
21
Méthodologie et population étudiée
> Étude multicentrique, en double aveugle, contrôlée contre placebo
> Sujets éligibles : ATCD de varicelle connus ou résidant aux USA
depuis au moins 30 ans
> Inclusion de 38 546 sujets ≥ 60 ans
>> Stratification par âge : 60 to 69 ans, ≥ 70 ans
>> Suivi moyen : 3,12 ans
> Critères d’exclusion :
>> Sujets immunodéprimés ou dans l’incapacité d’adhérer au
protocole de l’étude
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Critère primaire d’efficacité: sévérité de la maladie
> Critère intégrant sévérité et durée de la douleur et de l’inconfort
associé au zona
>> Mesuré par un questionnaire validé : le ZBPI
>> Score établi régulièrement sur une échelle de 0 à 10
pendant au moins 6 mois après l’éruption
> Efficacité vaccinale sur l’impact de la maladie = réduction relative
de ce score dans le groupe vacciné par rapport au groupe placebo
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Critère secondaire d’efficacité: incidence des NPZ
> NPZ définie dans l’étude comme l’apparition ou la persistance
d’une douleur (score ≥3 sur une échelle de 0 à 10) plus de 90 jours
après l’apparition du rash.
> Un seuil douloureux de 3 est corrélé avec une interférence sur les
activités quotidiennes et la qualité de vie.
> L’efficacité vaccinale est mesurée
par la réduction relative de
l’incidence des NPZ chez les sujets vaccinés par rapport au groupe
placebo.
24
Incidence du zona / 1000 sujets-années
Efficacité sur l’incidence du zona
15
Placebo
Vaccin
VE HZ = 51,3%
11,12
10
5,42
(IC 95% : 44,2 – 57,6%)
5
0
p< 0.001 versus placebo
n = 642
n = 315
L’efficacité sur l’incidence du zona est plus élevée chez les sujets
de 60 à 69 ans que chez ceux de plus de 70 ans (64% vs 38%, p≤ 0,001)
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Efficacité sur l’incidence des NPZ1
Douleur (score ≥ 3 sur une échelle de 0 à 10) pendant au
moins 90 jours après le début de l’éruption
Incidence des NPZ / 1000 sujets-année
1NPZ:
1.5
Placebo
Vaccin
1,38
VENPZ = 66,5%
1
(IC : 47,5 – 79,2%)
0,46
0.5
p< 0.001 versus placebo
0
n = 80
n = 27
L’efficacité du vaccin est comparable si les résultats sont stratifiés
selon l’âge ou le sexe
26
Efficacité sur la sévérité de la maladie
Placebo
Score BOI
8
Vaccin
6
VE BOI = 61,1%
5,68
4
2,21
(IC 95% : 51,1 – 69,1%)
2
0
p< 0.001 versus placebo
Score BOI = Incidence x sévérité x durée de la douleur et du handicap
associés au zona
Efficacité comparable si les résultats sont stratifiés selon l’âge ou le sexe
27
Nb de cas de zona sévères*
Efficacité sur l’incidence des formes sévères
60
Placebo
Vaccin
40
VE FS = 73%
20
(IC 95% : 46 - 87%)
0
n = 40
n = 11
* p< 0.001 versus placebo
* Les cas de zona étaient définis comme sévères quand le score
sévérité-durée de la douleur et de l’inconfort était supérieur à 600
28
Résumé des caractéristiques du vaccin
> Composition
>> vaccin vivant atténué (souche OKA/Merck)
>> dosage 14 fois supérieur à celui du vaccin Varicelle
> Indication
>> prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez
les sujets de plus de 60 ans
> Contre-indications
>> hypersensibilité à l’un des composants du vaccin
>> immunodépression patente
> Une seule injection
> La nécessité d’un rappel à moyen ou long terme n’est pas encore
connue
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Recommandations vaccinales en
France
Avis du Haut Conseil de la santé publique relatif à la
vaccination des adultes contre le zona avec le vaccin
Zostavax® du 25 octobre 2013.
>  Vaccin vivant, composé d’une souche virale atténuée du virus
varicelle-zona, est contre-indiqué chez les personnes
immunodéprimées.
>  Une dose sans rappel
>  Vaccination de 65 à 74 ans
>  La première année de mise à disposition : 75 à 79 an (jusqu’au
28/02/2017).
>  Vaccin remboursable 30 % sec soc dans le cadre des
recommandations vaccinales officielles.
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Conclusion
> Sous évaluation des conséquences du zona dans les travaux
disponibles dans la littérature. La gravité du zona chez la personne
âgée doit intégré les hospitalisation indirectes et l’impact sur la
dépendance.
> Seule la vaccination permet d’éviter la survenue des complications
graves du zona
31