Les troubles anxieux : que sont-ils devenus ? « Part 2 » Une histoire

Les troubles anxieux : que sont‐ils devenus ? « Part 2 »
Une histoire d’anxiété généralisée et sociale; de panique… Pierre Bleau, MD, CSPQ, FRCPC, DFAPA ([email protected])
Programme d’anxiété du CUSM / Sevices d’urgences psychiatriques CUSM
L’anxiété sociale
Qu’est‐elle devenue?
Bleau© 2016
Prévalence de peur sociale
Lifetime prevalence (%)
0
10
20
30
40
50
Any social fear
Public speaking (large groups)
Public speaking (small groups)
Talking with others
Using a toilet away from home
Writing while someone watches
Eating or drinking in public
Kessler et al (1998)
Bleau© 2016
Épidémiologie
Bleau© 2016
Souvent le premier diagnostic à apparaitre chez les
patients avec comorbidités (Magee & al. 1996)
Prévalence:
La problématique anxieuse la plus importante
8%-12%
Plus élevé dans les pays développés (6.1%) vs. en voie de
développement (2.1%)
2 femmes : 1 homme
Le premier trouble anxieux à apparaitre (12 ans)
Tendance à la chronicité et est pervasif
Bleau© 2016
Facteurs de risques:
Faible éducation
Bas niveau socio-économique
Être seul / séparé
Avoir dépression comorbide
Impact fonctionnel sérieux:
Performance éducationnelle et occupationnelle faible
Dysfonctionnement familial
AVQ réduite
Poids économique important pour l’individu, la famille et la
société
(ex. Cout des soins de santé et absentéisme))
Bleau© 2016
Comorbidité
•
72% des patients avec rencontre les critères
diagnostiques pour un autre trb. psychiatrique
•
Comorbidité très élevée avec les troubles de l’humeur,
d’anxiété…. Passe souvent pour des troubles de la
personnalité (Car développemental, jeune âge
d’apparition....)
•
On voit souvent: Trouble de personnalité évitante,
dysmorphophobie, Trouble d’usage, TDA, schizophrénie
Bleau© 2016
Phobie sociale
Âge d’apparition (ECA study - n=106)
25
15
10
5
71–75
66–70
61–65
56–60
51–55
46–50
41–45
36–40
31–35
26–30
21–25
16–20
11–15
6–10
0
0-5
% sujets
20
Age (années)
Schneier et al (1992)
Bleau© 2016
Aspects cliniques
Bleau© 2016
DSM-5 Trouble d’anxiété sociale
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
Anxiété marquée ou peur de situations sociales ou la personne
anticipe le regard d’autrui.
Peur que les actions ou les signes d’anxiété mène la personne à
être embarassé
La situation sociale génère toujours de l’anxiété
Évitement et/ou se vie avec beaucoup d’anxiété
Peur et évitement disproportionné Vs la situation
Persistance ≥6 mois
Cause une détresse marquée ou un problème fonctionnel
Pas lié à une cause médicale.
Pas mieux expliqué par un autre trouble
Si une condition médicale est présente (ex., bégaiement ou
l’obésité) ceci ne semble pas relié ou est hors proportion
Spécifié si “performance seulement” si ce n’est que la peur de
présentations publiques
Bleau© 2016
Symptômes cognitifs
•
Peur du regard ou jugement
•
Faible estime
•
Perfectionniste
•
Attentes que les gens jugent négativement
•
Attentes que les situations sociales tournent mal
•
Pensées post-mortem
Bleau© 2016
Symptômes physiques
•
Rougissement
•
Bégaiement
•
Diaphorèse
•
Sympt. Intestinaux (embarrassant)
•
Xérostomie
•
Palpitations
•
Tremblements
•
Urgence mictionnelle
•
Att. de panique
Bleau© 2016
Symptômes comportementaux
•
Évitement ou difficulté dans situations
sociales
•
Être non participant à la situation
(observateur)
•
R-OH dans situation sociale
•
Non verbal – contact visuel, serré la main,
distance interpersonnelle
•
Compte sur les autres
•
Fuit la situation
Bleau© 2016
Diagnostic différentiel
Vs trb. Anxieux
•
Apparait en jeune âge
•
Restrictions sociales importantes
•
Rougissement
•
Cognition spécifique
•
Pas amélioré avec ATC
Bleau© 2016
Diagnostic différentiel
Vs Trb panique
•
AP non spécifique
•
AP surviennent par anticipation des situations sociales
•
TP répond à des Rx à doses plus élevées aux ATC
Vs Agoraphobie
•
Agoraphobie: souvent peur de ne pas être aidé en cas de panique
•
TAS: spécifique à certaines situations de performance ou
d’embarras
Souvenez vous de la seule question…
Bleau© 2016
Canadian Clinical Practice Guidelines for the Management of Anxiety, Posttraumatic Stress and Obsessive-compulsive Disorders
Stratégies de traitement
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group
Bleau© 2016
Thérapie cognitive comportementale
• Gold-standard
• Restructuration cognitive importante
• Évidence que les gains sont supérieurs à la
médication
• Formats:
•
• Individuel ou en groupe (efficacité comparable)
Exposition en première intention est prouvé efficace
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Thérapie cognitive comportementale variantes
• Avec RV: aussi efficace que TCC in vitro, in vivo
• TIP: augmente l’interaction sociale et qualité relationnelle,
mais moins efficace que TCC traditionnelle
• Mindfulness-based therapy (MBT) amélioration mais moins
efficace que TCC traditionnelle
• ACT: en développement
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Thérapies combinées
• Évidence que supérieur
• Bénéfice à utilisr en combinaison:
phénelzine, d-cyclosérine, et clonazépam
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Efficacité long terme
• TCC maintien les acquis à 6 &12 mois
• Conserve amélioration après 5 ans
• Bénéfice après cessation de la TCC > qu’à l’arrêt de la Rx
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Social Anxiety Disorder (SAD)
Strength of Evidence of Pharmacotherapy for SAD
Antidepressants
Antidepressant
SSRIs
Escitalopram
Fluvoxamine
Fluvoxamine CR
Paroxetine
Sertraline
Fluoxetine
Citalopram
Paroxetine CR
Adjunctive
paroxetine
SNRIs
Venlafaxine XR
Duloxetine
Level of
Evidence
1
1
1
1
1
1
1*
2
2
3
Antidepressant
TCAs
Clomipramine
Imipramine
Level of
Evidence
3
3 (-ve)
MAOIs and RIMAs
Phenelzine
Moclobemide
1
1*
Other
Mirtazapine
Bupropion
1*
3
1
2
* Conflicting data
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Social Anxiety Disorder (SAD)
Bleau© 2016
Strength of Evidence of Pharmacotherapy for SAD
Other Therapies
Other therapy
Level of
Other therapy
Evidence
Anxiolytics
Benzodiazepines
Clonazepam
Alprazolam
Bromazepam
Adjunctive clonazepam
1
2
2
2 (-ve)
Other therapies
Atenolol
Buspirone
Atomoxetine
Propranolol
Selegiline
Pergolide
Adjunctive buspirone
Adjunctive pindolol
1 (-ve)
1 (-ve)
2 (-ve)
2 (-ve)
3
3 (-ve)
3
2 (-ve)
Level of
Evidence
Anticonvulsants
Pregabalin
Gabapentin
Levetiracetam
Divalproex
Tiagabine
Topiramate
1
2
2 (-ve)
3
3
3
Atypical antipsychotics
Olanzapine
Quetiapine
Adjunctive aripiprazole
Adjunctive risperidone
2
2 (-ve)
3
3
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Social Anxiety Disorder (SAD)
Recommendations for Pharmacotherapy for SAD
First line
Escitalopram, fluvoxamine, fluvoxamine CR, paroxetine,
paroxetine CR, pregabalin, sertraline, venlafaxine XR
Second line
Alprazolam, bromazepam, citalopram, clonazepam,
gabapentin, phenelzine
Third line
Bupropion, duloxetine, clomipramine, divalproex,
fluoxetine, mirtazapine, moclobemide, tiagabine,
topiramate, olanzapine, selegiline
Adjunctive
therapy
Third line: aripiprazole, buspirone, paroxetine,
risperidone,
Not recommended: clonazepam, pindolol
Not
recommended
Atenolol, atomoxetine, buspirone, levetiracetam,
propranolol, quetiapine, imipramine
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Trouble d’anxiété généralisée Un regard détaillé
Bleau© 2016
Épidémiologie
• 5.1% à vie (NCS*)
• F>H 2:1
• Apparait à adolescence
• Souvent détecté chez les enfants
• 2e patho psy. La plus importante en MD première ligne
après la dépression**
• 8% point prévalence en soin primaire†
• 22% des utilisateurs de soins***
*Wittchen et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355.
**Sartorius et al. Br J Psychiatry. 1996;168(suppl 30):38.
†Maier et al. Acta Psychiatr Scand. 2000;101:29.
*** Katon et al. Gen Hosp Psychiatry. 1990;12:355
Bleau© 2016
TAG… plusieurs inquiétudes
• Souvent non traité
– 50% consultent
– 60% reçoivent une Rx ou TCC
– 53% croient qu’ils n’ont pas besoin de traitement
• 33% des patients atteignent la rémission
• Très comorbide
Andrews et al. Bull World Health Organ. 2000;78:446
Bleau© 2016
Clinique
Bleau© 2016
Changements Concepuels
DSM-III
DSM-III-R
DSM-IV & 5.0
1 mois
6 mois
6 mois
Anxiété persistante
Excessive/
non réaliste
Non contrôlable
4 symptômes
6 of 18 symptômes
3 groups
3 of 6 symptômes
Bleau© 2016
DSM-5
A. Anxiété excessive et inquiétudes (appréhension), pervasive, au
moins 6 mois, au sujet d’ activités ou situations quotidiennes
B. Difficulté subjective à contrôler ses inquiétudes
C. Associé avec 3 à 6 des symptômes suivants:
– Fatigue, irritabilité, baisse de concentration, tension, trb. Sommeil,
sentiment d’être survolté
D. Cause un dysfonctionnement
E. Pas attribuable à une pathologie autres a/n médical
F. Pas mieux expliqué par un autre trouble
Bleau© 2016
TAG
Symptômes psychiques et physiques
Psychiques
Inquiétudes excessives
Fatigue psychologique
Difficultés de concentration
Trouble du sommeil
Vigilance
Balayage
Somatiques
Tension musculaire
Hyperactivité autonomique
Agitation, tremor
Tachycardie
Tachypnée
Dysphagie
Bleau© 2016
Inquiétudes
Bleau© 2016
Définition des inquiétudes
• Flot de pensées (images) lié à des saveurs
négatives (Affect et appréhension) ( Borkovec & al ,
1983 )
• “Problem solving” d’évènements futurs, percus
incertains et de façon pessimiste( Borkovec , 1985
)
Bleau© 2016
Caractéristiques des inquiétudes
• Excessives incontrôlable
• Siytuations de la vie courante (travail, famille,
enfants, maison, finances, « petites affaires »)
• Discours intérieur (Self-talk)
• Émotions négatives
• Stimulé par des évènements extérieurs
• Surestimation des risques VS sous-estimation des
compétences
Bleau© 2016
Métacognitions face aux
inquiétudes
• Éviter déception
• Résolution de problèmes
• Évite l’anxiété
• Aide à faire face aux difficultés
• Augmente la certitude d’un évènement
• Influence l’issue future
Bleau© 2016
EDSP: Cumulative Risk of Developing
A Secondary Major Depression
60
50
GAD
Risk %
40
30
Any anxiety
20
10
0
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Age of onset of major depression
Wittchen et al., CINP 2000
Bleau© 2016
Pharmacotherapy for GAD Reduces Secondary
Development of MDD: Epidemiologic Data
% Secondary MDD
20
18.9
10
5.7
0
No Psychotropics
Psychotropic use*
*At least 4 doses
Goodwin and Gorman, Am J Psychiatry, 2002
Bleau© 2016
Canadian Clinical Practice Guidelines for the
Management of Anxiety, Post-traumatic Stress and
Obsessive-compulsive Disorders
Stratégies de traitement
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group
Bleau© 2016
Psychothérapie - TCC
• TCC réduit significativement symptômes du TAG
• TCC plus efficace que le placebo ou la liste
d’attente
• TCC comparable à la pharmaco (quelques
études ou les 2 sont comparées dans la même
études)
• Devrait être individualisé selon la problématique
du patient
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Psychothérapie - TCC
• Efficacité en individuel = en groupe
• La thérapie individuelle donne des résultats plus rapides
a/n des inquiétudes lorsqu’il y a des symptômes
dépressifs
• Intensité thérapeutique? (méta-analyses):
– < 8 sessions aussi efficace que > 8 et plus pour les
symptômes d’anxiété
– Les régimes plus intensifs sont plus efficaces lorsque
les symptômes dépressifs sont présents
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Autres traitements psychologiques
• Utilité d’internet ou TCC assistée par
ordinateurs
• iCBT: beaucoup plus efficace que liste d’attente
et bénéfices à long terme
• “Peer-to-peer” TCC: aussi efficace que TCC
classique
• Pas de différence significative entre relaxations
et TCC (meta-analyses)
• Balnéothérapie: avantage VS ISRS (RCT)
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Autres traitements psychologiques
• Bénéfices possibles des thérapies dynamiques
• IPT incertain
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Thérapies individualisées
• Efficacité des thérapies individualisées avec des
thérapies basées sur des variables individuelles:
– ACT
– Thérapies métacognitives
– TCC axée sur l’intolerance à l’incertitude
– MBCT adjuvante
– Bénéfices quand axée sur inquiétudes, la relaxation
et l’anticipation catastrophique
– Maintien de l’efficacité de 1-3 ans (méta analyses &
RCTs)
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Thérapies combinées
• Imprécis
• Méta-analyses: TCC + pharmacothérapie plus efficace
que TCC seule, mais pas après 6 mois de Tx
• TCC adjuvante incertaine quand Tx avec BZD
• Pas d’évidence de TCC routine avec pharmaco
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Generalized Anxiety Disorder (GAD)
Strength of Evidence of Pharmacotherapy for GAD
- Antidepressants Antidepressant
Level of
Evidence
SSRIs
Escitalopram
Paroxetine
Sertraline
Citalopram
Fluoxetine
Paroxetine CR
1
1
1
3
3
3
SNRIs
Duloxetine
Venlafaxine XR
1
1
Antidepressant
Level of
Evidence
TCAs
Imipramine
1
Other
Agomelatine
Vortioxetine
Bupropion XL
Trazodone
Mirtazapine
1
1*
2
2
3
*Conflicting data
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Generalized Anxiety Disorder (GAD)
Strength of Evidence of Pharmacotherapy for GAD
- Other Treatments Other treatments
Anxiolytics
Benzodiazepines
Alprazolam
Bromazepam
Diazepam
Lorazepam
Anticonvulsants
Pregabalin
Divalproex chrono
Tiagabine
Adjunctive pregabalin
Level of
Other treatments
Evidence
1
1
1
1
1
2
1 (-ve)
2
Level of
Evidence
Atypical antipsychotics
Quetiapine XR
Adjunctive risperidone
Adjunctive quetiapine
Adjunctive olanzapine
Adjunctive quetiapine XR
Adjunctive aripiprazole
Adjunctive or monotx ziprasidone
1
1*
1*
2
3
3
2 (-ve)
Other
Buspirone
Hydroxyzine
Pexacerfont
Propranolol
Memantine
1
1
2 (-ve)
2 (-ve)
4 (-ve)
*Conflicting data
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Generalized Anxiety Disorder (GAD)
Recommendations for Pharmacotherapy for GAD
First line
Duloxetine, escitalopram, paroxetine, pregabalin, sertraline,
venlafaxine XR, agomelatine
Second line
Alprazolam, bromazepam, bupropion XL, buspirone, diazepam,
hydroxyzine, imipramine, lorazepam, quetiapine XR, vortioxetine
Third line
Citalopram, divalproex chrono, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine
CR, trazodone
Adjunctive
therapies
Second line: pregabalin
Third line: aripiprazole, olanzapine, quetiapine, quetiapine XR,
risperidone
Not recommended: ziprasidone
Not
recommended
Beta blockers (propranolol), pexacerfont, tiagabine
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Thérapie de maintient
• Réduction des rechutes (12 mois) avec ISRS
(méta-analyses)
• Très forte réduction 6-18 mois avec duloxétine,
escitalopram, paroxétine, venlafaxine, and plus de 6-12
mois avec prégabalin and quétiapine XR (RCT d’arrêt de
traitement)
• Efficaces >6 mois avec escitalopram, paroxétine,
venlafaxine XR
(études long-terme)
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Thérapies alternatives
• Biologiques:
– rTMS aussi efficace que monthérapie avec
ISRS ou thérapies adjuvantes (Level 3)
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Biological and Alternative Therapies
Alternative Therapies
– Comparable à lorazepam
Silexan (Level 1)
 Extrait Galphimia glauca (Level 2)

– Comparable au benzodiazépines:

Passiflora (Level 2)
– Pas de différences entre placebo, diazépam, et valérian
(Level 2 –ve)
– Amélioration avec exercises aerobiques (Level 2)
– Pas d’évidence pour acupuncture (malgré ceertains résultats
positifs) (Level 2)
– Certains potentiel pour l’ajout de méditation et yoga (Level 3)
– Non recommendé: Luminothérapie(Level 2 –ve)
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Troubles anxieux
Résumé
• Prévalence 28.8 % (NCS 2005)
• Contenue cognitif = Dx!!!
• Plus morbidité = plus de conséquences pour AVQ
• Comorbides +: Dépression, autres TA, Troubles d’usage, MAB & T. personnalité
• Réponds + avec TCC (psychoED; exposition; Contrôle du stress)
• Réponds à la Rx (ISRS: “Start Low – Go Slow –
Aim High”; BZD: attention)