Les EFRs

Explorations
fonctionnelles
respiratoires
S.QUETANT
14/10/2008
Rappels
d’anatomie…
…….
Explorations fonctionnelles
respiratoires (EFR)

L’épreuve fonctionnelle respiratoire est un
examen indispensable en pneumologie avec
la clinique et la radiographie pulmonaire.
LES OBJECTIFS

Bilan diagnostic initial devant des symptômes
d’origine respiratoire :





dyspnée ou toux chronique ++
Distinguer trouble ventilatoire obstructif (TVO) et
trouble ventilatoire restrictif (TVR).
Évaluer la gravité, pronostic d’une maladie
respiratoire.
Orienter les traitements et évaluer l’efficacité des
traitements
Évaluation préopératoire d’une chirurgie thoracique.
LES METHODES

Spirométrie :

Mesure des volumes et des débits mobilisables .
LES METHODES (2)

Pléthysmographie = Caisson étanche

Mesure de la capacité pulmonaire totale .
LES METHODES (3)


Gazométrie artérielle
Autres tests :






Mesure de la diffusion,
Étude des muscles respiratoires,
Étude de la commande ventilatoire,
Épreuve d’effort,
Test à la métacholine,
Test de réversibilité aux broncho-dilatateurs.
CONDITIONS




Non à jeun.
Ne pas faire les aérosols ou les traitements
broncho-dilatateurs en sprays le matin de l’examen
afin de pouvoir tester la réversibilité sous bronchodilatateurs
Patient capable de comprendre les indications des
techniciens ou du médecin : coopération du
patient, chez l’enfant, à partir de 7 ans
Ce n’est pas un examen d’urgence, un patient en
phase aiguë de détresse respiratoire ne pourra pas
réaliser correctement l’examen.
CONDITIONS







La spirométrie peut être réalisée chez un patient
non valide au lit du patient.
3 tests successifs et on prend la meilleure valeur
% de la théorique fonction de l’âge, sexe, poids,
taille.
Risque de malaise vagal immédiat : rare.
Risque de majoration d’un bronchospasme.
Pas de surveillance particulière après l’examen.
Les aérosols peuvent être faits au retour du
patient dans le service.
LES VOLUMES

Volumes mobilisables :

Volume courant (VT) : 500ml


Volume de réserve inspiratoire (VRI)


Volume d’air supplémentaire lors d’une inspiration forcée
Volume de réserve expiratoire (VRE)


Volume air inspiré et expiré lors d’un cycle respiratoire
normale
Volume d’air supplémentaire lors d’une expiration forcée.
Capacité vitale (CV) :

CVL : capacité vitale lente,
CVF : capacité vitale forcée

Volume maximal mobilisable entre inspi et expi forcée

LES VOLUMES

Volumes non mobilisables :

Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) :


Quantité d’air restant dans le poumon au décours d’une expiration normale.
Volume résiduel (VR) :

Quantité d’air restant dans le poumon au décours d’une expiration forcée = CRF –
VRE.
Fermeture complète des bronches distales en
fin d’expiration

Capacité pulmonaire totale (CPT) : CV + VR.
Les volumes
CRF = VRE+VR
CV = VRI+VT+VRE
CPT =
CV+VR
LES DEBITS





VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde
VIMS : volume inspiratoire maximal en 1 seconde
DEP : débit expiratoire de pointe
DEM75, DEM50, DEM25, DEM 25-75 : débits
expiratoires moyens
Rapport de Tiffeneau : VEMS/CV (N=75-80%)
Débits
Déclin naturel de la fonction
respiratoire avec l’âge




Effet de l’âge: diminution du recul
élastique pulmonaire.
Chute du VEMS : 10-30 ml/an.
Fumeurs: chute du VEMS 50 à 100 ml/an.
Suivi longitudinal
Évolution BPCO fumeurs/ non
fumeurs
Courbe débit-volume
Partie ascendante initiale :
Débit augmente rapidement jusqu’à la valeur
maximale = DEP.
Lié à l’effort musculaire.
Partie descendante rectiligne :
Dépend de l’effort et de la
résistance des grosses VA.
Partie terminale :
Dépend que des
résistances des petites
VA périphériques.
Courbe débit-volume
Sujet
normal
BPCO
Aspect CONCAVE
Les syndromes




Trouble ventilatoire obstructif.
Trouble ventilatoire restrictif.
Trouble ventilatoire mixte.
Syndrome de distension thoracique =
Emphysème.
Troubles obstructifs


Rapport VEMS/CV < 70%
Etiologies: traduit une atteinte bronchique
 BPCO +++
 Asthme +++
 Sténose proximale trachéale ou bronche souche
 Autres: DDB, mucoviscidose, bronchite aiguë,
pseudo-asthme cardiaque, tuberculose
TEST DE REVERSIBILITE AUX
BRONCHODILATATEURS

Test court aux béta 2 mimétiques (Ventoline®)


Test avant et après inhalation d’un spray broncho-dilatateur
On mesure la réversibilité sur le VEMS.
Test réversible si :
+ 200 ml de VEMS
+ 12% de VEMS


Diagnostic d’asthme si réversible, réversibilité moins
importante pour les BPCO.
Test réversibilité après 14 jours de corticoïdes.
Distension thoracique

Définition: CPT > 120%

Étiologie : Emphysème

Souvent associé à un trouble obstructif

Augmentation du VR et de la CRF

Augmentation des compliances pulmonaires
(poumon très distensible).
Troubles restrictifs

Définition:
Diminution de la CPT +++ (< 80%)


Diminution de tous les volumes.
Rapport VEMS/CV conservé.
Troubles restrictifs

Étiologies
 Pneumopathies interstitielles diffuses
( pneumopathies infectieuses, tuberculose, sarcoïdose,
pneumopathie médicamenteuse, fibrose, I. cardiaque…)

Maladies de la paroi thoracique
(cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante, obésité,
thoracoplasties)

Maladies des muscles respiratoires :
pathologies neuromusculaires (SLA, poliomyélite,
myopathies,…)


Pneumonectomie ou lobectomie
Obésité ++
Troubles mixtes


Atteinte à la fois obstructive et restrictive
Étiologies:

Tuberculose.

DDB / Mucoviscodose.
OAP avec pseudo-asthme cardiaque.

Au final …




VEMS
DEP
CPT et VR
CPT
BPCO.
Asthme .
Emphysème.
Syndrome Restrictif.
Mesure de la diffusion =
fonctionnalité de la membrane alvéolo-capillaire
100 m2 de surface d’échange
Membrane alvéolo-capillaire
DIFFUSION

DLCO : diffusion du monoxyde de carbone (CO) à

travers la membrane alvéolo-capillaire, mesure
DLCO/VA (VA: ventilation alvéolaire)
Causes de diminution de la DLCO :

Emphysème

Fibrose ++

HTAP
LES GAZ DU SANG
1- Indications





Détresse respiratoire aiguë.
Saturation basse.
Cyanose.
Dyspnée, polypnée.
Évaluer la gravité d’une pneumonie ou
d’une BPCO : hypoxie, hypercapnie,
acidose.
2- Interprétation des GDS artériels








Normoxie : PaO2=100 mm Hg (13,3 kPa)
Hypoxémie : PaO2 < 75 mm Hg (variable selon
l’âge), hypoxémie sévère si PaO2 < 60 mm Hg
Hyperoxie : PaO2 >100 mm Hg
Normocapnie : PaCO2 = 40 mm Hg (5,3 kPa)
Hypercapnie : PaCO2 > 42 mm Hg
Hypocapnie : PaCO2 < 38 mm Hg
Acidose : pH < 7,38
Alcalose : pH > 7,42
1kPa = 7,5 mmHg

Saturation O2 = forme combinée à
l’hémoglobine.


Mesurée par oxymétrie trans-cutanée.
Pa 02 = forme dissoute dans le sang.

Mesurée par piqure des GDS artériel
3- Syndromes

Hypoventilation alvéolaire :
hypoxie + hypercapnie + acidose
dans les décompensations respiratoires de BPCO
(acidose respiratoire) ou maladies neuromusculaires

Hyperventilation alvéolaire :
hyperoxie + hypocapnie + alcalose
dans les crises d’asthme (ou les crises d’angoisses !)

Effet shunt:
hypoxie + hypocapnie
dans les embolies pulmonaires, les pneumonies, les OAP
4-Conséquences thérapeutiques

Effet shunt = V/Q diminué :
-Oxygène +++ (OAP)

Hypoventilation alvéolaire
-Oxygène « modéré » QSP saturation
90-93%
+
-VNI (Ventilation non invasive)
Petit exercice…

Pourquoi dit-on que le débit d’oxygène doit-être
limité à 3 L/min chez l’ Insuffisant respiratoire
chronique ??



Centres respiratoires habitués à l’augmentation de
PaCO2.
Le stimulus principal devient l’hypoxie.
Si corrige trop l’hypoxie : tendance à diminuer la
ventilation et à majorer l’hypercapnie.
NE PAS APPLIQUER SI DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE !!
L’hypoxie n’est pas qu’une histoire de
poumon…

L’anémie :

Diminution nombre globules rouges.

Diminution de la forme combinée de l’oxygène.

Hypoxie tissulaire même si Pa 02 (forme dissoute)
normale.
TOUJOURS OXYGENOTHERAPIE DANS LES
HEMORRAGIES AIGUES.
Conclusions

EFR:




Un examen de débrouillage indispensable en cas
de toux ou de dyspnée
Orientation diagnostique: trouble obstructif,
trouble restrictif
Pas un examen d’urgence, patient stable
GDS: diagnostic de gravité, se fait en
urgence