Anxiété et troubles de l`adaptation du tournant de la vie – Synthèse

CONGRÈS
RÉUNION
Atelier scientifique “Anxiété et troubles
de l’adaptation du tournant de la vie”,
présidé par le Pr Maurice Ferreri (Paris)
F. Cazala*, C.S. Peretti*
3 juin 2009 à Paris
Le Pr M. Ferreri a conçu l’atelier dont nous présentons ci-dessous la synthèse.
L’idée originale développée au cours de cette journée était de décrire les axes essentiels d’une pathologie fréquente au tournant de la vie (entre
50 et 65 ans), les troubles de l’adaptation, dont les caractéristiques neurobiologiques ont été passées en revue. Ces troubles interrogent les
cliniciens en psychiatrie car ils soulèvent des difficultés de diagnostic et de prise en charge. Ils ont des conséquences professionnelles, sociales,
et des retentissements dans des domaines existentiels et sexuels.
La synthèse présentée ici a pour objectif de rendre compte des idées principalement développées durant cet atelier scientifique réalisé grâce au
partenariat mis en place avec Biocodex.
Anxiété et âge : les modifications
neurobiologiques
(J.P. Boulenger, Montpellier)
Le Pr Boulenger a rappelé quels sont les nombreux
facteurs biologiques qui augmentent le risque de
développer des troubles psychiatriques lorsque l’on
avance en âge : les modifications hormonales, les
problèmes médicaux associés et leurs traitements,
le vieillissement des structures cérébrales et leurs
modifications neuropsychologiques secondaires.
Selon lui, les études épidémiologiques suggèrent
paradoxalement une diminution de la prévalence
de ces troubles chez les sujets de plus de 50 ans.
Cette diminution s’explique probablement par
l’augmentation des problèmes en relation avec les
pathologies détérioratives ainsi que par la mortalité accrue des patients présentant certaines pathologies psychiatriques. Cette constatation ne doit
cependant pas faire méconnaître l’importance des
pathologies subsyndromiques, comme les troubles
de l’adaptation dont les conséquences, en termes
de handicap personnel, de dépenses médicales et
de santé publique restent importantes malgré le
caractère modéré de leur sévérité symptomatique.
De nombreuses difficultés méthodologiques limitent
l’étude du rôle des facteurs spécifiques de l’anxiété
comme les modifications hormonales chez la femme
ou l’apparition de troubles cognitifs mineurs (mild
cognitive impairment [MCI]) dans la population des
patients anxieux âgés. Le rôle du cortisol dans la
vulnérabilité émotionnelle des sujets âgés est important. Sécrété après un stress, les effets du cortisol sont
immédiats ; en particulier, ils stoppent la stimulation
sympathique qui conditionne la réaction émotionnelle
aux événements déclencheurs du stress. Secondairement, la stimulation de la sécrétion de cortisol
mobilise les moyens de défense de l’organisme et
rétablit l’homéostasie. Des travaux récents suggèrent
que cette activité de l’axe corticotrope pourrait être
augmentée chez certains patients anxieux à la fois
dans les conditions physiologiques mais aussi dans
les situations de stress. Cette activité est corrélée à
l’intensité de certains des symptômes présentés par
ces patients. L’administration de cortisol modifierait certains processus cognitifs de traitement des
émotions et améliorerait quelques symptômes de
troubles anxieux spécifiques. L’existence d’un lien
entre symptômes anxieux et sécrétion de cortisol
serait en accord avec l’hypothèse de Borkovec quant
à une corrélation entre la présence de ruminations
incontrôlables et la chute des effets de l’activation
sympathique dépendant de la libération du cortisol
(1, 2). Dans l’état de stress post-traumatique (ESPT),
la diminution de la sécrétion de cortisol pourrait
favoriser le développement des symptômes. Si cette
* Service de psychiatrie, hôpital SaintAntoine, Paris.
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hypothèse est validée, l’étude du rôle de l’axe corticotrope dans les processus de traitement des stimuli
anxiogènes et des symptômes anxieux tels que les
ruminations ou les reviviscences, dont le caractère
incontrôlable et l’intensité émotionnelle perturbent
les patients, doit être approfondie.
Troubles de l’adaptation et âge :
aspects cliniques et prévalence (J.C. Samuelian, Marseille)
Selon le Dr Samuelian, la symptomatologie du trouble
de l’adaptation se manifeste dans les registres émotionnels et comportementaux à la suite d’un ou de plusieurs
facteurs de stress. Ce trouble est observé dans toutes les
tranches d’âge, selon le DSM-IV. Mais il est particulièrement important d’étudier la morbidité anxieuse après
50 ans, compte tenu du vieillissement de la population.
Les personnes âgées de plus de 50 ans souffrent de
nombreuses maladies, ce qui explique l’apparition chez
elles de troubles de l’adaptation. Les plus fréquents
sont ceux de la réfraction (vieillissement oculaire), les
maladies de la bouche, les atteintes des os et des articulations, les dysfonctionnements endocrinologiques,
les pathologies de l’appareil circulatoire, etc. Entre 40
et 65 ans, les troubles dépressifs et anxieux ainsi que
les troubles de l’adaptation sont ressentis d’une façon
particulièrement pénible par les sujets.
L’étude de la population psychiatrique ne permet pas
de mettre en évidence, en fonction de la tranche d’âge,
des événements de stress spécifiques. Toutefois, une
méta-analyse de deux études cliniques (3, 4) portant
sur 359 patients présentant un trouble de l’adaptation
avec anxiété, fait apparaître des différences significatives quant à la nature des événements stressants
à l’origine de la maladie. En effet, les problèmes de
famille et de santé concernent davantage les plus de
50 ans, contrairement aux difficultés professionnelles
qui touchent les sujets plus jeunes.
En France, le trouble de l’adaptation est probablement
sous-diagnostiqué au profit des troubles de l’humeur,
des troubles anxieux et de l’ESPT.
La guérison du trouble de l’adaptation avec anxiété est
complète dans les 3 mois dans plus de 50 % des cas ;
seuls 25 % des syndromes persistent après 12 mois.
L’évolution est fonction de l’exposition à l’événement
stressant, du degré de vulnérabilité du patient et de
son environnement.
Le trouble de l’adaptation est extrêmement fréquent, il
apparaît à tout âge et justifie un traitement spécifique
en raison du risque d’enkystement (environ 25 % des
cas).
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Adaptation à l’altération des fonctions cognitives
(C.S. Peretti, Paris)
Les déficits cognitifs des seniors sains touchent la sphère
attentionnelle, la mémoire, ainsi que les fonctions exécutives. Ces déficits peuvent être une source de repli,
d’anxiété et de dépression. Le tableau clinique de cette
pathologie souligne le rôle d’une réduction des habiletés
attentionnelles dans l’anxiété et les situations de stress.
Les fonctions exécutives représentent un facteur
prédictif de la réponse au traitement médicamenteux
dans l’anxiété et dans l’état dépressif des seniors. Un
déficit exécutif compromet la réponse aux antidépresseurs, notamment celle des jeunes adultes déprimés à
la fluoxétine (5) et celle des déprimés âgés aux tricycliques (6). Les sujets atteints d’un déficit des fonctions
exécutives sont également plus anxieux et répondent
moins aux thérapies cognitives et comportementales
(TCC).
Les principales possibilités thérapeutiques non médicamenteuses à proposer aux seniors sont les TCC et
l’entraînement aux habiletés sociales (EHS). Les TCC
leur permettent de développer des stratégies mnémoniques. L’EHS compense le déficit neurocognitif en se
centrant sur la pratique d’habiletés comportementales
sans trop solliciter les ressources cognitives. Sa méthode
est meilleure que celle des TCC : il s’agit d’une technique
plus aisée à utiliser, le sujet participant plus facilement
à une classe d’EHS qu’à une TCC qui nécessite un engagement individuel.
La remédiation cognitive fait aussi partie des moyens à
mettre en œuvre pour lutter contre les conséquences
cognitives des troubles de l’adaptation et du vieillissement. Elle permet d’exercer sa mémoire, son jugement
et son attention tout en refusant d’automatiser certains
actes ou pensées.
Les déficits adaptatifs dépendent du bon fonctionnement cognitif et ne sont pas inéluctables si les seniors
s’y préparent. Au cœur des troubles adaptatifs se trouvent les déficits exécutifs, dont l’amélioration prédit la
réponse aux traitements de l’anxiété et de la dépression.
L’anxiété et la dépression sont également accessibles
aux TCC.
Adaptation à l’annonce d’une maladie grave : exemple du cancer
(M. Reich, Lille)
En 2009, le cancer représente en France la première
cause de mortalité. Malgré des campagnes d’in-
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formation rassurantes, cette maladie reste perçue
comme une affection grave, qui est source de souffrances tant physiques que psychiques.
Les divers traumatismes, pertes et deuils engendrés
par cette maladie et ses traitements, et dont le point
d’orgue est la confrontation à la mort, obligent le
sujet à un travail d’adaptation psychique permanent.
Ce travail est nécessaire à la préservation de l’intégrité physique et psychique des patients confrontés
à la maladie cancéreuse. Ce processus d’adaptation va tenir compte des expériences passées, de la
perception des menaces futures, de la disponibilité
des ressources personnelles, matérielles, sociales
et psychologiques mises en jeu.
Diverses stratégies de coping permettent aux
patients de faire face. Parfois, cependant, ces mécanismes d’adaptation ne remplissent plus leur fonction défensive ; le patient se trouve alors en situation
de crise. Ces difficultés d’adaptation peuvent augurer
un trouble psychiatrique avéré tel qu’un trouble de
l’adaptation.
Le dépistage des patients à risque doit s’accompagner d’une prise en charge globale de leurs besoins
psychosociaux. Un traitement pharmacologique,
psychothérapique ou combiné sera nécessaire.
La recherche en psycho-oncologie doit se poursuivre, afin de préciser les caractéristiques de cette
entité conceptuelle sur le plan tant clinique que
thérapeutique.
Retentissement psychique des troubles de la sexualité
(P. Brenot, Paris)
Selon P. Brenot, la sexualité de l’être humain ne peut
se réaliser lorsqu’il éprouve un sentiment de peur,
d’angoisse, de tension, de stress ou en cas de soucis,
ce que ressentent la plupart des patients consultant en
sexologie. Dans ce contexte du tournant de la vie (50 à
65 ans), ces incertitudes anxieuses et leur incidence
sur la sexualité ne sont plus considérées comme la
crise de la cinquantaine.
Nous assistons ainsi à des modifications de la disponibilité individuelle et, en conséquence, de la sexualité,
assez différentes chez les hommes et chez les femmes.
Chez la femme, le cap de la ménopause est très diversement vécu :
– soit sans conséquences particulières pour une partie
des femmes épanouies dans leur fécondité et leur
sexualité ;
– soit très difficilement pour certaines dont la ménopause marque la fin de la “vie de femme” ;
– soit assez difficilement pour d’autres chez lesquelles
les modifications hormonales se font sentir. Le symptôme le plus fréquent est un hypodésir, qui contraste
avec la vie sexuelle antérieure, et qui s’inscrit parfois
sur un fond dépressif.
Chez l’homme, des difficultés de la sexualité peuvent
apparaître, rarement en lien avec la chute naturelle de
la testostérone. Les troubles de la sexualité (essentiellement des difficultés érectiles) sont davantage causés
par des maladies liées à l’âge que par le vieillissement
physiologique de la fonction sexuelle. Une angoisse
d’anticipation vient généralement majorer un trouble
qui n’est initialement qu’émotionnel, psychogène ou
en lien avec les pathologies organiques de la cinquantaine. Le trouble sexuel peut être aussi le symptôme
d’un épisode dépressif.
Dans tous les cas, l’angoisse reste le facteur essentiel
sur lequel notre prise en charge peut avoir le plus
d’effet.
Troubles de l’adaptation
liés à l’arrêt de la vie
professionnelle
(E. Bouteyre, Rouen)
Le passage à la retraite représente une transition
majeure dans la vie d’un individu. L’arrêt de la vie
professionnelle, souvent perçue comme une exclusion
sociale, favorise l’isolement, mais plus encore, la crise
narcissique. Il touche le sujet dans son intégration
à des organisations et des réseaux. La cessation de
l’activité offre alors au sujet la possibilité d’explorer
des processus de continuité et de changements de
rôle et d’identité.
Selon la théorie de la rupture (7), l’entrée dans la
retraite engendre la perte de son identité professionnelle, d’un cadre d’expression de la créativité et d’un
tissu relationnel. Source d’atteinte au sentiment d’utilité, l’argent perçu n’est plus gagné mais passivement
reçu. L’individu doit engager une négociation entre
son besoin d’activité et le deuil de sa profession, au
risque sinon de perturber sa santé mentale.
Contrairement à ce qui pourrait être attendu, ce ne
sont pas les personnes partant à la retraite tardivement qui présentent le plus de troubles. Au contraire,
les plus jeunes retraités sont davantage concernés. En
prévention, les groupes de préparation à la retraite
permettent au sujet d’obtenir des informations techniques. De façon plus individuelle, il semble indispensable de prendre en compte le ressenti du sujet au
moment de son passage à la retraite et d’exploiter
ses ressources psychiques.
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CONGRÈS
RÉUNION
Adaptation réussie au vieillissement : comment
bien vieillir en gérant avec brio
le passé, le futur et le présent ?
(C. Aguerre, Tours)
Pour en savoir plus...
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On distingue trois types de stratégie adaptative
garantes d’un vieillissement réussi. La première
consiste à tirer des enseignements de son passé par
une “rétrospective de vie” (8). Les réminiscences
peuvent être intégratives, se traduisant par la
découverte de la signification et de la continuité
de l’existence. Les réminiscences instrumentales
prennent appui sur des expériences passées pour
résoudre des problèmes présents et parvenir à une
adaptation.
La deuxième stratégie consiste à anticiper positivement le futur. Le coping proactif semble nécessaire
en amont de la survenue d’événements stressants (9).
Lorsque cette compétence proactive fait défaut, une
assistance psychologique doit être envisagée. M. Dubé
et al. (10) proposent alors des programmes de gestion
des buts personnels en groupe. Les retraités doivent
suivre une démarche préétablie, allant de la fixation
d’un but, de sa planification et de sa poursuite à la
réalisation même du projet.
La troisième stratégie consiste à s’ancrer dans le
présent. L’examen minutieux de ce dernier favorise
la prise de conscience des tenants et aboutissants
de la situation, en vue d’une prise de décision, de
choix stratégiques non restreints par des mécanismes
d’évitement phobique. Cette prise de conscience ne
peut se faire sans une acceptation inconditionnelle
de la réalité.
Un vieillissement réussi nécessite donc des efforts
s’inscrivant dans le temps et requiert parfois une
aide psychologique afin d’atteindre à une adaptation optimale.
Prise en charge des troubles de l’adaptation
(J.N. Despland, Lausanne)
Les troubles de l’adaptation sont fréquents en
psychiatrie comme en médecine de premier
recours. Ils peuvent s’accompagner d’un abus de
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substances (25 %), voire de tentatives de suicide
(13 %). Toutefois, peu d’études épidémiologiques
et thérapeutiques se sont penchées sur eux. Ils
semblent échapper au DSM, qui les associe à un
facteur environnemental auquel l’individu réagirait.
La prise en charge des troubles de l’adaptation
passe en premier lieu par la formulation de cas.
Cela se traduit par la description de l’expérience
vécue par le patient et par la mise en évidence
d’altérations. Les troubles de l’adaptation sont
interprétés comme une crise dans l’histoire du
patient plutôt que comme une maladie.
Cette crise serait le reflet d’un conflit intrapsychique inconscient jusqu’alors sans répercussion somatique. L’actualisation du conflit est la
conséquence de crises relationnelles remettant en
question l’équilibre défensif du sujet. Le symptôme
représente alors un compromis entre désir de retour
au statu quo ante et désir de changement.
La prescription d’un cadre de soin peut prendre
la forme d’une approche pharmacologique. Un
traitement anxiolytique benzodiazépinique (lorazépam, alprazolam, etc.) vient tout d’abord à
l’esprit. Cependant, la nature réactionnelle des
troubles de l’adaptation peut conduire le praticien
à privilégier un traitement non benzodiazépinique
présentant un bon rapport efficacité/tolérance.
À ce titre, l’étifoxine a démontré une anxiolyse
équivalente à celle d’une benzodiazépine tout en
respectant les fonctions cognitives des patients (3).
Les antidépresseurs peuvent également être
envisagés (tianeptine, miansérine). Néanmoins,
la prescription en première intention d’un ISRS
est discutable.
Les TCC s’appuyant sur la relaxation (11), les TCC
des émotions (12) peuvent être proposées. Elles
peuvent être précédées d’une intervention psychodynamique en quatre séances (13). L’interprétation
initiale est affinée au cours des séances. Lors de
la quatrième séance, avant toute discussion sur
le traitement, le bilan qui aura été initialement
évoqué lors de la première séance est utilisé à
l’aide d’outils d’entretien semi-directifs.
Les troubles de l’adaptation sont fréquents et
l’aspect réactionnel qui les caractérise, potentiellement source de complications, ne doit pas être
pris à légère. Les psychothérapies et les pharmacothérapies représentent alors des solutions de
prise en charge complémentaire.
■