10/10/2014 CATHIARD Elena L3 CR : MACIOW Benjamin

APPAREIL RESPIRATOIRE – Explorations fonctionnelles en pneumo-allergologie
10/10/2014
CATHIARD Elena L3
CR : MACIOW Benjamin
Appareil respiratoire
Professeur Pascal Chanez
16 pages
Explorations fonctionnelles en pneumo-allergologie :
Stratégie d'utilisation
Plan
A. Introduction : objectifs et généralités
B. Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
I. La spirométrie
II. Tests dynamiques
III. Transfert du CO
IV. Gazométrie sanguine
V. Explorations à l'effort
VI.Nouvelles explorations
C. Exploration des troubles respiratoires au cours du sommeil
A. Introduction : objectifs et généralités
Le souffle peut se mesurer : l'objectif est de faire du diagnostic, suivre les patients et évaluer l'efficacité des
traitements.
Objectifs :
✔ Connaître les examens complémentaires
✔ Connaître ce qu’ils explorent
✔ Connaître leur réalisation pratique
✔ Connaître leurs indications
✔ Connaître leurs contre-indications relatives ou absolues
✔ Utilisation dans une stratégie diagnostique devant un problème respiratoire :
– Aigu
– Chronique
Remarque : La plupart de ces explorations ne sont pas des explorations biologiques, des chiffres. Elles
demandent un travail d'entraînement, de coaching : certains patients n'arrivent pas du premier coup à
souffler avec quelque chose dans la bouche ou à se coordonner, mais ils peuvent s'améliorer au fil des essais.
→ Ce ne sont pas justes des chiffres qui sortent comme un « ticket de caisse », il faut bien regarder la courbe
Réelle difficulté de la réalisation de ces examens.
La base de la fonction respiratoire est le souffle.
Le plus souvent, ces explorations se font à partir de plainte de dyspnée = « docteur, je suis essoufflé »
Rappel : lLes 5 signes fonctionnels en pneumologie (ça fait pas de mal)
– dyspnée
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–
–
–
–
expectorations
hémoptysie
douleur thoracique
toux
Patient → Inflammation/obstruction → Symptôme → Verbalisation → Médecin
Perception
Dans ce cas, c'est le cerveau qui parle et non pas le muscle, le cœur, le poumon ou l'hémoglobine qui parlent
alors que ce sont eux les facteurs qui font la dyspnée.
C'est subjectif : c'est ce qu'on ressent, ce qu'on perçoit. Pour le même handicap respiratoire, les gens vont
réagir différemment. Il faut donc recueillir les information et apprécier cette dyspnée +++.
Le médecin verbalise des symptômes que les gens rapportent de façon spécifique et personnelle
(poids sur la poitrine, gène thoracique, soif d'air... = je suis essoufflé)
Il faut transférer en langage médical et faire ressortir les symptômes pour en déduire la physiopathologie.
La dyspnée est donc un phénomène très compliqué, servant souvent de signe d'appel.
→ Ce qui conduit donc à faire ces examens, c'est la dyspnée qui est un symptôme subjectif et qui peut se
manifester de façon très différente d'un individu à l'autre.
Explorations en pneumologie :
• Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
• Exploration de l'allergie
• Endoscopies bronchiques
• Explorations de la plèvre
• Exploration des troubles respiratoires au cours du sommeil
Seules celles en gras seront étudiées ici
B. Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
Explorations Fonctionnelles Respiratoires :
• Spirométrie
• Transfert du CO
• Tests dynamiques
• Gazométrie sanguine
• Exploration à l'effort
• Nouvelles explorations
I. La spirométrie
•
•
La spirométrie et la courbe débits-volumes
Débit Expiratoire de Pointe (DEP) ou peak-flow = début de l'expiration forcée. Il peut être suivi au
long cours, de façon journalière
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•
•
Pléthysmographie
Etude de l'hématose (gaz du sang)
a/ Spirométrie :
Enregistrement au cours du temps des variations de volume pulmonaire
➢ lors de la ventilation calme (difficulté pour les gens qui ont une hyperventilation)
➢ d’une expiration maximale forcée et d’une inspiration maximale
C'est un examen non-invasif mais nécessitant la coopération du patient.
Elle donne accès :
– au volume courant et à la fréquence ventilatoire
– leur produit qui est la ventilation-minute,
– aux volumes pulmonaires « mobilisables »
La spirométrie simple suffit :
➔ à mesurer le VEMS (Volume Expiratoire Maximal Seconde) et la CV (Capacité vitale)
➔ à faire le diagnostic de syndrome ventilatoire obstructif: VEMS/CV < 70 % (BPCO, asthme)
(en fait ce chiffre n'a pas de sens pour un individu particulier ou un symptôme physiopathologique
particulier)
➔ mais PAS à faire le diagnostic de syndrome respiratoire restrictif (en fait ici il y besoin de mesurer
le volume résiduel, ce que ne fait pas la spirométrie seule)
La spirométrie est l'examen clé dans la prise en charge des maladies respiratoires :
• Diagnostic positif des troubles ventilatoires obstructifs : (TVO : VEMS/CV < 70%)
et restrictifs : (TVR : CPT < 80%)
• Appréciation de la sévérité
• Suivi évolutif
• Intérêt thérapeutique
• Motivation du patient pour le sevrage tabagique
Remarque : En général, pour une dyspnée, le généraliste oriente en première intention vers le cardiologue et
non le pneumologue. Ne pas oublier que le souffle se mesure : il faut dons penser à mesurer cette fonction
respiratoire, notamment chez le fumeur. C'est facile, non invasif et on peut le répéter.
Le poumon est comme un ballon, on peut en mesurer le volume.
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CPT :capacité pulmonaire totale : le plus grand des volumes
CRF : Capacité Résiduelle Fonctionnelle : volume de réserve expiratoire+ volume residuel (VR)
VT : Volume Courant : volume d'air passant dans les poumons à chaque cycle respiratoire.
CV : Capacité Vitale:tout ce que l'on on est capable d'expirer.
VEMS : Volume Expiratoire Maximal Seconde : total de l'air expiré en 1 seconde
VR : Volume résiduel : quantité d'air restant dans les poumons en fin d'expiration
Le volume résiduel (VR) ne peut être mesuré que par des techniques spéciales :
– Pléthysmographie qui repose sur Pression x Volume = constante
– Dilution d'un gaz rare (en général Helium ou NO) : le patient inspire un gaz rare, retient sa
respiration et expire, puis on mesure de la concentration de ce gaz dans l'air expiré.
Les résultats obtenus avec ces 2 techniques sont superposables sauf si les bronches sont fermées : à ce
moment là les résultats avec l'Helium seront inférieurs à ceux de la pléthysmographie.
L'appréciation des débits (volumes par unité de temps) se fait lors d'une expiration forcée.
Si on a un syndrome ventilatoire restrictif, les débits sont diminués. On va pouvoir s'exonérer des variations
de volume, en disant que l'obstruction est fondée sur la diminution du rapport VEMS/CV.
Avec VEMS = Volume Expiratoire Maximal Seconde
CV = Capacité Vitale
Rq : A partir d'une expiration forcée, on ne peut pas parler de volume.
Volumes et capacité :
Volumes mobilisables en fonction du
temps :
Volume courant : les gens respirent tranquillement, on leur fait prendre une grande inspiration et ils soufflent
très fort, ce qui permet de mesurer les volumes mobilisables = ce qu'on peut obtenir lors de l'expiration
forcée.
b/ Pléthysmographie :
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Elle permet de mesurer la distension thoracique définie comme :
– une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle de plus de 20% par rapport à sa valeur
prédite
– une augmentation du volume résiduel (VR)
– une augmentation du rapport VR/CPT
Avec la pléthysmographie, on a l'intégralité des volumes dans le poumon et notamment le volume résiduel.
Distension thoracique : les gens sont essoufflés mais en fait, ils ont trop d'air.
C'est dû à une destruction des paroi de l'alvéole qui fait que le volume résiduel résiduel augmente.
Ils vont avoir une sensation mécanique de distension et une dyspnée rapidement.
Elle se fait au dépend de la capacité vitale.
Ces patients ont trop d'air de façon chronique.
c/ Courbe débit-volume :
On effectue une manœuvre inspiratoire, puis expiratoire forcée.
C'est un complément indispensable à la mesure des volumes pulmonaires.
Elle est réalisée à l’aide d’un débitmètre.
Elle permet :
➢ d’affiner la détection de pathologies obstructives bronchiques (réduction des débits expiratoires
aux bas volumes pulmonaires pouvant précéder la réduction du VEMS) par la mesure de 3 débits :
➔ de mesurer le débit instantané maximum: Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
➔ de mesurer le débit moyen réalisé entre 25 et 75% de la CVF (DEMM 25 et 75)
➢ de visualiser certains pièges
Les 3 débits mesurés avec cette courbe (DEP, DEMM25 et DEMM 75) sont très variables d'un individu à
l'autre et assez peu reproductibles. On leur préférera donc le VEMS qui est un paramètre solide.
Par contre, en pédiatrie, on utilise souvent ces 3 débits car la VEMS reste souvent normale chez l'enfant.
DEMM = Débit expiratoire maximal médian
Courbe débit-volume :
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Dans la BPCO, les bronches se ferment tout de suite après l'expiration.
Dans l'asthme, on a intervention des muscles lisses bronchiques.
On peut avoir des obstructions plus ou moins sévères, elles vont se manifester de la même façon, mais
le débit de pointe peut être préservé ou pas, d'où l'importance +++ de la courbe !
En haut de la courbe débit-volume, on a le
Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
Les autres débits (25% 50% 75%) sont aussi
calculés en expiration forcée.
CVF = Capacité Vitale forcée
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d/ Débit Expiratoire de Pointe (DEP) :
Il est « effort dépendant ». Il se fait au lit du patient. Réalisé en dehors de tout épisode de dyspnée aigue.
Il est fonction de la taille, de l'âge et du sexe (l'homme souffle plus vite et plus fort).
Il est diminué dans les troubles ventilatoires obstructifs et restrictifs.
On peut avoir un DEP quasi normal avec un VEMS diminué.
Il est surtout utile, actuellement :
➢ dans l'Asthme Aigu Grave : souvent aux urgences, les patients n'arrivent pas à souffler.
Si DEP < 100 mL/sec = signe gravité
➢ pour le suivi de certains asthmatiques mauvais percepteurs : actuellement on a des spiromètres de
poche qui mesurent l'ensemble des paramètre et permettent d'objectiver l'état du patient.
Ce qu'il faut retenir : (en gras)
Trouble Ventilatoire Obstructif (TVO) : VEMS/CVF < 70%
Attention à la classique source de confusion : bien qu'on exprime souvent le résultat du rapport
VEMS mesuré / CVF mesurée en %, il ne s'agit pas d'un pourcentage par rapport à une quelconque
valeur prédite.
L'observation de l'aspect de la courbe débit-volume est importante, montrant un aspect concave
de la phase descendante de la courbe expiratoire traduisant une limitation des débits à bas volume
pulmonaire. Ceci se traduit en pratique par un débit expiratoire moyen entre 25 et 75 % de la
capacité vitale (DEM25 et 75) ≤ 50% des valeurs de référence.
Distension pulmonaire :
➢ Souvent associée au TVO (trouble ventilatoire obstructif)
➢ Définie par une augmentation des volumes statiques totaux ET une modification des rapports volumes
mobilisables et non mobilisables :
– CPT > 120% de la valeur prédite
– VR/CPT > 30%
Trouble ventilatoire restrictif (TVR) :
➢ Diminution de la CPT < 80% de la valeur prédite
➢ Il existe également une diminution conjointe du VEMS et de la CV (VEMS/CV reste > à 70%)
Trouble ventilatoire mixte :
➢ Association d'un trouble ventilatoire restrictif et d'un trouble ventilatoire obstructif
➢ VEMS/CVF < 70% et CPT < 80% de la valeur prédite
BPCO = Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (score de Gold)
Plus le VEMS est bas, plus on a une obstruction, plus c'est sévère !
Cette classification sert à parler le même langage. Elle à la fois un intérêt pronostique, diagnostique, et dan
l'évaluation de l’efficacité des traitements.
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e/ Valeurs :
Les valeurs normales ont été établies à partir de cohortes de caucasiens.
Mais ces valeurs peuvent varier en fonction de l'âge, de la taille et du sexe. Le poids n'intervient pas
Chez les personnes noires, on observe 15% de restriction.
La variabilité est aussi importe d'un moment à l'autre. Par exemple, si on a une hypersécrétion, on obtiendra
des valeurs différentes avant et après avoir drainé.
→ Cela se rapproche plus de la prise de la pression artérielle que de la mesure d'un paramètre comme l'Hb.
De plus, la mesure est très liée à l'implication des gens dans la manœuvre et d'autres éléments.
Valeurs absolues ( en L ; L/s ) ou % des valeurs normales, des valeurs prédites, de valeurs de référence
→ Anormales si < 80%
Valeurs chez le sujet âgé (pas à savoir)
Difficultés : chez les personnes âgées et les enfants, la réalisation peut être difficile.
Pour les enfants, on utilise par exemple l'image d'un gâteau d'anniversaire et ils doivent souffler les bougies.
II. Tests dynamiques
Les voies aériennes sont innervées → on peut modifier le tonus des muscles lisses des bronches et donc les
débits (bronchodilatation et bronchoconstriction) en administrant des traitements ou substances
On va donc tester la reversibilité d'un trouble ventilatoire obstructif en administrant :
• des Bronchodilatateurs → on essaie de dilater les bronches
– ß2-adrénergiques comme le salbutamol (relaxant des fibres musculaires lisses)
– anti-cholinergiques de synthèse qui inhibent le relargage de l'Ach
• des Anti-inflammatoires : on peut faire resouffler le patient après traitement anti-inflammatoire et
jouer sur l'oedème ou l'infiltration pulmonaire pour observer une amélioration
Tout ce qui est réversible → asthme
Tout ce qui ne l'est pas → BPCO = obstruction bronchique
Si la fonction respiratoire est normale, on peut réaliser un test de broncho-constriction pour savoir s'il y a
hyperactivité bronchique (comme dans l'asthme). On utilisera alors :
– métacholine (équivalent de l'acétyl-choline), histamine...
– air froid et sec
– exercice
– allergènes ou exposition professionnelle
Dans l'asthme, on aura une réponse anormale à ces stimuli
→ On peut donc manipuler le calibre bronchiques
Intérêt thérapeutique : Recherche d'une réversibilité aux bronchodilatateurs inhalés ß2-adrénergiques
et/ou anti-cholinergiques
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Définition de l'asthme : ΔVEMS ≥ 200 ml ET ΔVEMS ≥ 12 % VS VEMS de base
Dans la vraie vie c'est plus compliqué...
III. Transfert du CO
DLCO = Diffusion Libre du monoxyde de carbone
= Index des capacités d'échanges gazeux pulmonaires et en particulier de l'oxygène.
On fait inhaler du CO au patient, on lui demande de réaliser une apnée de 10 s, puis on mesure la
concentration de CO exhalée.
Indications générales :
• Diagnostic et surveillance des atteintes parenchymateuses:
– L'emphysème généralisé s'accompagne d'une baisse de DLCO/VA par destruction des
membranes alvéolaires
– Les maladies infiltratives diffuses : FPI (fibrose pulmonaire idiopathique)
• Les maladies des voies aériennes distales s'accompagnent d'inhomogénéités des rapports
ventilation/perfusion qui peuvent abaisser la DLCO.
• Les pathologies vasculaires pulmonaires : HTAP (hypertension artérielle pulmonaire)
Exemple : Emphysème
Destruction des espaces inter-alvéolaires au-delà des bronchioles terminale sans fibrose (poumon « mou « )
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EMPHYSEME
Le contraire de l'emphysème est la destruction du poumon par collagénisation = FIBROSE
→ la paroi alvéolo-capillaire devient épaisse → il n'y a plus de transfert
Il y destruction parenchyme, un peu comme pour la cicatrice chéloïde de la peau.
Le poumon ne peut plus assurer correctement sa fonction d'adaptation.
IV. Gazométrie sanguine
C'est le « thermomètre du pneumologue »
Recherche d’une insuffisance respiratoire (IR) = faillite des mecanismes assurant l’hematose : IR aigue +++
La gazométrie complète les EFR en chronique
• Hypoxemie avec ou sans hypercapnie :
• Par convention on parle d’IRC quand à l’etat stable (pH normal) la PaO2 < 60 mmHg
quelque soit le niveau de la capnie
•
hypoxemie avec EFR normal :
➔ Voir le Sommeil (on peut avoir des résultats normaux aux EFR et une hypoxémie pendant le
sommeil → apnée du sommeil)
➔ Voir les vaisseaux : HTAP (hypertension artério-pulmonaire) → Echocardiographie
On ne peut pas parler d'insuffisance respiratoire chronique sans gazometrie.
Les insuffisants respiratoires chroniques ont une durée de vie limité (facteur pronostic).
En cas de détresse respiratoire, la première chose qu'on fait c'est la gazométrie.
L'O2 est le carburant du corps humain.
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En aigu, les paramètres les plus importants sont la PaO2 et le pH.
L'hypoxémie et l'acidose sont un danger pour nos cellules et notamment les neurones.
La PaCO2 est le reflet de l'hypoventilation, elle est compensée facilement par l'hyperventilation.
= il est important de dépister et corriger rapidement l'hypoxie et l'acidose. L'hypercapnie se corrigera
facilement avec l'apport d'oxygène.
Courbe de dissociation de l'Hb
Entre 60 et 100 mmHg, la saturation reste normale alors que la PaO2 est basse.
La fièvre et l'acidose favorisent la dissociation de l'Hb. Certains médicaments ou aliments aussi (metHb,
nitrates...). On peut alors avoir des dissociation de la saturation et de la PaO2.
→ La saturation au doigt ne suffit pas !
Gazs du sang: (connaître les valeurs en mmHg)
En acidose respiratoire chronique, on a une adaptation → normalisation par augmentation de la réabsorption
du bicarbonate au niveau rénal.
Equilibre acido-basique :
1 mmHg = 1,33 kPa
1 kPa = 7,5 mmHg
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Diagramme de Davenport ( non développé en )
Tout ce qui est respiratoire peut être compensé par du métabolique et inversement.
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V. Explorations à l'effort
Indiqué si le patient se plaint d'essoufflement et que tout les examens vu précédemment sont revenus
normaux.
Epreuve d'effort à visée respiratoire : L'effort est révélateur d'anomalies respiratoires
La gazometrie à l’exercice :
– Plus sensible pour detecter une faillite des mecanismes assurant l’hematose
– Les gaz du sang sont mesures avant, immediatement, apres, et quelques minutes apres une epreuve
d'exercice calibree sur bicyclette ergometrique ou tapis roulant
L'exercice doit être maximal.
On va mesurer les échanges, la fréquence respiratoire et la consommation d'O2.
Test de déambulation (de marche) de 6 minutes
Distance – Dyspnée -Saturation
Consignes :
– Marcher le plus rapidement possible d'un pas egal
– On peut s'arreter et repartir
– Franchir la plus grande distance possible dans le temps de 6 min
– Repos jusqu'au retour de la frequence cardiaque à sa valeur de base
Mesures :
– Distance parcourue
– Frequence cardiaque
– Saturation en oxygene (recommencer le test sous oxygene en cas de
desaturation)
– Dyspnee sur une echelle visuelle analogique
On effectue une mesure de la dyspnée initiale avec l'échelle visuelle
analogique et à la fin de l'exercice → On fait des comparaisons
Ce test se rapproche de la vraie vie +++
On peut le faire même chez les insuffisants respiratoires chroniques.
Utilité de l'EFR effort dans les maladies respiratoires :
Maladie respiratoire :
Utilité de l'épreuve d'effort :
Dyspnée
+++
EFR au repos normale
+++
→ permet d'objectiver la dyspnée
Etiologie
→ n'apprend rien sur l'étiologie
Comorbidités
+++
Coeur : maladies cardio-vasculaires
Muscles : sédentarité + manque d'exercice physique +
prise de poids → muscles non entraînés
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Handicap / OLD (oxygénothérapie longue durée)
+++
Réponse au traitement (thérapeutique)
?
Essais cliniques
Physiopathologie
+++
Muscle / Coeur / Poumons
VI. Nouvelles explorations
Ex : Mesure du NO exhalé
Mesure de l'inflammation bronchique à éosinophiles.
On a une augmentation d'expression d'enzymes liées au NO dans les cellules épithéliales des
asthmatique qui est reliée à l'inflammation éosinophilique.
On peut de faire même chez les enfants !
C'est utilisé seulement en recherche.
On peut aussi mesurer beaucoup de produits dans l'air exhalé : on fait respirer les gens dans un tube qu'on
refroidit = condensat d'air exhalé dans lequel on va trouver des médiateurs de l'inflammation.
Avec pou objectif d'obtenir un paramètre permettant de suivre les gens, diagnostiquer la maladie, évaluer
l'efficacité des traitements...
On cherche à avoir une vision de la situation rapidement avec des tests simples, plus fin et plus liés à un
patient en particulier.
Mais il reste la question de leur validité...
Indications des EFR (à savoir +++)
Il faut mesurer le souffle :
• Diagnostic des affections respiratoires
• Diagnostic de la dyspnée, toux (syndrome fonctionnel)
• Apprécier la sévérité
• Evaluer la réponse thérapeutique (bronchodilatateurs ou anti-inflammatoires)
• Evaluation pré-opératoire d’un malade chronique respiratoire (l'anesthésiste, par précaution
envoie le patient chez le pneumologue)
• Etape initiale avant traitement pneumotoxique potentiel (chimiothérapie) ou en cas de maladie
systémique avec atteinte respiratoire potentielle
• Evaluation avant arrêt du tabac
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B. Exploration des troubles respiratoires au cours du sommeil
SAOS = Syndrome de l'Apnée Obstructive du Sommeil
Exemple : Le gardien du musée qui s'endort dès qu'il s'assoit
→ Il existe des questionnaires de vigilance
C'est très fréquent +++
Ces personnes ronflent et s’arrêtent de respirer dans leur sommeil.
Le SAOS majore grandement les risques cardio-vasculaires +++ : d'une manière générale, la longévité des
ronfleurs est diminuée.
→ Il est donc très important d'interroger les patients sur leur sommeil
Le problème, ici, n'est pas le poumon, ça se passe au niveau du carrefour laryngo-pharyngé.
Diagnostic de SAOS :
Il se commence toujours par l'anamnèse +++
➔ obésité (anomalies du morphotype au niveau de la face et du cou), somnolence diurne, nyctiurie,
ronflements, troubles de la libido
et/ou Questionnaire de vigilance type Epworth
Puis on fait un enregistrement nocturne :
➢ De la respiration = Polygraphie respiratoire (capteurs ECG, mesure de la saturation et de la capnie)
➢ De la respiration et du sommeil = Polysomnographie ( mesure des différents stades de sommeil ou
vidéo du patient entrain de dormir via des electrodes placées sur le crane)
Morbidité-mortalité du SAOS :
– HTA (hypertension artérielle)
– AVC
– Maladie coronarienne
– Troubles du rythme
– Diabète
– Mort subite
– Syndrome métabolique
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Résultat de toutes les données :
•
•
Sans PPC, on a une apnée du sommeil : à chaque chute de la saturation, le patient se réveille en
sursaut et sécrète des médiateurs vasoactifs responsables de l'HTA
Avec PPC, on n'a plus ces chutes de saturation et on peut donc prévenir les problèmes cardiovasculaires
PPC = pression positive continue : on envoie de l'air dans ls voies respiratoires hautes grâce à un masque ce
qui permet au carrefour laryngo-pharyngé de rester ouvert
Par contre, on peut avoir des problèmes de fuite et de sécheresse des muqueuses...
En résumé, il faut donc interroger les gens sur le sommeil, leur demander s'ils ont mal à la tête le matin.
Les patients confondent souvent dyspnée et fatigue.
On rappellera que la somnolence diurne anormale est l'une des plus grandes causes d'accidents de la route.
Le patient peut ne pas être insuffisant respiratoire dans la journée mais l'être dans son sommei
Voilà c'est fini, j'espère que ce ronéo est bien clair. Le cours à l'air un peu compliqué, mais ce qu'il faut
retenir, en gros c'est surtout ce qui est encadré et les différentes EFR (ce qui a dans les objectifs quoi, à part
les contre-indications qu'on a pas vues). Tout ce qui est en italique, ce sont des remarques qui ne sont là que
pour illustrer le propos (= ça sert quasiment à rien quoi ^^)
Pour les sigles (oui le prof « déteste les sigles » mais il y en a partout dans son cours), normalement ils sont
tous expliqués au moins une fois (s'il ne le sont pas, c'est qu'on en a pas parlé du tout).
Désolée si les graphiques ne sont parfois pas très lisibles (ouais, bleu clair sur bleu foncé, c'est très malin)
mais la diapo est sur l'ent.
Bon ben sinon dédicace à Anna (promis au prochain roneo j'essaierai de moins râler), Alexandra (j'espère
que le ronéo sera plus clair que le prof), Cédric (et son optimisme débordant, qui ne lira jamais ce ronéo),
Sofia que j'ai pas vue), Vincent (qui est venu cette fois ci), Coralie (qui n'est encore pas venue parce qu'elle
cherche un appart et qui est donc excusée) + Nils, Jean-François, Tristan, Bastien, Claudine, Claire et
Tiphaine (que je ne fais que citer)
A Thao aussi, qui a échangé ce ronéo avec moi : je pense que t'as gagné au change ^^
Et au CR, j'espère que mon cours est bien clair ^^
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