11/10/2013 MUNOZ Manon L3 Appareil Respiratoire Pr

APPAREIL RESPIRATOIRE – Explorations fonctionnelles en pneumo-allergologie
11/10/2013
MUNOZ Manon L3
Appareil Respiratoire
Pr. Chanez
12 pages
Explorations fonctionnelles en pneumo-allergologie
Stratégie d'utilisation
Plan :
A. Introduction
B. Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
I. La spirométrie
II. La pléthysmographie
III. Les courbes débit-volume et le DEP
IV. Les troubles ventilatoires
V. Les tests dynamiques
VI. La DLCO
VII. La gazométrie
VIII. Les nouvelles explorations
C. Les indications des EFR
D. Explorations des troubles respiratoires au cours du sommeil
A. Introduction
Objectifs :
– Connaître les examens complémentaires
– Connaître ce qu'ils explorent
– Connaître leur réalisation pratique
– Connaître leurs indications
– Connaître leurs contre-indications relatives ou absolues
– Utilisation dans une stratégie diagnostique devant un problème respiratoire aigu ou chronique
Le médecin est à l'écoute de son patient. Néanmoins, pour communiquer, le patient passe par la verbalisation.
Celle-ci est souvent fausse, certains malades minimisent alors que d'autres maximisent, c'est très subjectif. Le
symptôme passe donc par une perception. Au niveau tissulaire, cette perception provient d'une inflammation
ou d'une obstruction de l'appareil respiratoire.
La clinique est donc parfois mise en défaut, l'examen complémentaire reste un paramètre objectif. Il offre une
base quantitative solide.
Par exemple, un traitement anti-inflammatoire va agir sur le site de l'inflammation. Mais les corticoïdes vont
passer la barrière hémato-encéphalique et ainsi améliorer l'état général du patient. Les patients peuvent alors
être euphoriques ce qui a donc une action sur la verbalisation du symptôme.
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B. Les explorations fonctionnelles respiratoires EFR
I. La spirométrie
C'est l'enregistrement au cours du temps des variations de volume pulmonaire :
- lors de la ventilation calme ou
- lors d'une expiration maximale et d'une inspiration maximale.
Elle donne accès :
• au volume courant et à la fréquence ventilatoire
• leur produit est la ventilation minute
• aux volumes pulmonaires dits « mobilisables »
La spirométrie simple suffit à mesurer le VEMS (Volume Expiratoire Maximal en une Seconde) et la CV
(Capacité Vitale).
Elle suffit également à faire le diagnostic de syndrome obstructif : lorsque VEMS/CV < 70%.
C'est un examen non invasif, mais il nécessite la coopération active du patient. Il est beaucoup plus difficile à
réaliser chez certains patients comme les nourrissons car il est nécessaire que le patient comprenne les
instructions. Pour aider les patients à se concentrer, l'examen est couplé à une image qui représente la
respiration du patient.
La spirométrie est l'examen clé dans la prise en charge des maladies respiratoires.
Elle permet :
- Le diagnostic positif des troubles ventilatoires obstructifs (TVO : VEMS/CV < 0,7) et restrictifs (TVR : CPT
< 80% Capacité Pulmonaire Totale)
- Appréciation de la sévérité
- Suivi évolutif
- Intérêt thérapeutique
- Motivation du patient pour le sevrage tabagique
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CPT = Capacité Pulmonaire Totale, c'est le plus grand des volumes.
CRF Capacité Résiduelle Fonctionnelle = Le volume de réserve expiratoire + le volume résiduel VR (petit
volume non mobilisable, c'est ce qui reste dans le poumon après expiration).
VT Volume Courant : le volume d'air passant dans les poumons à chaque cycle respiratoire (respiration
normale).
La Capacité Vitale CV c'est tout ce qu'on est capable de souffler, ce qu'on a en réserve.
VEMS = Volume Expiratoire Maximal Seconde, tout ce qu'on expire en 1 seconde
Volume de réserve expiratoire : souffle expiratoire maximal lors d'une grande expiration.
Volume de réserve inspiratoire : ce que l'on peut inspirer lors d'une grande inspiration.
II. La pléthysmographie
Par cette méthode on peut obtenir tous les volumes comme la CPT et le VR qu'on ne peut pas avoir avec la
spirométrie simple.
C'est une méthode basée sur la relation selon laquelle une pression est égale au produit du volume et d'une
constante. Pour cela le patient est enfermé dans une cabine.
Elle permet de mesurer la distension thoracique qui est définie comme une hausse de la capacité résiduelle
fonctionnelle de plus de 20% par rapport à sa valeur prédite.
On a donc une augmentation du VR et une augmentation du rapport VR/CPT.
III.
Les courbes débit-volume et le DEP
Autre moyen plus simple pour étudier ces volumes et moins cher car se fait au lit du patient (on a pas besoin de
la cabine de pléthysmographie).
On fait réaliser au patient une manœuvre inspiratoire puis expiratoire forcée.
C'est un complément indispensable à la mesure des volumes pulmonaires, réalisée à l'aide d'un débimètre.
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Elle permet
- d'affiner la détection des pathologies obstructives bronchiques (réduction des débits expiratoires aux bas
volumes pulmonaires pouvant précéder la réduction du VEMS)
• de mesurer le débit instantané maximum : Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
• de mesurer le débit moyen réalisé entre 25 et 75% de la CVF (DEMM 25/75)
- de visualiser certains pièges
Le haut de la courbe correspond au DEP (Débit Expiratoire de Pointe), il varie d'une personne à l'autre.
La qualité de l'expiration forcée est très importante pour l'interprétation, par exemple si quelqu'un tousse
pendant l'expiration la courbe aura une forme de créneaux.
Dans la 1ère seconde de l'expiration forcée on trouve le VEMS.
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Le DEP :
• Il est « effort-dépendant »
• Il diminue dans les troubles ventilatoires obstructifs
• Il diminue dans les troubles ventilatoires restrictifs
• On peut avoir un DEP quasi normal avec un VEMS diminué
• Il est surtout utile dans l'asthme aigu grave et pour le suivi de certains asthmatiques mauvais
percepteurs.
Se mesure au lit du patient par des petits instruments portables.
IV. Les troubles ventilatoires
1. Le Trouble Ventilatoire Obstructif : VEMS/CVF < 0,7
Ce rapport est appelé indice de Tiffeneau. Il démontre que l'obstruction fait abstraction des volumes, même s'il
existe une variation de volume on dispose d'un facteur d'obstruction stable.
ATTENTION à la classique source de confusion : Bien qu'on exprime souvent le résultat du rapport VEMS
mesuré/CVF mesurée en pourcentage, il ne s'agit pas d'un pourcentage par rapport à une quelconque valeur
prédite.
Par exemple, quand on divise un VEMS mesuré à 1,2L par une CVF mesurée à 1,9L, on obtient la valeur de
0,63 qu'on peut exprimer sous la forme 63%, en pratique ce rapport est bien <0,7 (ou <70%).
L'observation de l'aspect de la courbe débit-volume est importante, montrant un aspect concave de la phase
descendante de la courbe expiratoire traduisant une limitation des débits à bas volume pulmonaire ; ceci se
traduit en pratique par un débit expiratoire moyen entre 25 et 75% de la capacité vitale (DEM25-75) ≤ 50% des
valeurs de référence.
2. La distension pulmonaire :
Elle est souvent associée au trouble ventilatoire obstructif.
Elle est définie par une hausse des volumes statiques totaux ET une modification des rapports volumes
mobilisables et non mobilisables :
- CPT > 120% de la valeur prédite
- ET VR/CPT > 30%
Dans ce cas l'air rentre facilement dans les poumons mais ils ne respirent pas correctement car l'air a du mal à
sortir.
Par exemple, la BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive) se caractérise par une destruction des
espaces alvéolaires. Ces patients ont un poumon mou qui se remplit mais ne peut se vider. Le volume résiduel
devient énorme, le poumon est très distendu. Les patients sont donc essoufflés et présentent une obstruction
pulmonaire majeure.
3. Le Trouble Ventilatoire Restrictif :
Il se caractérise par une diminution de la CPT < 80% de la valeur prédite.
Il existe également une diminution conjointe du VEMS et de la CV (VEMS/CVF reste > 70%).
4. Le Trouble Ventilatoire Mixte :
C'est l'association d'un trouble ventilatoire obstructif et d'un trouble ventilatoire restrictif :
VEMS/CVF < 70% et CPT < 80% de la valeur prédite.
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Exemple : La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive BPCO
Stade de la BPCO
Spirométrie
Caractéristiques cliniques
habituelles
Stade I : BPCO Légère
VEMS/CVF < 0,7
VEMS ≥ 80% val.préd.
Stade II : BPCO Modérée
VEMS/CVF < 0,7
50% ≤ VEMS < 80% val.préd.
Dyspnée d'exercice.
Toux et expectorations parfois.
Stade III : BPCO Sévère
VEMS/CVF < 0,7
30% ≤ VEMS < 50% val.préd.
Majoration de la dyspnée, réduction
de la capacité d'exercice, asthénie,
exacerbations répétées, altération de
la qualité de vie.
Stade IV : BPCO Très Sévère
VEMS/CVF < 0,7
VEMS ≤ 30% val.préd.
Ou
VEMS ≤ 50% val.préd. et IRC
Dyspnée au moindre effort.
Altération majeure de la qualité de
vie.
Développement d'une IRC.
Hypertension pulmonaire,
complication de l'IRC
Gravité potentielle des
exacerbations.
Les symptômes de toux chronique
et d'expectorations sont présents,
inconstants, la dyspnée est rare
Valeurs :
- Normales : cohortes caucasiennes
- Variables en fonction de l'âge, la taille, le sexe
- 18-70ans, Homme : 155-195cm ; Femme : 140-180cm
- On peut utiliser les valeurs absolues : en L, L/s
- Ou en pourcentage : % des valeurs normales, % prédites, références ?
- Anormales si < 80%
Maintenant on a des références aussi pour les sujets âgés.
Les données sont différentes selon l'origine ethnique.
V. Les tests dynamiques
On peut faire varier une obstruction en ciblant le muscle lisse bronchique.
On teste donc la réversibilité d'un trouble ventilatoire obstructif avec :
➢ Des broncho-dilatateurs
➢ Des anti-inflammatoires
Si la fonction respiratoire est normale, on utilise des test de broncho-constriction (à l'inverse des tests bronchodilatateurs ci-dessus) avec :
➢ La métacholine, l'histamine …
➢ L'air froid et sec, l'exercice
➢ Des allergènes ou exposition professionnelle
On utilise ces tests pour des gens qui toussent, ont une dyspnée mais lors des tests tout est normal, donc on
suspecte un asthme.
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Intérêt thérapeutique : recherche d'une réversibilité aux bronchodilatateurs inhalés = β-2 adrénergiques et/ou
anticholinergiques.
Si ΔVEMS ≥ 200 mL et ΔVEMS ≥ 12% par rapport au VEMS de base → ASTHME
ΔVEMS est la différence entre le VEMS pré-bronchodilatation et le VEMS post-bronchodilatation
VI.La DLCO = Diffusion Libre du CO
C'est l'index des capacités d'échanges gazeux pulmonaires et en particulier de l'oxygène.
On réalise un transfert : on fait inhaler du CO au patient, puis après une apnée de 10 s, on mesure la
concentration de CO exhalée.
Ne peut pas être réalisé si le patient ne reste pas en apnée le temps nécessaire.
Indications :
- Diagnostic et surveillance des atteintes parenchymateuses : soit l'emphysème généralisé qui s'accompagne
d'une baisse de DLCO/VA (Ventilation Alvéolaire) par destruction des membranes alvéolaires, soit les maladies
infiltratives diffuses.
- Les maladies des voies aériennes distales qui s'accompagnent d'inhomogénéité des rapports
ventilation/perfusion qui peuvent abaisser la DLCO.
- Les pathologies vasculaires pulmonaires (par exemple l'Hypertension Artérielle Pulmonaire HTAP).
Exemple :
Emphysème : Le poumon est détruit, on a une diminution de la surface d'échange alors on a une mauvaise
oxygénation du sang et donc le transfert du CO se fait moins bien.
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Fibrose pulmonaire idiopathique : La membrane alvéolo-capillaire qui était très fine devient du collagène donc
l'échange ne se fait plus.
VII.
La gazométrie
C'est l'étude de l'hématose (gaz du sang), il s'agit du « thermomètre » du pneumologue.
On l'utilise dans la recherche d'une insuffisance respiratoire, c'est-à-dire la faillite des mécanismes assurant
l'hématose : IRA (Insuffisance Respiratoire Aiguë) +++
- Hypoxémie avec ou sans hypercapnie.
Par convention on parle d'IRC (Insuffisance Respiratoire Chronique) quand à l'état stable (pH normal), la
PaO2< 60 mmHg quelque soit le niveau de la capnie.
Elle complète les EFR en chronique.
Si hypoxémie avec EFR normale, il faut réaliser des tests lors du sommeil et regarder les vaisseaux
(échographie car risque d'HTAP).
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Courbe de dissociation de l'hémoglobine
Plusieurs causes d'hypoxémie :
- La cause la plus fréquente d'hypoxémie physiologique est l'altitude.
- Les globules rouges peuvent être en cause aussi :l'anémie, les anomalies de l'hémoglobine
(methémoglobinémie)
Rappels : 1 mmHg = 1,33 kPa
1 kPa = 7,5 mmHg
Valeurs
Normales
Etendues
pH
7,4
+/- 0,05
PaCO2
40
+/- 5
mmHg
5,3
+/- 0,3
kPa
95
+/- 5
mmHg
12,6
+/- 0,5
kPa
24
+/- 2
mmHg
PaO2
HCO3-
Unité
Equilibre Acido-Basique
(Le prof est passé vite fait sur le diagramme de Davenport et son tableau récapitulatif, il a dit que c'était
important à connaître pour le futur, il a pas insisté dessus mais je vous le donne au cas où)
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LES EXPLORATIONS A L'EFFORT :
L'effort est révélateur d'anomalies respiratoires.
On privilégiera donc la gazométrie pendant l'exercice car elle est plus sensible pour détecter une faillite des
mécanismes assurant l'hématose.
Les gaz du sang sont mesurés avant, immédiatement après et quelques minutes après une épreuve d'exercice
calibrée sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant.
On peut aussi réaliser un test de marche de 6 minutes (Distance-Dyspnée-Saturation).
Les consignes données au patient sont de marcher le plus rapidement possible d'un pas égal, il peut s'arrêter et
repartir. Il doit franchir la plus grande distance possible en 6 minutes puis il se repose jusqu'au retour de la
fréquence cardiaque à sa valeur de base.
On va alors mesurer :
– La distance parcourue
– La fréquence cardiaque
– La saturation en oxygène (recommencer le test sous oxygène en cas de désaturation)
– La dyspnée sur une échelle visuelle analogique.
Utilité des EFR à l'effort dans les maladies respiratoires :
Dyspnée
+++
EFR repos Normal
+++
Étiologique
0
Comorbidités
+++ (cœur, muscles)
Handicap, oxygénation longue durée (OLD)
+++
Réponse au traitement
?
Physiopathologie
+++
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VIII.
Les nouvelles explorations
Mesure du NO exhalé :
Permet la mesure de l'inflammation bronchique à éosinophiles.
C. Indications des EFR
Il faut mesurer le souffle pour :
– le diagnostic des affections respiratoires
– le diagnostic de la dyspnée, de la toux
– l'appréciation de la sévérité
– évaluer la réponse thérapeutique (comme ce sont des maladies chroniques, le traitement se fait au long
cours)
– l'évaluation préopératoire d'un malade chronique respiratoire
– l'étape initiale avant un traitement pneumotoxique potentiel
– l'évaluation avant arrêt du tabac
D. Explorations des troubles respiratoires au cours du sommeil
Le diagnostic est toujours basé sur l'anamnèse (histoire de la maladie) :
- obésité, somnolence diurne, nycturie, ronflements, troubles de la libido …
ET/OU
- sur des questionnaires de vigilance type Epworth.
On va réaliser des enregistrements nocturnes :
- de la respiration : polygraphie respiratoire
- soit de la respiration ET du sommeil : polysomnographie
On regarde surtout la SaO2 lors de ces enregistrements.
Morbidité-Mortalité du SAOS Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil (il ne l'a pas vraiment détaillé)
– HTA
– AVC
– Maladie coronarienne
– Troubles du rythme
– Diabète
– Mort subite
– Syndrome métabolique
Conclusion : il faut bien connaître les indications et les limites des examens, les intégrer dans les pathologies,
comprendre comment ils marchent.
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