Les troubles anxieux : que sont‐ils devenus ? « Part 1 » Une histoire d’anxiété généralisée et sociale; de panique… Pierre Bleau, MD, CSPQ, FRCPC, DFAPA ([email protected]) Programme d’anxiété du CUSM / Sevices d’urgences psychiatriques CUSM Agenda 1. Ce qui a changé!? 2. Le trouble panique et ses évitements 3. L’anxiété sociale 4. Le trouble d’anxiété généralisée 5. Conclusions L’anxiété: qu’est‐elle devenue ? Les changements! Une autre classification! Rationnel pour changer • Le DSM-IV a eu cours pendant 20 ans • La conception de la maladie, les connaissances scientifiques et les façons de faire en santé mentale ont évolué • Permettre une souplesse diagnostique et décrire la réalité phénoménologique du patient Chapitres du DSM-5 • • • • • • • • • • • Troubles neurodéveloppementaux Spectrum schizophrénique Troubles bipolaires Troubles dépressifs Troubles anxieux Troubles obsessionnels – compulsifs et autres Troubles de stress et reliés aux traumatismes Troubles dissociatifs Symptômes somatiques et autres Troubles de l’alimentation Troubles de l’élimination • • • • • • • • • • • Trouble du sommeil et de l’éveil Dysfonctions sexuelles Dysphorie de genre Troubles de conduite, du contrôle de l’impulsion et disruptifs Troubles de dépendance aux substances Troubles neurocognitifs Troubles de la personnalité Paraphilies Autres troubles mentaux Troubles lies aux médicaments Autres conditions pouvant être significatives cliniquement Bleau© 2016 Canevas général Anxiété marquée ou peur … B. La situation … génère toujours de l’anxiété C. Évitement et/ou se vit avec beaucoup d’anxiété D. Peur et évitement disproportionné E. Persistance ≥ X mois F. Cause une détresse marquée ou un problème fonctionnel G. Pas lié à une cause médicale ou des substances H. Pas mieux expliqué par un autre trouble psy! A. Bleau© 2016 De nouvelles publications… Leahy, R. L. et Holland S. J., 2012 Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1):S1 http://www.biomedcentral.com/1471-244X/14/S1/S1 Acceptance and Commitment Therapy for Anxiety Disorders: A Practitioner's Treatment Guide to Using Mindfulness, Acceptance, and Values-Based Behavior Change Strategies Georg H. Eifert, J ohn P. Forsyth New Harbinger Publication 2005 Classics in Psychotherapy Interpersonal Psychotherapy A clinician’s guide Scott Stuart and Michael Robertson 2012 Les nouveautés Bleau© 2016 L’anxiété! • Détection du danger • Prépare: physiologie / cognition / fuite Bleau© 2016 Jack Panksepp – Basic Emotional System 1998 Bleau© 2016 Hippocampes Amygdales Cortex Préfrontal Intégrité des systèmes Biologiques Intégrité des systèmes Psychologiques Intégrations Apprentissage, Trauma antérieur Style cognitif Définition de soi Génétique Agression cellulaire Agression métabolique Neuroprotection Neuroplasticité Intégrations des sous-systèmes Comportements anxieux Expressions somatiques (fuites, frayeur, agression) (dépendance, isolement, évitement) (attaques de panique, tension, Atteintes neurovégétatives) Pensées anxieuses (interprétations catastrophiques, anticipations) (croyances dysfonctionnelles) Bleau© 2016 Prévalence 27 28,8% Prévalence à vie: 28,8% Prévalence à vie (%) 24 21 18 15 12 12,1% 9 6 6,8% 5,7% 3 0 4,7% 1,6% Tout Trb anxieux Anxiété sociale ESPT T.A.G. Panique T.O.C. Adapted from: Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. June 2005 Bleau© 2016 Facteurs de risque • • • • Histoire familiale Comportements parentaux Avoir des troubles anxieux, jeune Être une femme Bleau© 2016 Étiologie des troubles anxieux • Psychodynamique: mécanisme d’alerte qui surgit quand un conflit inconscient est manifeste • Humaniste: absence de renforcement positif dans l’enfance • Behaviorale: absence de stratégie pour maitriser certaines situations • Cognitive: anxiété est causée par des croyances dysfonctionnelles Bleau© 2016 Étiologie des troubles anxieux • Génétique: vulnérabilité des allèles qui se traduit par une modulation vulnérable • Socio-Biologie: paradigme social qui dépasse l’aspect évolutif • Psychiatrie évolutionniste: stratégie pour rester en vie Bleau© 2016 Expression clinique Bleau© 2016 Les symptômes et les signes des maladies Comportementaux Physiques Affectifs α Évitement Rougissement (TAS) Anxiété (A) Abus de drogue et alcool Bégaiement Attaques de panique (A) Dépendance à l’entourage Diaphorèse Tristesse (D) Symptômes digestifs Découragement (D) Bouche sèche Perte d ’espoir (D) Palpitations Anhédonie (D) Tremblements Amotivation (D) Attaques de panique Ambivalence (A & D) Procrastination Isolement Compulsion Thésaurisation Laisser aller Défavorisation sociale Douleurs chroniques Amaigrissement (D) Troubles métaboliques Cognitifs Peur de perdre le contrôle Évaluation négatives de ses capacités, de l’entourage et de l’avenir (A & D) Perfectionnisme Anticipation catastrophique Manque d’attention et de concentration Obsessions Pessimisme (A & D) Bleau© 2016 Évaluation clinique Bleau© 2016 À quoi pensez-vous lorsque vous êtes anxieux? Bleau© 2016 “De quoi avez-vous peur?” (dans la situation) “Quelle est la pire chose qui pourrait vous arriver?” “Que trouvez-vous difficile dans cette situation?” Bleau© 2016 “Qu’est qui pourrais aggraver la situation? l’améliorer?” “Quelles images vous viennent elles en tête lorsque vous êtes anxieux?” “Que faites-vous pour diminuer votre anxiété?” “Qu’est-ce qui serait différent si vous n’aviez pas ce problème? Bleau© 2016 Principales caractéristiques de chacun des troubles anxieux Trouble Principales caractéristiques Trouble panique +/- agoraphobie Intolérance des symptômes physiques d’anxiété Trouble d’anxiété sociale (TAS)/ phobie sociale Intolérance à la gêne ou au jugement des autres Phobie spécifique • Peur excessive d’une situation ou d’un objet Trouble obsessionnel compulsif (TOC) Intolérance aux conséquences probables Trouble d’anxiété généralisée (TAG) • Intolérance de l’incertitude État de stress posttraumatique (SSPT) • Intolérance de revivre l’ événement traumatique Bleau© 2016 Principales caractéristiques de chacun des troubles anxieux Trouble Trouble panique +/- agoraphobie Trouble d’anxiété sociale (TAS)/ phobie sociale Phobie spécifique Trouble obsessionnel compulsif (TOC) Trouble d’anxiété généralisée (TAG) État de stress posttraumatique (SSPT) Principales caractéristiques Crises de panique récurrentes et inattendues, sans aucun facteur situationnel de déclenchement Le patient évite systématiquement les situations où il s’attend à ce qu’une crise de panique se produise Intolérance des symptômes physiques d’anxiété Crainte excessive ou irrationnelle des situations sociales ou publiques Intolérance de la gêne ou du jugement des autres • Peur excessive ou déraisonnable d’une situation ou d’un objet contenu, le plus souvent lié à l’évitement de l’objet redouté Présence d’obsessions, de pensées, d’images ou d’envies récurrentes, non voulues et troublantes suscitant une anxiété sérieuse Et/ou des compulsions, des comportements répétitifs ou des actes mentaux pratiqués dans le but de réduire les obsessions engendrées par l’anxiété • • • • Préoccupations incontrôlables et excessives, survenant presque quotidiennement, à propos d’un certain nombre d’expériences ou d’activités de la vie quotidienne. Souvent accompagnée de symptômes physiques Intolérance de l’incertitude Survient après un événement traumatique auquel le patient réagit par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. Les patients revivent cet événement dans leur mémoire, ils évitent tout ce qui leur rappelle cet incident et ils connaissent un engourdissement psychique et des symptômes d’excitation exacerbée Intolérance de revivre cet événement traumatique. Bleau© 2016 Traiter l’anxiété • Reconnaitre l’anxiété Chez les patients avec multiples complaintes physiques et chez les abuseurs de substances • Psychoéducation • Pharmacothérapie • Psychothérapie » TCC » TIP » T. dialectique » T. dynamique court-terme » TAI Bleau© 2016 Canadian Clinical Practice Guidelines for the Management of Anxiety, Post‐traumatic Stress and Obsessive‐compulsive Disorders 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group © Le trouble Panique et ses évitements Bleau© 2016 Épidémiologie Bleau© 2016 Profil patient • Prévalence à vie: 1.6% - 2.2% • Début mi-20e • Femme 2:1 homme American Psychiatric Association, Treatment Practice Guidelines (www.psych.org) Bleau© 2016 Épidémiologie du trouble panique • Peur 16% • Att. De panique + 4 sympt. physiques 11% • Trb panique 3.5% • Panique + agoraphobie 2.0% • Femme / homme ratio 2.5:1 Hirschfeld RMA. J Clin Psychiatry 1996 Bleau© 2016 Morbidité 79 Trb panique 81 Dépression 84 MCAS 90 Diabète 95 Pas de cdt chronique 60 70 80 90 100 Niveau subjectif de fonctionnement(%) Hirschfeld RMA. J Clin Psychiatry 1996 Bleau© 2016 Clinique Bleau© 2016 DSM-5.0 Attaques de panique • Survenue abruptede peur ou d’un inconfort important qui atteint un maximum en qq. minutes, et qui inclut 4 des symptômes suivant: • • • • • • • Palpitations, acc. du rythme Sudation Tremblements Dyspnée Suffoquement Inconforts thoraciques Nausée ou détresse abdo. • • • • • • Sensation de perte imminente de conscience, tête légère Frisson ou coup de chaleur Paresthésies Déréalisation (étrangeté) ou dépersonnalisation Peur de perdre le contrôle ou devenir fou Peur de mourir Bleau© 2016 DSM-5.0 – Trouble panique • La personne présente: • Attaques de panique (AP), soudaines • ≥1 AP avec ≥1 mois une ou les 2 conditions suivantes: • • Préoccupations excessives d’avoir d’autres AP ou A/S des conséquences de cellse-ci Changements significatifs de fonctionnement en regard des AP Bleau© 2016 Attaque de panique? Pas un DIAGNOSTIC!! C’est un “crescendo-decrescendo” minutes Bleau© 2016 DSM-5.0 Agoraphobie Peur marquée ou anxiété ≥2 des situations ou groupes suivant: • • • • • Transport public(auto, train, bus, taxi, avion)) Grands espaces(pont, centre d’achats, stationnement) Être dans un centre d’achat, un cié.ma, un théâtre Attendre en ligne ou dans une foule Être seul à l’extérieur ou autres situations • Évite toute situation potentielle d’AP sans aide disponible • Les situations évitées provoquent de l’anxiété • Les situations évitées nécessitent un compagnon ou sont endurées avec anxiété marquée • La peur ou l’évitement est hors proportion • La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, ≥6 mis • La peur, l’anxiété ou l’évitement génèrent un dysfonctionnement marqué Bleau© 2016 Consommateurs de services de santé • Patients avec TP(vs. patients avec autres conditions psychiatriques) • • 28% (vs. 5%) à l’urgence 35% (vs. 8%) hospitalisation VS autres problèmes émotionnels • 12 visites cliniques / an • Utilisation des services précède de 10 ans le diagnostic Katon W. J Clin Psychiatry 1996 Bleau© 2016 Trouble panique & comorbidités • 65–90% développent une dépression majeure • Coexistence d’une dépression augmente: • • • • Morbidité Utilisation des ressources Risque de pensées ou d’agir suicidaire ( Augmentée chez les troubles d’usages et les troubles de la personnalité) Bleau© 2016 Trouble panique & comorbidités • 33% des TP on une agoraphobie1 • Très comorbide avec autres Tr. D’anxiété2 • TAG • Phobies autres • TAS • Association • ESPT • Prévalence de dépression majeure: 50-60%1 1 American Psychiatric Association, treatment Practice Guidelines (www.psych.org) 2 Pine DS, McClure EB. Anxiety disorders: clinical features. In: Sadock BJ, Sadock VA (eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Philadelphia, PA:Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1768-1779 (vol. 1). Bleau© 2016 Profil du patient • Hx familiale positive • 8 X plus chez parents au premier degré • Haut risque: • Tentatives suicidaires • Dyfct maritale et sociale • Utilisation de médication • Abus de substance American Psychiatric Association, treatment Practice Guidelines (www.psych.org) Bleau© 2016 Symptômes physiques inexpliqués chez les pathologies psychiatriques (ECA) Diagnostic Trb. Panique Odds Ratio 204* Schizophrénie 90 Manie 24 Depression 17 Phobie 12 ECA = Epidemiologic Catchment Area Survey. *Simon GE, Von Korff M, et al. Am J Psychiatry. 1991;148:1494-1500. Bleau© 2016 Canadian Clinical Practice Guidelines for the Management of Anxiety, Posttraumatic Stress and Obsessive-compulsive Disorders Stratégies thérapeutiques 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group Traitements psychologiques Bleau© 2016 • TCC: Efficace (Level 1) • Trouble Panique: Stratégies incluant l’exposition (inclus la réalité virtuelle) les plus efficace • TCC formats: • • • • Individuel et en groupes (Bibliothérapie Téléphone/vidéoconférence Internet-based CBT (ICBT) • Agoraphobie: stratégies combinées, les plus efficaces 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group © Bleau© 2016 Traitements psychologiques • 12-14 sessions(évidence que 6-7 sessions et que 13 sessions 3 semaines sont efficaces) • TCC classique, meilleur pour les plus malades • Prédicteurs: sévérité, début en jeune âge, anxiété sociale comorbide, degré d’agoraphobie & évitement • Changement des croyances précède la modification des symptômes • Point clé: changer les croyances et l’évitement 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group © Bleau© 2016 Traitements psychologiques • TCC bénifice sont maintenues • Jusqu’à 3 ans • Peu inclure des sessions “booster” • Combinaison TCC + Pharmaco > que Pharmaco seul 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group © Bleau© 2016 Traitements combinés • Méta analyses supporte TCC + Pharmaco ou TCC comme première intention • Combinaison psychothérapie and antidépresseurs: • Superieur pour taux de rémission/réponse Vs antidépresseurs or psychothérapie seul 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group © Bleau© 2016 Traitement pharmacologique • Débuter: ISRS ou IRSN • Changer pour un agent de première ligne à bonne dose si pas de changement • Première ligne: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, venlafaxine XR, escitalopram, paroxetine CR • Deuxième ligne: TCAs, mirtazapine, reboxetine, benzodiazepines 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group © Bleau© 2016 Pharmacotherapy for Panic Disorder: Levels of Evidence for Antidepressants Antidepressant Level of Evidence 1 1 1 1 1 2 2 SNRI Venlafaxine XR Duloxetine Milnacipran Level of Evidence Tricyclics SSRIs Citalopram Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Sertraline Escitalopram Paroxetine CR Antidepressant 1 3 3 Clomipramine Imipramine 1 1 MAOIs and RIMAs Phenelzine Moclobemide Tranylcypromine 2 1* 3 Other Reboxetine Mirtazapine Bupropion SR 1 2 3* * Conflicting data 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group © Bleau© 2016 Pharmacotherapy for Panic Disorder: Levels of Evidence for Other Treatments Other therapy Anxiolytics Benzodiazepines Alprazolam Clonazepam Lorazepam Diazepam Adjunctive clonazepam Adjunctive alprazolam ODT Other treatments Buspirone Trazodone Propranolol Adjunctive pindolol Level of Evidence 1 1 1 1 1 3 1 (-ve) 2 (-ve) 2 (-ve) 2 Other therapy Atypical antipsychotics Risperidone Olanzapine Quetiapine Adjunctive aripiprazole Adjunctive olanzapine Adjunctive risperidone Anticonvulsants Divalproex Levetiracetam Gabapentin Tiagabine Carbamazepine Adjunctive divalproex Level of Evidence 2 3 3 3 3 3 3 3 2 (-ve) 2 (-ve) 3 (-ve) 3 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group © Bleau© 2016 Pharmacotherapy Recommendations Panic Disorder First line Citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, paroxetine CR, sertraline, venlafaxine XR Second line Alprazolam, clomipramine, clonazepam, diazepam, imipramine, lorazepam, mirtazapine, reboxetine Third line Bupropion SR, divalproex, duloxetine, gabapentin, levetiracetam, milnacipran, moclobemide, olanzapine, phenelzine, quetiapine, risperidone, tranylcypromine Not Buspirone, propranolol, tiagabine, trazodone recommended Adjunctive therapy Second line: alprazolam ODT, clonazepam Third line: aripiprazole, divalproex, olanzapine, pindolol, risperidone 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group © Bleau© 2016 Thérapies biologiques • Stimulations radioélectriques asymétriques (Level 3) • Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): améliore les paniques chez les patients dépressifs (Level 4) • Pas de bénéfice à l’ajout de rTMS avec thérapie ISRS (Level 2 –ve) 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group © Bleau© 2016 Thérapies biologiques • Entrainement par respiration capnométrique-assistée aussi efficace que TCC pour réduire les symptômes (Level 2) • Pas d’évidence pour l’entrainement à la respiration (Level 2 –ve) • Exercise: non-bénifique(Level 2 –ve) • Exercice aérobique intense: réduction de l’anxiété & Att. paniques en fréquence & intensité (Level 3) 2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©