11/10/2013 MUNOZ Manon L3 Appareil Respiratoire Pr

APPAREIL RESPIRATOIRE – Explorations fonctionnelles en pneumo-allergologie
11/10/2013
MUNOZ Manon L3
Appareil Respiratoire
Pr. Chanez
12 pages
Explorations fonctionnelles en pneumo-allergologie
Stratégie d'utilisation
A. Introduction
Objectifs :
–Connaître les examens complémentaires
–Connaître ce qu'ils explorent
–Connaître leur réalisation pratique
–Connaître leurs indications
–Connaître leurs contre-indications relatives ou absolues
–Utilisation dans une stratégie diagnostique devant un problème respiratoire aigu ou chronique
Le médecin est à l'écoute de son patient. Néanmoins, pour communiquer, le patient passe par la verbalisation.
Celle-ci est souvent fausse, certains malades minimisent alors que d'autres maximisent, c'est très subjectif. Le
symptôme passe donc par une perception. Au niveau tissulaire, cette perception provient d'une inflammation
ou d'une obstruction de l'appareil respiratoire.
La clinique est donc parfois mise en défaut, l'examen complémentaire reste un paramètre objectif. Il offre une
base quantitative solide.
Par exemple, un traitement anti-inflammatoire va agir sur le site de l'inflammation. Mais les corticoïdes vont
passer la barrière hémato-encéphalique et ainsi améliorer l'état général du patient. Les patients peuvent alors
être euphoriques ce qui a donc une action sur la verbalisation du symptôme.
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Plan :
A. Introduction
B. Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
I. La spirométrie
II. La pléthysmographie
III. Les courbes débit-volume et le DEP
IV. Les troubles ventilatoires
V. Les tests dynamiques
VI. La DLCO
VII. La gazométrie
VIII. Les nouvelles explorations
C. Les indications des EFR
D. Explorations des troubles respiratoires au cours du sommeil

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B. Les explorations fonctionnelles respiratoires EFR
I. La spirométrie
C'est l'enregistrement au cours du temps des variations de volume pulmonaire :
- lors de la ventilation calme ou
- lors d'une expiration maximale et d'une inspiration maximale.
Elle donne accès :
•au volume courant et à la fréquence ventilatoire
•leur produit est la ventilation minute
•aux volumes pulmonaires dits « mobilisables »
La spirométrie simple suffit à mesurer le VEMS (Volume Expiratoire Maximal en une Seconde) et la CV
(Capacité Vitale).
Elle suffit également à faire le diagnostic de syndrome obstructif : lorsque VEMS/CV < 70%.
C'est un examen non invasif, mais il nécessite la coopération active du patient. Il est beaucoup plus difficile à
réaliser chez certains patients comme les nourrissons car il est nécessaire que le patient comprenne les
instructions. Pour aider les patients à se concentrer, l'examen est couplé à une image qui représente la
respiration du patient.
La spirométrie est l'examen clé dans la prise en charge des maladies respiratoires.
Elle permet :
- Le diagnostic positif des troubles ventilatoires obstructifs (TVO : VEMS/CV < 0,7) et restrictifs (TVR : CPT
< 80% Capacité Pulmonaire Totale)
- Appréciation de la sévérité
- Suivi évolutif
- Intérêt thérapeutique
- Motivation du patient pour le sevrage tabagique
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CPT = Capacité Pulmonaire Totale, c'est le plus grand des volumes.
CRF Capacité Résiduelle Fonctionnelle = Le volume de réserve expiratoire + le volume résiduel VR (petit
volume non mobilisable, c'est ce qui reste dans le poumon après expiration).
VT Volume Courant : le volume d'air passant dans les poumons à chaque cycle respiratoire (respiration
normale).
La Capacité Vitale CV c'est tout ce qu'on est capable de souffler, ce qu'on a en réserve.
VEMS = Volume Expiratoire Maximal Seconde, tout ce qu'on expire en 1 seconde
Volume de réserve expiratoire : souffle expiratoire maximal lors d'une grande expiration.
Volume de réserve inspiratoire : ce que l'on peut inspirer lors d'une grande inspiration.
II. La pléthysmographie
Par cette méthode on peut obtenir tous les volumes comme la CPT et le VR qu'on ne peut pas avoir avec la
spirométrie simple.
C'est une méthode basée sur la relation selon laquelle une pression est égale au produit du volume et d'une
constante. Pour cela le patient est enfermé dans une cabine.
Elle permet de mesurer la distension thoracique qui est définie comme une hausse de la capacité résiduelle
fonctionnelle de plus de 20% par rapport à sa valeur prédite.
On a donc une augmentation du VR et une augmentation du rapport VR/CPT.
III. Les courbes débit-volume et le DEP
Autre moyen plus simple pour étudier ces volumes et moins cher car se fait au lit du patient (on a pas besoin de
la cabine de pléthysmographie).
On fait réaliser au patient une manœuvre inspiratoire puis expiratoire forcée.
C'est un complément indispensable à la mesure des volumes pulmonaires, réalisée à l'aide d'un débimètre.
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Elle permet
- d'affiner la détection des pathologies obstructives bronchiques (réduction des débits expiratoires aux bas
volumes pulmonaires pouvant précéder la réduction du VEMS)
•de mesurer le débit instantané maximum : Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
•de mesurer le débit moyen réalisé entre 25 et 75% de la CVF (DEMM 25/75)
- de visualiser certains pièges
Le haut de la courbe correspond au DEP (Débit Expiratoire de Pointe), il varie d'une personne à l'autre.
La qualité de l'expiration forcée est très importante pour l'interprétation, par exemple si quelqu'un tousse
pendant l'expiration la courbe aura une forme de créneaux.
Dans la 1ère seconde de l'expiration forcée on trouve le VEMS.
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Le DEP :
•Il est « effort-dépendant »
•Il diminue dans les troubles ventilatoires obstructifs
•Il diminue dans les troubles ventilatoires restrictifs
•On peut avoir un DEP quasi normal avec un VEMS diminué
•Il est surtout utile dans l'asthme aigu grave et pour le suivi de certains asthmatiques mauvais
percepteurs.
Se mesure au lit du patient par des petits instruments portables.
IV. Les troubles ventilatoires
1. Le Trouble Ventilatoire Obstructif : VEMS/CVF < 0,7
Ce rapport est appelé indice de Tiffeneau. Il démontre que l'obstruction fait abstraction des volumes, même s'il
existe une variation de volume on dispose d'un facteur d'obstruction stable.
ATTENTION à la classique source de confusion : Bien qu'on exprime souvent le résultat du rapport VEMS
mesuré/CVF mesurée en pourcentage, il ne s'agit pas d'un pourcentage par rapport à une quelconque valeur
prédite.
Par exemple, quand on divise un VEMS mesuré à 1,2L par une CVF mesurée à 1,9L, on obtient la valeur de
0,63 qu'on peut exprimer sous la forme 63%, en pratique ce rapport est bien <0,7 (ou <70%).
L'observation de l'aspect de la courbe débit-volume est importante, montrant un aspect concave de la phase
descendante de la courbe expiratoire traduisant une limitation des débits à bas volume pulmonaire ; ceci se
traduit en pratique par un débit expiratoire moyen entre 25 et 75% de la capacité vitale (DEM25-75) ≤ 50% des
valeurs de référence.
2. La distension pulmonaire :
Elle est souvent associée au trouble ventilatoire obstructif.
Elle est définie par une hausse des volumes statiques totaux ET une modification des rapports volumes
mobilisables et non mobilisables :
- CPT > 120% de la valeur prédite
- ET VR/CPT > 30%
Dans ce cas l'air rentre facilement dans les poumons mais ils ne respirent pas correctement car l'air a du mal à
sortir.
Par exemple, la BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive) se caractérise par une destruction des
espaces alvéolaires. Ces patients ont un poumon mou qui se remplit mais ne peut se vider. Le volume résiduel
devient énorme, le poumon est très distendu. Les patients sont donc essoufflés et présentent une obstruction
pulmonaire majeure.
3. Le Trouble Ventilatoire Restrictif :
Il se caractérise par une diminution de la CPT < 80% de la valeur prédite.
Il existe également une diminution conjointe du VEMS et de la CV (VEMS/CVF reste > 70%).
4. Le Trouble Ventilatoire Mixte :
C'est l'association d'un trouble ventilatoire obstructif et d'un trouble ventilatoire restrictif :
VEMS/CVF < 70% et CPT < 80% de la valeur prédite.
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