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SOMMAIRE
Organisateurs :
J.-J. TUECH (Rouen)
1. Traitement du Crohn compliqué (abcès, fistule)
G. SAVOYE (Rouen)
2. Maladie iléale : résection, stricturoplastie
L. BEYER (Marseilles)
3. Prise en charge des LAP de Crohn
V. BRIDOUX (Rouen)
4. Crohn colique : colectomie segmentaire ou subtotale
E. COTTE (Lyon)
5. Place de l’Ileo-anale dans le Crohn en 2014 ?
L. MAGGIORI (Clichy)

TRAITEMENT DU CROHN COMPLIQUE (ABCES, FISTULE)
Guillaume SAVOYE
CHU de Rouen, guillaume.savoy[email protected]
Les complications abcédées et fistulisantes sont caractéristiques de la maladie de
Crohn. Si au diagnostic la majorité des patients présentent un phénotype inflammatoire avec
le temps jusqu'à deux patients sur 3 auront développé un phénotype "pénétrant" (Cosnes et
al). Cette proportion sera d'autant plus élevée que la maladie aura été diagnostiquée tôt et que
l'atteinte siégeait initialement au niveau de l'intestin grêle.
La constitution de lésions pénétrantes peut se manifester de diverses façons soit
classiquement par un tableau infectieux associé à des signes locaux d'abcédation soit par un
échappement thérapeutique chez un patient jusqu'alors contrôlé par le traitement médical.
Le diagnostic repose sur l'imagerie en coupe. D'un point de vue théorique les trois techniques
disponibles (échographie, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique)
présentent des performances comparables (Panes J et al). Toutefois en pratique clinique
quotidienne, par sa disponibilité sur le territoire et par sa relative facilité d'accès dans les
services d'urgences c'est le scanner spiralé qui est l'examen de choix. L'IRM permet
également, de plus en plus, le diagnostic des abcès notamment de petite taille intra muraux et
celui des fistules sans irradiation ce qui en fait la technique à promouvoir.
Une fois le diagnostic posé la prise en charge thérapeutique n'est pas codifiée.
Les éléments à prendre en compte dans la prise en charge sont la tolérance immédiate et il
subsiste clairement en 2014 des indications à une chirurgie première en urgence,
l'accessibilité au drainage radiologique premier qui est devenu la méthode de référence ou
encore à l'antibiothérapie sans drainage pour les lésions simples de moins de 3 cm. Il sera
nécessaire en outre de prendre les mesures de support nutritionnel et de gérer le traitement
médical en cours comme suspendre rapidement une corticothérapie (Dignass et al). La durée
du drainage, de l'antibiothérapie et du support nutritionnel sont très variables selon les
équipes.
Une fois la complication abcédée traitée là encore il existe deux options soit une chirurgie
élective "à froid" soit l'introduction le plus souvent d'un anti-TNF alpha.

Le traitement chirurgical à froid limite de manière significative le risque d'avoir recours à une
stomie temporaire et il ne semble pas que le drainage premier péjore la morbidité des gestes
réalisés (Feagins LA et al).
Le traitement médical par anti-TNF alpha en monothérapie ou en association avec un
immunosuppresseur type azathioprine ou 6 mercaptopurine est également possible il
nécessite la preuve de la rétrocession de la complication infectieuse le plus souvent affirmée
sur la régression des signes cliniques locaux associés à l'abcédation, l'amélioration ou la
normalisation du syndrome inflammatoire et la disparition de l'image d'abcès. En l'absence de
ces garanties le recours à la chirurgie est souvent proposé, de même que lorsque la lésions
causale est très limité dans son étendue.
Il faut savoir qu'il n'existe pas de comparaison directe entre l'option chirurgicale et le traitement
médical. Dans l'expérience de la Mayo clinique la probabilité cumulée à 5 ans de récidive
n'était pas statistiquement différente entre les 31.2% pour le groupe traitement médical et
20.3% pour les patients opérés (p=0 .25). L'initiation en postopératoire d'un traitement anti-
TNF réduisait significativement ce risque (P < .001) (Nguyen DL et al).
D'autres équipes ont mis en avant que si les taux de succès étaient comparables à court terme,
une intervention chirurgicale, si le traitement médical post-opératoire était bien géré, exposait
à moins de rechutes à long terme (Loboton et al).
La situation de la fistulisation cutanée paraît moins favorable puisque le taux de succès des
anti-TNF pour obtenir la fermeture d'une fistule enterocutanée est de l'ordre de 30%. Une tude
retrospective conduite en France dans les centres du GETAID (Amiot et al).
En conclusion, la prise en charge des complications fistulisées et abcédées de la maladie de
Crohn est multidisciplinaire. Elle repose quand l'urgence de la situation l'autorise sur la
dissociation du traitement de la complication de celui de la lésion Crohnienne causale. Si un
consensus se dégage de la littérature pour favoriser le drainage radiologique premier associé
à l'antibiothérapie et au support nutritionnel, en revanche le traitement secondaire de la lésion
fistulisée responsable de l'abcès n'est pas codifiée. La chirurgie élective comme l'introduction
d'un traitement anti-TNF ont leur place. Les facteurs de risques associé ou non au succès de
ces stratégies sont en cours d'identification.
Références
1. Cosnes J et al. Long-term evolution of disease behavior of Crohn's disease. Inflamm
Bowel Dis. 2002 Jul;8(4):244-50

2. Panes J et al. Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel disease: joint
ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. J Crohns Colitis. 2013
Aug;7(7):556-85
3. Dignass A et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis
and management of Crohn's disease: Current management. J Crohns Colitis. 2010
Feb;4(1):28-62
4. Feagins LA et al. current strategies in the management of intra-abdominal abscesses
in Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Oct;9(10):842-50
5. Nguyen DL et al. Similar outcomes of surgical and medical treatment of intra-abdominal
abscesses in patients with Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012
Apr;10(4):400-4
6. Lobatón T et al. Comparison of the long-term outcome of two therapeutic strategies for
the management of abdominal abscess complicating Crohn's disease: percutaneous
drainage or immediate surgical treatment. Colorectal Dis. 2013 Oct;15(10):1267-72
7. Amiot A et al. Long-Term Outcome of Enterocutaneous Fistula in Patients With Crohn's
Disease Treated With Anti-TNF Therapy: A Cohort Study from the GETAID. Am J
Gastroenterol. 2014 Aug 5. doi: 10.1038/ajg.2014.183. [Epub ahead of print]

MALADIE ILEALE : RESECTION OU STRICTUROPLASTIE ?
Laura BEYER-BERJOT
Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Nord, Marseille.
L’atteinte la plus fréquente de la maladie de Crohn (MC) se situe sur l’iléon. La place de
la chirurgie a considérablement changé ces dernières années en raison du développement de
nouveaux traitements médicaux efficaces. Néanmoins, plus de 60 % des patients atteints de
MC seront opérés au moins une fois dans leur vie, 1 et le taux de récidive à 10 ans est de 10
à 15%.2, 3 Les indications chirurgicales se résument au traitement des complications
(sténoses, masses inflammatoires, perforations et fistules symptomatiques) et des échecs du
traitement médical. La séquence thérapeutique doit prendre en compte l’activité, la localisation
et le comportement de la maladie. Elle se discute lors de réunions de concertation
multidisciplinaire, 4 en accord avec le patient. Les choix thérapeutiques peuvent être guidés
par la conférence de consensus européenne ECCO de 2009.5
Indications opératoires
L'échec du traitement médical constitue l'indication chirurgicale la plus fréquente.6 Quand la
maladie est localisée, la chirurgie doit être discutée, sous forme de résection limitée ou de
stricturoplastie, comme alternative au changement de ligne thérapeutique médicale en cas de
poussée sévère réfractaire aux corticoïdes, ou lors d’une rechute sous
immunosuppresseurs.4,5 Le choix d’une intervention comme dernier recours fait courir le
risque d’aggravation de l’état local, et les risques associés à un traitement médical au long
court. En revanche, le traitement médical sera privilégié lorsque l'intervention expose le patient
à des conséquences nutritionnelles (syndrome du grêle court) ou fonctionnelles (incontinence,
diarrhée). L'occlusion digestive (formes sténosantes) est une complication fréquente de la
MC.6, 7 Une indication chirurgicale sera proposée en cas d'occlusion réfractaire au traitement
médical bien conduit. L'occlusion intestinale chronique, généralement secondaire à une
sténose "fibreuse" de l'intestin, requiert en principe un traitement chirurgical.2 En cas
d'occlusion chez un patient aux antécédents de résection iléo-caecale avec sténose
anastomotique courte, une prise en charge première par dilatation endoscopique pourra être
envisagée avant une résection chirurgicale.8 Les complications infectieuses (formes
perforantes), sont traitées dans une autre présentation de cette session.
Principes chirurgicaux communs
L’atteinte de MC pouvant être diffuse, l’ensemble de l'intestin grêle et du colon doit être
exploré, en consignant dans le protocole opératoire le nombre de lésions, leur siège, leur