COUP D’ŒIL Médecine & enfance EXAMEN PAUL Paul, quatorze ans, consulte pour une éruption cutanée de l’épaule gauche apparue deux jours auparavant. Il s’agit de petits bouquets de vésicules sur un fond érythémateux qui lui occasionnent des brûlures et un prurit. Par ailleurs, Paul est apyrétique, les aires ganglionnaires sont libres et les muqueuses sont normales. Quel est votre diagnostic ? EXAMEN HECTOR Un bébé de dix-huit jours est amené aux urgences par ses parents pour une tuméfaction de l’angle interne de l’œil droit évoluant depuis quelques heures (photos). Ce bébé est né à terme, eutrophe. La maman rapporte qu’un collyre a été prescrit pour l’enfant à la maternité car son canal lacrymal était bouché. Aux urgences, Hector est apyrétique, sa paupière inférieure est tuméfiée, chaude et douloureuse. Il n’y a pas de conjonctivite, mais du pus sourd de l’orifice du canal lacrymal. Quel est votre diagnostic ? Voir les diagnostics page suivante ➝ J. Emsallem, service de pédiatrie, centre hospitalier Sud francilien, Evry Rubrique dirigée par A. Mosca, alexis.mosca@ ch-sud-francilien.fr février 2009 page 89 Médecine & enfance DIAGNOSTIC PAUL : ZONA Le zona correspond à la réactivation du virus varicelle-zona (VZV). Il touche principalement l’adulte après l’âge de vingt ans, mais les cas pédiatriques ne sont pas exceptionnels (incidence de 70/100 000 chez les moins de dix ans). Il peut également survenir chez des petits nourrissons si la maman a contracté la varicelle durant la deuxième partie de la grossesse. Le risque de développer un zona augmente lorsque la varicelle est survenue dans la première année de vie. Dans ce cas, le délai d’apparition du zona est plus court que le délai moyen de cinq ans. L’éruption est unilatérale et touche souvent plusieurs dermatomes. Des vésicules, apparaissant sur fond érythémateux en vingt-quatre à trente-six heures, confluent sous forme de bouquets efflorescents. Ceux-ci évoluent vers la dessiccation et la formation de croûtes qui tombent en dix à quinze jours. Les signes prodromiques (douleur, sensation de cuisson, paresthésies) sont plus fréquents chez l’enfant. On retrouve souvent une ou plusieurs adénopathies satellites. Habituellement, l’atteinte est craniocervicale ou thoracique. En cas de zona ophtalmique (rare chez l’enfant en l’absence d’immunodépression), l’éruption s’accompagne d’un œdème et éventuellement de complications oculaires qui imposent une consultation ophtalmologique précoce. L’atteinte de la conque de l’oreille et du conduit auditif (zona géniculé) peut s’accompagner d’une otalgie, d’une adénopathie préauriculaire, voire d’une paralysie faciale périphérique régressive. Les autres complications fré- quentes du zona sont bénignes (surinfection bactérienne, dépigmentation, cicatrice). Les complications neurologiques sont rares (méningoencéphalite, ataxie cérébelleuse). Les douleurs postzoostériennes, invalidantes chez le sujet âgé, sont inhabituelles chez l’enfant. Une immunodépression (en particulier VIH) doit être recherchée si de nouvelles lésions apparaissent quelques semaines après la première éruption, car l’enfant immunodéprimé est à haut risque de zona généralisé et compliqué. Le traitement du zona chez l’enfant immunocompétent est symptomatique : antisepsie des lésions et antalgie adaptée. Le Rivotril® peut être utilisé en cas de névralgies intenses. L’aciclovir per os (80 mg/kg/j débuté au mieux dans les soixante-douze heures après le début de l’éruption) n’est utile qu’en cas de zona de la zone trigéminée, pour prévenir une atteinte ophtalmique. Chez l’enfant immunodéprimé, l’aciclovir IV doit être débuté le plus rapidement possible. Même si la contagiosité est faible, l’éviction scolaire est préconisée jusqu’à l’apparition des croûtes pour éviter le risque de transmission de la varicelle. DIAGNOSTIC HECTOR : DACRYOCYSTITE AIGUË NÉONATALE 5 à 6 % des nourrissons présentent une sténose congénitale du canal lacrymal, qui est en général distale et qui se manifeste par un larmoiement excessif et des conjonctivites à répétition. Un dacryocèle se forme lorsqu’une obstruction proximale (mécanique ou fonctionnelle) s’associe à la sténose distale (0,1 % des cas de sténose lacrymale). La dacryocystite correspond alors à l’infection du contenu de ce sac lacrymal obstrué et survient généralement dans les premières semaines de vie. La dacryocystite néonatale se manifeste par une douleur aiguë, une rougeur et une tuméfaction chaude de l’angle interne de l’œil de survenue rapide. Un œdème de la paupière inférieure et de la joue est souvent associé. Chez l’enfant plus grand, le diagnostic différentiel principal est l’ethmoïdite. L’évolution spontanée se fait vers la fistulisation avec issue de pus à la partie antérieure de la voussure. La complication à redouter, surtout chez l’immunodéprimé, est la cellulite orbitaire. Le traitement consiste en une antibiothérapie débutée en urgence, par voie IV, active sur le staphylocoque et le streptocoque (ampicilline). On y associe un traitement antalgique et anti-inflammatoire. Le sondage du canal lacrymal peut être réalisé secondairement pour faciliter le drainage du pus. A distance, vers l’âge de six ans, une dacryocystorhinostomie peut être discutée pour prévenir les récidives. Pour en savoir plus sur le zona : BANERJEE A. : « Zona de l’enfant », Arch. Pédiatr., 1998 ; 5 : 199203. ATMANI S., ELOUARDI M., BOUHARROU A., HIDA M. : « Zona chez un nourrisson », Arch. Pédiatr., 2007 ; 14 : 1092-3. GAUDELUS J., DUTAU G., LE FLOCHMOAN C. : « Les éruptions fébriles vésiculeuses », Méd. Enf., 2000 ; 20 : 515-9. sur la dacryocystite aiguë néonatale : GRIVET D., GAIN P. : « Pathologie lacrymale », faculté de Médecine de Saint-Etienne, http://www.univ-st-etienne.fr/saintoph/fi nit/ophtarc/patholacry.htm. VACHEROT B. : « Examen ophtalmologique du nouveau-né à terme en maternité », mt pédiatrie, 2008 ; 8 : 383-4 WONG R.K., VANDERVEEN D.K. : « Presentation and management of congenital dacryocystocele », Pediatrics, 2008 ; 122 : e1108-12. Ateliers interactifs psy-pédiatres Ateliers par petits groupes autour de cas cliniques rencontrés dans la pratique de ville sous la direction d’un binôme psy-pédiatre Comité d’organisation : C. Geselson (Médecine et Enfance), B. Golse, P. Canouï, J. Israël, J. Cheymol, C. Mandel, G. Gozlan Prochains ateliers : jeudi 12 mars 2009 et jeudi 25 juin 2009, de 16 h 30 à 18 h 30 Hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, Cour Laennec, pavillon Breteuil, salle de la coordination des soins de support Renseignements : Médecine et enfance, tél. 01 45 74 44 65, mail : [email protected] février 2009 page 90