EXAMEN PAUL

février 2009
page 89
Médecine
& enfance
EXAMEN PAUL
Paul, quatorze ans, consulte pour une éruption cutanée de l’épaule gauche apparue deux jours auparavant. Il
s’agit de petits bouquets de vésicules sur un fond érythémateux qui lui occasionnent des brûlures et un
prurit. Par ailleurs, Paul est apyrétique, les aires ganglionnaires sont libres et les muqueuses sont nor-
males.
Quel est votre diagnostic ?
COUP D’ŒIL
J. Emsallem,
service de pédiatrie,
centre hospitalier
Sud francilien, Evry
Rubrique dirigée
par A. Mosca,
alexis.mosca@
ch-sud-francilien.fr
EXAMEN HECTOR
Un bébé de dix-huit jours est amené aux urgences par ses parents pour une tuméfaction de l’angle interne de
l’œil droit évoluant depuis quelques heures (photos)
.Ce bébé est né à terme, eutrophe. La maman rapporte
qu’un collyre a été prescrit pour l’enfant à la maternité car son canal lacrymal était bouché. Aux ur-
gences, Hector est apyrétique, sa paupière inférieure est tuméfiée, chaude et douloureuse. Il n’y a pas de
conjonctivite, mais du pus sourd de l’orifice du canal lacrymal.
Quel est votre diagnostic ?
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DIAGNOSTIC PAUL : ZONA
Le zona correspond à la réactivation
du virus varicelle-zona (VZV). Il touche
principalement l’adulte après l’âge de
vingt ans, mais les cas pédiatriques ne
sont pas exceptionnels (incidence de
70/100000 chez les moins de dix ans).
Il peut également survenir chez des pe-
tits nourrissons si la maman a contracté
la varicelle durant la deuxième partie
de la grossesse. Le risque de développer
un zona augmente lorsque la varicelle
est survenue dans la première année de
vie. Dans ce cas, le délai d’apparition du
zona est plus court que le délai moyen
de cinq ans.
L’éruption est unilatérale et touche
souvent plusieurs dermatomes. Des vé-
sicules, apparaissant sur fond érythé-
mateux en vingt-quatre à trente-six
heures, confluent sous forme de bou-
quets efflorescents. Ceux-ci évoluent
vers la dessiccation et la formation de
croûtes qui tombent en dix à quinze
jours. Les signes prodromiques (dou-
leur, sensation de cuisson, paresthésies)
sont plus fréquents chez l’enfant. On re-
trouve souvent une ou plusieurs adéno-
pathies satellites.
Habituellement, l’atteinte est cranio-
cervicale ou thoracique. En cas de zona
ophtalmique (rare chez l’enfant en l’ab-
sence d’immunodépression), l’éruption
s’accompagne d’un œdème et éventuel-
lement de complications oculaires qui
imposent une consultation ophtalmolo-
gique précoce. L’atteinte de la conque de
l’oreille et du conduit auditif (zona géni-
culé) peut s’accompagner d’une otalgie,
d’une adénopathie préauriculaire, voire
d’une paralysie faciale périphérique ré-
gressive. Les autres complications fré-
quentes du zona sont bénignes (surin-
fection bactérienne, dépigmentation, ci-
catrice). Les complications neurolo-
giques sont rares (méningoencéphalite,
ataxie cérébelleuse). Les douleurs post-
zoostériennes, invalidantes chez le sujet
âgé, sont inhabituelles chez l’enfant.
Une immunodépression (en particulier
VIH) doit être recherchée si de nouvelles
lésions apparaissent quelques semaines
après la première éruption, car l’enfant
immunodéprimé est à haut risque de zo-
na généralisé et compliqué.
Le traitement du zona chez l’enfant
immunocompétent est symptomatique :
antisepsie des lésions et antalgie adap-
tée. Le Rivotril
®
peut être utilisé en cas
de névralgies intenses. L’aciclovir per os
(80 mg/kg/j débuté au mieux dans les
soixante-douze heures après le début de
l’éruption) n’est utile qu’en cas de zona
de la zone trigéminée, pour prévenir
une atteinte ophtalmique. Chez l’enfant
immunodéprimé, l’aciclovir IV doit être
débuté le plus rapidement possible.
Même si la contagiosité est faible,
l’éviction scolaire est préconisée jusqu’à
l’apparition des croûtes pour éviter le
risque de transmission de la varicelle.
DIAGNOSTIC HECTOR :
DACRYOCYSTITE AIGUË
NÉONATALE
5 à 6 % des nourrissons présentent
une sténose congénitale du canal lacry-
mal, qui est en général distale et qui se
manifeste par un larmoiement excessif
et des conjonctivites à répétition. Un
dacryocèle se forme lorsqu’une obstruc-
tion proximale (mécanique ou fonction-
nelle) s’associe à la sténose distale
(0,1 % des cas de sténose lacrymale). La
dacryocystite correspond alors à l’infec-
tion du contenu de ce sac lacrymal obs-
trué et survient généralement dans les
premières semaines de vie.
La dacryocystite néonatale se mani-
feste par une douleur aiguë, une rou-
geur et une tuméfaction chaude de
l’angle interne de l’œil de survenue ra-
pide. Un œdème de la paupière infé-
rieure et de la joue est souvent associé.
Chez l’enfant plus grand, le diagnostic
différentiel principal est l’ethmoïdite.
L’évolution spontanée se fait vers la
fistulisation avec issue de pus à la partie
antérieure de la voussure. La complica-
tion à redouter, surtout chez l’immuno-
déprimé, est la cellulite orbitaire.
Le traitement consiste en une anti-
biothérapie débutée en urgence, par
voie IV, active sur le staphylocoque et le
streptocoque (ampicilline). On y asso-
cie un traitement antalgique et anti-in-
flammatoire. Le sondage du canal lacry-
mal peut être réalisé secondairement
pour faciliter le drainage du pus. A dis-
tance, vers l’âge de six ans, une dacryo-
cystorhinostomie peut être discutée
pour prévenir les récidives.
Pour en savoir plus
sur le zona :
BANERJEE A. : « Zona de l’enfant », Arch. Pédiatr., 1998 ; 5:199-
203.
ATMANI S., ELOUARDI M., BOUHARROU A., HIDA M. : « Zona
chez un nourrisson », Arch. Pédiatr., 2007 ; 14 : 1092-3.
GAUDELUS J., DUTAU G., LE FLOCHMOAN C. : « Les éruptions
fébriles vésiculeuses », Méd. Enf., 2000 ; 20 : 515-9.
sur la dacryocystite aiguë néonatale :
GRIVET D., GAIN P. : « Pathologie lacrymale », faculté de Méde-
cine de Saint-Etienne, http://www.univ-st-etienne.fr/saintoph/fi
nit/ophtarc/patholacry.htm.
VACHEROT B. : « Examen ophtalmologique du nouveau-né à
terme en maternité », mt pédiatrie, 2008 ; 8:383-4
WONG R.K., VANDERVEEN D.K. : « Presentation and manage-
ment of congenital dacryocystocele », Pediatrics, 2008 ; 122 :
e1108-12.
Médecine
& enfance
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Ateliers interactifs psy-pédiatres
Ateliers par petits groupes autour de cas cliniques rencontrés dans la pratique de ville sous la direction d’un binôme psy-pédiatre
Comité d’organisation : C. Geselson (Médecine et Enfance), B. Golse, P. Canouï, J. Israël, J. Cheymol, C. Mandel, G. Gozlan
Prochains ateliers : jeudi 12 mars 2009 et jeudi 25 juin 2009, de 16 h 30 à 18 h 30
Hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, Cour Laennec, pavillon Breteuil, salle de la coordination des soins de support
Renseignements : Médecine et enfance, tél. [phone], mail : [email protected]
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