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SOMMAIRE
Organisateurs :
J.-J. TUECH (Rouen)
1. Traitement du Crohn compliqué (abcès, fistule)
G. SAVOYE (Rouen)
2. Maladie iléale : résection, stricturoplastie
L. BEYER (Marseilles)
3. Prise en charge des LAP de Crohn
V. BRIDOUX (Rouen)
4. Crohn colique : colectomie segmentaire ou subtotale
E. COTTE (Lyon)
5. Place de l’Ileo-anale dans le Crohn en 2014 ?
L. MAGGIORI (Clichy)
TRAITEMENT DU CROHN COMPLIQUE (ABCES, FISTULE)
Guillaume SAVOYE
CHU de Rouen, [email protected]
Les complications abcédées et fistulisantes sont caractéristiques de la maladie de
Crohn. Si au diagnostic la majorité des patients présentent un phénotype inflammatoire avec
le temps jusqu'à deux patients sur 3 auront développé un phénotype "pénétrant" (Cosnes et
al). Cette proportion sera d'autant plus élevée que la maladie aura été diagnostiquée tôt et que
l'atteinte siégeait initialement au niveau de l'intestin grêle.
La constitution de lésions pénétrantes peut se manifester de diverses façons soit
classiquement par un tableau infectieux associé à des signes locaux d'abcédation soit par un
échappement thérapeutique chez un patient jusqu'alors contrôlé par le traitement médical.
Le diagnostic repose sur l'imagerie en coupe. D'un point de vue théorique les trois techniques
disponibles (échographie, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique)
présentent des performances comparables (Panes J et al). Toutefois en pratique clinique
quotidienne, par sa disponibilité sur le territoire et par sa relative facilité d'accès dans les
services d'urgences c'est le scanner spiralé qui est l'examen de choix. L'IRM permet
également, de plus en plus, le diagnostic des abcès notamment de petite taille intra muraux et
celui des fistules sans irradiation ce qui en fait la technique à promouvoir.
Une fois le diagnostic posé la prise en charge thérapeutique n'est pas codifiée.
Les éléments à prendre en compte dans la prise en charge sont la tolérance immédiate et il
subsiste clairement en 2014 des indications à une chirurgie première en urgence,
l'accessibilité au drainage radiologique premier qui est devenu la méthode de référence ou
encore à l'antibiothérapie sans drainage pour les lésions simples de moins de 3 cm. Il sera
nécessaire en outre de prendre les mesures de support nutritionnel et de gérer le traitement
médical en cours comme suspendre rapidement une corticothérapie (Dignass et al). La durée
du drainage, de l'antibiothérapie et du support nutritionnel sont très variables selon les
équipes.
Une fois la complication abcédée traitée là encore il existe deux options soit une chirurgie
élective "à froid" soit l'introduction le plus souvent d'un anti-TNF alpha.
Le traitement chirurgical à froid limite de manière significative le risque d'avoir recours à une
stomie temporaire et il ne semble pas que le drainage premier péjore la morbidité des gestes
réalisés (Feagins LA et al).
Le traitement médical par anti-TNF alpha en monothérapie ou en association avec un
immunosuppresseur type azathioprine ou 6 mercaptopurine est également possible il
nécessite la preuve de la rétrocession de la complication infectieuse le plus souvent affirmée
sur la régression des signes cliniques locaux associés à l'abcédation, l'amélioration ou la
normalisation du syndrome inflammatoire et la disparition de l'image d'abcès. En l'absence de
ces garanties le recours à la chirurgie est souvent proposé, de même que lorsque la lésions
causale est très limité dans son étendue.
Il faut savoir qu'il n'existe pas de comparaison directe entre l'option chirurgicale et le traitement
médical. Dans l'expérience de la Mayo clinique la probabilité cumulée à 5 ans de récidive
n'était pas statistiquement différente entre les 31.2% pour le groupe traitement médical et
20.3% pour les patients opérés (p=0 .25). L'initiation en postopératoire d'un traitement antiTNF réduisait significativement ce risque (P < .001) (Nguyen DL et al).
D'autres équipes ont mis en avant que si les taux de succès étaient comparables à court terme,
une intervention chirurgicale, si le traitement médical post-opératoire était bien géré, exposait
à moins de rechutes à long terme (Loboton et al).
La situation de la fistulisation cutanée paraît moins favorable puisque le taux de succès des
anti-TNF pour obtenir la fermeture d'une fistule enterocutanée est de l'ordre de 30%. Une tude
retrospective conduite en France dans les centres du GETAID (Amiot et al).
En conclusion, la prise en charge des complications fistulisées et abcédées de la maladie de
Crohn est multidisciplinaire. Elle repose quand l'urgence de la situation l'autorise sur la
dissociation du traitement de la complication de celui de la lésion Crohnienne causale. Si un
consensus se dégage de la littérature pour favoriser le drainage radiologique premier associé
à l'antibiothérapie et au support nutritionnel, en revanche le traitement secondaire de la lésion
fistulisée responsable de l'abcès n'est pas codifiée. La chirurgie élective comme l'introduction
d'un traitement anti-TNF ont leur place. Les facteurs de risques associé ou non au succès de
ces stratégies sont en cours d'identification.
Références
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MALADIE ILEALE : RESECTION OU STRICTUROPLASTIE ?
Laura BEYER-BERJOT
Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Nord, Marseille.
L’atteinte la plus fréquente de la maladie de Crohn (MC) se situe sur l’iléon. La place de
la chirurgie a considérablement changé ces dernières années en raison du développement de
nouveaux traitements médicaux efficaces. Néanmoins, plus de 60 % des patients atteints de
MC seront opérés au moins une fois dans leur vie, 1 et le taux de récidive à 10 ans est de 10
à 15%.2, 3 Les indications chirurgicales se résument au traitement des complications
(sténoses, masses inflammatoires, perforations et fistules symptomatiques) et des échecs du
traitement médical. La séquence thérapeutique doit prendre en compte l’activité, la localisation
et le comportement de la maladie. Elle se discute lors de réunions de concertation
multidisciplinaire, 4 en accord avec le patient. Les choix thérapeutiques peuvent être guidés
par la conférence de consensus européenne ECCO de 2009.5
Indications opératoires
L'échec du traitement médical constitue l'indication chirurgicale la plus fréquente.6 Quand la
maladie est localisée, la chirurgie doit être discutée, sous forme de résection limitée ou de
stricturoplastie, comme alternative au changement de ligne thérapeutique médicale en cas de
poussée
sévère
réfractaire
aux
corticoïdes,
ou
lors
d’une
rechute
sous
immunosuppresseurs.4,5 Le choix d’une intervention comme dernier recours fait courir le
risque d’aggravation de l’état local, et les risques associés à un traitement médical au long
court. En revanche, le traitement médical sera privilégié lorsque l'intervention expose le patient
à des conséquences nutritionnelles (syndrome du grêle court) ou fonctionnelles (incontinence,
diarrhée). L'occlusion digestive (formes sténosantes) est une complication fréquente de la
MC.6, 7 Une indication chirurgicale sera proposée en cas d'occlusion réfractaire au traitement
médical bien conduit. L'occlusion intestinale chronique, généralement secondaire à une
sténose "fibreuse" de l'intestin, requiert en principe un traitement chirurgical.2 En cas
d'occlusion chez un patient aux antécédents de résection iléo-caecale avec sténose
anastomotique courte, une prise en charge première par dilatation endoscopique pourra être
envisagée avant une résection chirurgicale.8 Les complications infectieuses (formes
perforantes), sont traitées dans une autre présentation de cette session.
Principes chirurgicaux communs
L’atteinte de MC pouvant être diffuse, l’ensemble de l'intestin grêle et du colon doit être
exploré, en consignant dans le protocole opératoire le nombre de lésions, leur siège, leur
étendue, et leur accolement. La longueur d’intestin restant en fin d’intervention doit aussi être
retranscrite, ainsi que la description des éventuelles lésions laissées en place. Le traitement
chirurgical des lésions intestinales doit faire prévaloir le principe d'épargne intestinale et donc
pratiquer une résection intestinale la plus limitée possible, enlevant les seules lésions
responsables des symptômes observés.9 La résection intestinale doit être limitée aux lésions
macroscopiques repérées en peropératoire et responsables de la symptomatologie. Il est
maintenant bien établi que les marges de sécurité de part et d'autre des lésions doivent être
faibles (2 cm).10 Des marges de résection larges ne diminuent pas le risque de récidive et le
taux de récidive n'est pas augmenté en cas d'atteinte microscopique de la zone de section. En
revanche, une étude rétrospective portant sur 166 malades retrouve la présence de marges
histologiques positives comme facteurs de risque de complications septiques postopératoires
(OR =2,99 ; p = 0,03).11 Ces résultats ne doivent cependant pas modifier les marges de
résection actuelles et le concept d’épargne intestinale. En outre, il semble nécessaire de
confronter ces résultats à une étude prospective.
L'approche laparoscopique est actuellement la voie d’abord de référence, avec une diminution
des pertes sanguines peropératoires, une reprise plus précoce du transit, une diminution de
l’utilisation des opioïdes et une diminution de la durée d'hospitalisation.12 Une méta-analyse
récente regroupant 34 études (dont seulement 4 études randomisées) retrouve une diminution
des complications péri-opératoires et du taux d’éventration après laparoscopie ; le taux de
récidive et d’occlusion sur bride semble comparable dans les 2 voies d’abord.13 Toutefois, en
cas de sténoses étagées et diffuses de l’intestin grêle, qui est la principale indication de
stricturoplastie, la chirurgie par voie ouverte est probablement plus adaptée.
Résection
La MC se situe préférentiellement sur l’iléon terminal, et la résection iléo-caecale (RIC) est
donc la résection la plus fréquemment pratiquée. En laparoscopie, elle est associée à une
morbidité de 15% et une mortalité de 1,5%.14 Le risque de fistule anastomotique est évalué à
5,7% dans une étude portant sur 1008 anastomoses.15 Les résultats fonctionnels après RIC
sont bons si la résection intestinale a été limitée (en moyenne, 20 à 25 cm d’iléon sont
réséqués16). L'ablation de la valvule de Bauhin n'entraine que transitoirement une diarrhée et
le risque de malabsorption de la vitamine B12 reste peu fréquent. En cas de lésions étagées,
le choix entre une ou plusieurs résections-anastomoses dépendra de la longueur de l'intestin
laissé en place et de la longueur du segment intermédiaire laissé en place (en dessous de 1520 cm, aucun bénéfice fonctionnel appréciable ne peut être espéré). Par ailleurs, lorsque seuls
les derniers centimètres du grêle terminal paraissent sains, mieux vaut réaliser une RIC.
Concernant le choix du type d’anastomose, le risque de fistule est plus élevé après
anastomose termino-terminale (ATT) qu’après anastomose latéro-latérale (ALL).17 Il n’y aurait
en revanche pas de différence sur le risque de complication entre anastomose mécanique ou
manuelle, comme retrouvé dans une étude prospective randomisée18
et une méta-
analyse.19 Cependant, une méta-analyse récente montre une diminution des complications
postopératoires globales et du taux de fistules anastomotiques en cas d’ALL mécanique
comparée à l’ATT manuelle.20 Concernant le risque de récidive, les données de la littérature
vont dans le sens d’un moindre taux de récidive avec une anastomose mécanique17,18,20 ou
de résultats similaires quel que soit le type d’anastomose comme dans une étude randomisée
multicentrique récente.19 Une stomie provisoire est recommandée (iléo-colostomie en cas de
RIC) si 3 des facteurs de risque suivants sont présents : dénutrition, corticothérapie
préopératoire, découverte d'une fistule ou d'un abcès en peropératoire et récidive.21,22 En
revanche, un traitement par anti-TNF préopératoire sans corticothérapie associée ne justifie
pas une dérivation temporaire.23
Stricturoplastie
Les stricturoplasties sont une alternative à la résection lorsqu’il existe des sténoses fibreuses
étagées diffuses de l’intestin grêle, ou des récidives itératives, faisant courir le risque d’un
risque de grêle court (en cas de sténoses multiples et éloignées, on discutera la réalisation de
résections multiples et/ou de stricturoplasties).24 Les stricturoplasties de plus de 10 cm ne
sont à proposer que si la résection compromet la longueur d’intestin restant.5 Elles consistent
à réaliser des plasties d’agrandissement au niveau des zones de sténose, sans effectuer de
résection. Plusieurs types ont été décrits en fonction de la longueur de la sténose : la
stricturoplastie de type Heineke Mikulicz (HM), adaptée aux sténoses de moins de 10 cm, est
la plus souvent réalisée (81% à 93% selon les séries).25-27 L’autre stricturoplastie «
conventionnelle » est dite de Finney et concerne les sténoses de 10 à 20 cm. Les
stricturoplasties de Michelassi sont adaptées aux sténoses plus longues ou rapprochées : elles
présentent l’avantage de préserver 17% de longueur intestinale comparées à la résection, ce
qui peut être crucial dans un contexte d’atteinte diffuse.28 Au total, une quinzaine de plasties
ont été décrites.26
Deux méta-analyses ont étudié les résultats des stricturoplasties : le taux de complications est
de 13% à 15% (4% de complications septiques) avec une mortalité quasi-nulle.25, 28 A long
terme, le taux de récidive à 5 ans est estimé à 28% mais seulement 3% des malades
présentent une récidive sur le site de stricturoplastie. Dans le cas particulier des atteintes
diffuses, le recours à la stricturoplastie permet de limiter le risque de syndrome de grêle court
à 12%. Enfin, il n’a pas été mis en évidence de différence entre les techniques
conventionnelles et non conventionnelles en termes de morbidité à court et long terme.
Yamamoto, et al.25 retrouvent comme facteur de risque de complications postopératoires la
dénutrition, le sepsis intra-abdominal, le caractère urgent de la chirurgie, l’âge et l’anémie
préopératoire. La longueur des stricturoplasties, leur nombre, l’association à une résection et
la corticothérapie ne sont pas retrouvés. Concernant le risque de récidive, le jeûne âge, une
MC récente et un délai postopératoire court seraient des facteurs de risque. Une seule étude
incrimine la stricturoplastie de HM par rapport au Finney. Deux cas d’adénocarcinomes ont
été décrits sur plus de 1000 malades.
Comparaison des deux approches
Comme nous l’avons vu plus haut, les 2 approches ont une morbi-mortalité semblable.
Neuf études ont comparé résection et stricturoplastie en termes de récidive, aucune n’était
randomisée.25 Les résultats de ces études sont disparates : une seule montre un risque de
récidive plus précoce en cas de stricturoplastie, qui n’est toutefois pas retrouvée comme
facteur de risque indépendant.29 Une autre portant sur 91 malades suivis en moyenne 8 ans
retrouve, en cas de stricturoplastie associée à une résection, un risque plus important de
récidive sur l’anastomose que sur le site de stricturoplastie (18% vs. 7%, p<0,001).30 Les
autres études ne montrent pas de différence entre les 2 approches.
Conclusion
En cas d’atteinte iléale, la résection iléo-caecale est l’intervention la plus couramment réalisée.
Les stricturoplasties ont été proposées comme alternative à la résection intestinale : leur
indication se discute lorsque la résection de sténoses fibreuses fait courir le risque d’un
syndrome de grêle court (lésions multiples ou récidive itérative).
Références
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PRISE EN CHARGE DES LAP DE CROHN
Lésions ano-périnéales
Valérie BRIDOUX
INTRODUCTION
L'incidence des lésions ano-périnéales (LAP) au cours de la MC varie de 25 à 80 % selon les
études. Globalement, elles touchent environ un malade sur deux et sont inaugurales dans 30%
des cas. Elles sont d’autant plus fréquentes que l'atteinte intestinale de la maladie est plus
distale ; c'est ainsi que l'anus et le périnée sont concernés par la maladie dans environ 15 %
des cas d'atteinte iléo-colique droite et dans 50 % des formes rectales et coliques gauches
(1).
L’existence de LAP constitue un critère pronostique de sévérité de la maladie de Crohn (2).
Elles sont un événement grave dans l'allure évolutive de la maladie en raison du risque
d'incontinence anale, du risque infectieux et du risque de survenue d'un cancer.
Il est classique de distinguer 2 types de lésions, les lésions primaires et secondaires.
Les lésions primaires témoignent de l’activité de la maladie intestinale, il s’agit des fissures,
des ulcérations et des pseudo-marisques. Leur prise en charge relève plutôt du traitement de
fond de la maladie. Les lésions secondaires (fistules, abcès), sont favorisées par les poussées
inflammatoires de la maladie et relèvent plus souvent d’un acte chirurgical. On en rapproche
les séquelles comme les sténoses anales ou anorectales, et les cancers développés sur
fistule. Ces lésions secondaires peuvent évoluer pour leur propre compte alors même que la
maladie intestinale est quiescente
Différentes classifications sont disponibles pour définir la sévérité de l'atteinte ano-périnéale.
La plus couramment utilisée est la classification de Cardiff ou classification UFS permettant
une description analytiques des lésions et distinguant 3 types de lésions principales :
Ulcération, Fistule et abcès, Sténose ; chacune de ces lésions étant évaluée de 0 à 2 selon
leur existence et leur gravité (3).
Les objectifs de la chirurgie des LAP s'inscrivent dans les grands principes du traitement de la
MC :
–
traiter la maladie intestinale associée (iléite, atteinte colorectale) associée
–
contrôler les sepsis locaux : abcès de la marge anale, abcès intermédiaire sur les
trajets fistuleux, abcès pelvi-périnéaux, collections pré sacrées, ostéites sacrées
–
traiter les symptômes et non pas une lésion anatomique, ce qui suppose de tenir
compte du retentissement d'un éventuel trajet fistuleux
–
préserver la fonction sphinctérienne
–
privilégier une chirurgie d'épargne tissulaire : cicatrisation incertaine, récidives
fréquentes
BILAN
L’existence de LAP pose la question du bilan à réaliser afin d’évaluer l’extension de l’atteinte
périnéale. Le recours à l’imagerie, notamment en cas de fistule, fait appel à l’écho endo-anale,
et l’IRM. L’échographie endo-anale va permettre de visualiser les trajets fistuleux et de définir
l’état sphinctérien. L’IRM permet de discriminer les lésions actives des lésions cicatricielles.
Dans une étude comparant les 3 techniques que sont l’examen clinique, l’écho-endoscopie et
l’IRM, les 3 techniques sont sensiblement équivalentes en terme de sensibilité et de spécificité
; mais c’est la combinaison de 2 d’entre elles qui obtient les meilleures performances (4).
Une endoscopie récente est également souhaitable pour évaluer le niveau de l'atteinte
intestinale, et préciser la présence ou non d'une atteinte rectale et son intensité.
ABCES ET FISTULES ANALES
Classification
Différentes classifications sont disponibles pour décrire les fistules anales. La classification de
Parks est la plus utilisée, elle les classifie par rapport aux éléments anatomiques et notamment
les sphincters : un trajet peut ainsi être sous-cutané, transsphinctérien bas, transsphinctérien
moyen, transsphinctérien haut, suprasphinctérien, ou extrasphinctérien. Un trajet en fer à
cheval correspond à un trajet arciforme, cravatant le canal anal ou le rectum par en arrière ou,
plus rarement, par en avant. L’American Gastroenterological Association (AGA) a également
proposé une classification empirique d'utilisation plus simple concernant les fistules de la
maladie de Crohn (1). Elle distingue les fistules « simples » qui sont basses (superficielles,
intersphinctériennes basses ou transsphinctériennes inférieures), avec un seul orifice externe,
non abcédées, sans lésion rectale active, sans fistule recto-vaginale ni sténose ano-rectale et
les fistules « complexes » qui sont hautes (intersphinctériennes hautes, transsphinctériennes
supérieures ou suprasphinctériennes), peuvent avoir plusieurs orifices externes, être
compliquées d'un abcès et être associées à des lésions rectales actives, à la présence d'une
fistule recto-vaginale et/ou à une sténose ano-rectale.
La chirurgie en urgence: traitements des abcès périnéaux ou anaux
L’objectif du traitement chirurgical va être de stabiliser la maladie suppurative afin d’optimiser
le traitement médical. Le traitement de l'abcès associe l'exploration de son trajet à l'aide d'un
stylet et de l’injection de bleu de méthylène afin de mettre en évidence un éventuel orifice
primaire, la mise en place d'un drainage et la pratique d'irrigations locales post opératoires. Il
faut prendre garde à ne pas créer de trajet en voulant à tout prix mettre en évidence un orifice
endo-anal ou endo-rectal.
Un drainage en séton souple et non serré sera mis en place dans
chaque trajet fistuleux repéré. Ce drainage séton est efficace pour contrôler la suppuration des
fistules complexes en évitant la rétention et les abcès intermédiaires. Il doit être associé à une
antibiothérapie au décours du geste et à la mise en place d’un traitement de fond par anti-TNF
alpha dont la supériorité par rapport au traitement médical seul a été démontré en terme de
réponse et de risque de récidive (5).
Le délai au-delà duquel l’ablation du séton peut être réalisé n’est pas clairement établi dans la
littérature. Actuellement, il est préconisé de réaliser cette ablation, lorsque la fistule est «
asséchée » à l’examen clinique, éventuellement complété par une IRM. En pratique les sétons
sont souvent laissés en place plusieurs mois et peuvent être remplacés au-delà de quelques
semaines par un fil non résorbable monobrin.
La chirurgie élective : la fistulotomie
La fistulotomie doit être réservée à certaines situations privilégiées rares : fistule basse (souscutanée ou transsphinctérienne basse), précédemment drainée et non active, rectum sain,
malade non diarrhéique. Elle permet la cicatrisation dans 70 % à 80 % des cas, mais expose
à des troubles de la cicatrisation, à un taux de rechute de 20 % et à des troubles de la
continence dans 10 % des cas. Lorsque le trajet fistuleux est transsphinctérien moyen ou haut,
cette technique expose au risque majeur d'incontinence anale et est à proscrire.
La chirurgie élective : l’encollage
Lorsque le trajet fistuleux est trop profond pour permettre une fistulotomie, ce dernier peut être
traité par la mise en place de colle biologique. Ce traitement n’est cependant envisageable
que si la fistule est totalement asséchée, que son trajet est long et fin (ce qui exclut les fistules
rectovaginales), et si la maladie de Crohn est contrôlée (absence de diarrhées).
Il s’agit d’un procédé simple, rapide, bien toléré et qui génère le moins d’incontinence anale
(6) ; il peut être renouvelé et ne coupe pas les ponts aux autres techniques. Ses principaux
inconvénients sont son coût, le risque d’échec ou d’abcès.
Le taux de fermeture grâce
a cette technique est d’environ 53% (10 à 81%) (7) et les résultats semblent stables avec le
temps (8). L’intérêt de cette technique a été l’objet d’un essai randomisée multicentrique mené
par le Groupe d'étude thérapeutique des affections inflammatoires du tube digestif (GETAID)
chez des patients présentant une atteinte ano-périnéale fistulisante, avec stratification, selon
que la fistule était simple ou complexe. Les patients étaient randomisés pour bénéficier du
traitement (n = 36) ou d'une simple surveillance (n = 41). La rémission clinique à 2 mois était
obtenue chez 38 % des patients encollés, contre 16 % dans le groupe contrôle (OR : 3,2 ; IC
95 % : 1,1-9,8 ; p = 0,04). Les patients tirant le meilleur bénéfice de ce traitement étaient ceux
qui présentaient une fistule simple (9).
La chirurgie élective : le plug
L’utilisation d’un plug est une alternative à la colle biologique et répond aux mêmes indications.
Cette technique consiste à placer dans le trajet fistuleux un cône de sous-muqueuse de porc
lyophilisé biodégradable qui sera secondairement colonisé par les fibroblastes du patient en 3
mois. Depuis décembre 2009, ce dispositif n’est cependant plus remboursé, le service attendu
dans les fistules anopérinéales complexes ayant été jugé insuffisant par l’HAS. D’autre part,
les résultats préliminaires de l’étude multicentrique, contrôlée et randomisée menée par le
groupe GETAID, comparant le plug contre l’ablation seule du séton, chez 106 patients ont été
présentés à l’UEGW en 2013. Ces résultats étaient décevants avec des taux de succès de
31,5% (17/54) contre 23,1% (12/52) dans le groupe contrôle. Les résultats en fonction du type
de fistule (simple ou complexe) étaient par ailleurs identiques dans les deux groupes (p=0,52)
(10).
La chirurgie élective : le lambeau rectal d’avancement
La technique du lambeau rectal d’avancement consiste en l’excision de l’orifice primaire
anorectal et à l’oblitération du défect par la réalisation d'un lambeau mucomusculaire rectale
suturé devant l'orifice fistuleux. Le taux de succès de cette technique varie de 50 % à 79%
(11), mais elle est contre-indiquée si le rectum est inflammatoire ou fibreux, ce qui limite ses
indications.
LES FISTULES RECTO-VAGINALES
Les FRV liées à la maladie de Crohn représentent un tiers des FRV. Ces FRV ne peuvent pas
guérir spontanément mais le traitement chirurgical ne doit être envisagé que lorsque la
symptomatologie est invalidante, la maladie de Crohn quiescente et les lésions rectales
modérées.
Une colostomie d'amont première peut être réalisée, mais ne permet pas à elle seule de tarir
la fistule recto-vaginale. Le drainage en séton non serré est réalisé systématiquement au
moment du diagnostic si la fistule est symptomatique. Il amène dans les meilleures conditions
à un geste de réparation et permet parfois d’éviter une chirurgie plus lourde, s’il est bien toléré.
En cas de fistule basse et de rectum quiescent, se discute ensuite la réalisation d’un lambeau
mucomusculaire par voie rectale (12) ou vaginale (13).
Les lambeaux musculaires de type bulbocaverneux (lambeau de Martius) seront proposés en
cas de récidive et d’absence d’autre localisation périnéale de la maladie. Cette intervention
associe la dissection du trajet fistuleux par voie périnéale antérieure avec fermeture du vagin
et du canal anal ou du bas rectum puis le comblement de l'espace périnéal par un lambeau
prélevé au niveau d'une des deux grandes lèvres après excision cutanée. Le taux de succès
dans cette indication est d’environ 50% (14, 15).
En cas d'échec, le lambeau de Martius peut être répété en utilisant l'autre côté. Mais le trajet
fistuleux est alors souvent plus large. Il s'agit de l'intervention de dernier recours, avant une
éventuelle graciloplastie, voire déjà une stomie.
En cas de fistule haute et moyenne, une résection rectale segmentaire avec fermeture
vaginale peut être envisagée si les lésions rectales restent minimes, modérées ou
quiescentes. Si les lésions actives ou séquellaires sont importantes au niveau de la muqueuse
rectale (fibrose, microrectie, sténose), seule une amputation abdomino-périnéale avec
fermeture de la fistule vaginale est conseillée.
Globalement le risque de récidive après traitement conservateur varie de 15 à 40% et
l'évolution de la maladie de Crohn rectocolique et/ou de la fistule recto-vaginale conduit à la
réalisation d'une proctectomie dans 30 à 50% des cas.
PRISE EN CHARGE DES FORMES NON FISTULISANTES
Fissure anale
En cas de fissure anale, le traitement médical et les traitements locaux sont à privilégier car
ils permettent une cicatrisation dans 69% des cas (16). En cas d'intervention chirurgicale,
celle-ci associe une fissurectomie et une anoplastie; il ne faut pas réaliser de sphinctérotomie
interne, ni de fissurectomie large.
Sténoses anales et rectales
Les sténoses anales sont le plus souvent asymptomatiques et ces lésions ne nécessitent un
traitement qu'en cas de manifestations cliniques associées (dl, diarrhées, IA). Il en existe
différents types, allant de la simple sténose anale ou sus-anale courte diaphragmatique,
jusqu’à la sténose tubulaire réalisant une microanorectie scléreuse associée à plusieurs trajets
fistuleux et devant faire craindre une dégénérescence.
Le traitement de première intention pour une sténose courte repose sur la dilatation (au doigt,
au ballonnet pneumatique ou à la bougie) sous anesthésie générale.
En cas d'échec des dilatations, il est possible de proposer un geste de plastie de la sténose.
En cas de sténose courte, il est possible d'exciser la zone scléreuse et d'abaisser la muqueuse
rectale saine, comme pour un lambeau d'abaissement rectal, en la suturant sur la berge
inférieure. Lorsque la sténose rectale est plus étendue, Fazio a décrit une technique consistant
à inciser de manière circonférentielle le bas rectum quelques millimètres sous la sténose et à
remonter le plan de dissection jusqu'à plusieurs centimètres au-dessus de la sténose de
manière à reséquer la zone sténotique puis réaliser une suture à la manière d’un lambeau
d'abaissement rectal, mais circonférentiel (17).
Dérivation fécale : iléo ou colostomie
La réalisation d'une dérivation du tube digestif par iléostomie ou colostomie peut-être utile en
cas de lésions sévères ou résistantes aux traitements conventionnels. Elle a pour but, de
permettre la résolution des phénomènes infectieux et inflammatoires ou de favoriser la
cicatrisation après nouveau traitement médicochirurgical. Il faut cependant prévenir le patient,
qu'il existe un risque important de récidive des lésions ano-périnéales après remise en circuit
du tube digestif. La réalisation d'une stomie est donc une décision importante car elle s'avère
pérenne chez une majorité de patients (18, 19)
L’amputation abdomino-périnéale
Les deux principales indications de l’AAP sont la présence de lésions anopérinéales sévères
et récidivantes pouvant aboutir au maximum à une destruction sphinctérienne avec
incontinence et la présence d’une dysplasie ou d’un cancer du rectum. Dans une série
rapportant 119 patients atteints de MC et opérés pour LAP sévères, Regimbeau a mis en
évidence quatre facteurs de risque prédictif de résection anorectale: le début tardif des lésions
anorectales (après 30 ans), une fistule anorectale comme premier signe de la maladie, la
survenue de plus de trois épisodes et l'existence d'une atteinte rectale associée (20).
La résection rectale doit être menée au contact du rectum pour réduire le risque de
complications sexuelles et urinaires, sauf en cas de dysplasie ou de cancer où elle comporte
une exérèse totale du mésorectum.
L’amputation rectale peut se faire de manière classique avec résection complète de l’appareil
sphinctérien et de l’anus et fermeture périnéale ou être intersphinctérienne, avec résection du
sphincter interne, conservation du sphincter externe et de l’orifice anal ou plus. Ces techniques
plus facilement acceptées par les patients ne sont bien sûr pas licites en cas de cancer, ni
recommandées lorsque les lésions anales sont majeures.
En postopératoire, la complication la plus fréquente est la survenue, dans près de 25 % des
cas, d’un sinus périnéal (21). Ce risque a été corrélé à l’âge jeune des patients, à l’existence
d’une atteinte rectale et à la survenue d’une contamination fécale peropératoire (22).
CONCLUSION
Les lésions ano-périnéales dans la maladie de Crohn relèvent d'une prise en charge médicochirurgicale souvent difficile en raison de leur évolution chronique et récidivante, altérant la
qualité de vie de ces patients
Le traitement doit être prudent et tenir compte de la maladie sous-jacente, du risque majeur
d’incontinence anale et du risque de retard de cicatrisation.
La chirurgie en urgence doit être réservée aux seules lésions sur infectées (abcès et fistules).
L’arsenal thérapeutique est varié et doit suivre une escalade thérapeutique allant du simple
drainage par séton à la protectomie avec iléostomie définitive qu’il faut retarder au maximum,
mais qui concernera environ 25% des patients.
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CROHN COLIQUE : COLECTOMIE SEGMENTAIRE OU SUBTOTALE ?
EDDY COTTE
Service de chirurgie digestive et endocrinienne, Centre Hospitalier Lyon-Sud- CHU de
Lyon, 69495 Pierre-Bénite
La maladie de Crohn peut toucher tous les segments du tube digestif. Environ un tiers
des patients présente une atteinte colique isolée. Si le traitement chirurgical des lésions de
l'intestin grêle ou iléo-caecales est bien codifié avec un grand principe général d'épargne
digestive, le traitement chirurgical des atteintes coliques reste lui sujet à controverses. Le colon
n'ayant pas de rôle dans la réabsorption des nutriments mais essentiellement dans l'équilibre
hydro-électrolytique, certains prônent une résection extensive d'emblée sous la forme d'une
colectomie subtotale ou totale (CT) afin de limiter le risque de récidives et de ré interventions,
plutôt qu'un geste conservateur n'emportant que le colon malade sous la forme d'une
colectomie segmentaire (CS). Afin de simplifier le propos, et compte tenu de l’amalgame fait
dans la littérature, le terme colectomie totale (CT) désignera indifféremment la colectomie
totale et la colectomie subtotale. L'objet de cette mise au point est de préciser aux vues des
données actuelles de la littérature la place de chaque technique dans la prise en charge de
ces lésions coliques dans la maladie de Crohn.
Certaines situations cliniques ne font pas débats. C'est le cas de la colite aigue grave où le
traitement de choix est la colectomie subtotale avec iléostomie terminale et fistule muqueuse
sigmoïdienne réalisée en urgence. En fonction de l'atteinte rectale et périnéale, un
rétablissement secondaire de la continuité pourra être réalisé à distance (à partir de 3 mois en
général). Egalement, en cas de pancolite en situation élective, la question d'une CS ne se
pose pas. Le choix de l'intervention sera guidé par l'atteinte rectale, iléale et périnéale. Et les
techniques possibles sont la CT (avec ou sans rétablissement), la coloproctectomie totale avec
iléostomie définitive et même pour certains, pour des patients extrêmement sélectionnés, la
coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale sur réservoir.
La question du choix entre une CS ou CT se pose essentiellement pour les atteintes coliques
localisées uniques ou multiples. L'attitude initialement préconisée en cas de lésions coliques
même localisées était la réalisation d'un geste extensif emportant tout le colon. Par analogie
avec l'attitude conservatrice vis-à-vis des lésions entérales et afin de limiter les conséquences
fonctionnelles d'une chirurgie colique extensive certains ont proposé la réalisation de
chirurgies coliques limitées dans ce type de situation. La littérature sur le sujet n'est pas très
abondante. Il n'existe à notre connaissance aucune étude randomisée ayant tenté de répondre
à la question. Une méta-analyse a été réalisée mais repose sur 6 études rétrospectives et à
faibles effectifs pour la plus part d'entre elles (5/6 études avec moins de 100 patients dont 3
avec moins de 50 patients) 1. Les données de la littérature reposent donc essentiellement sur
des études à faibles niveaux de preuves.
Le choix entre CS et CT repose sur les résultats à courts et longs termes de ces procédures :
mortalité, morbidité, taux de récidive globale, taux de ré intervention, risque de cancer,
probabilité de stomie à long terme, qualité de vie, et résultats fonctionnels.
Deux études prospectives non randomisées récentes et la méta-analyse publiée en 2006, en
particulier, ont comparé les deux procédures en termes de morbi-mortalité 1-3. La mortalité
était faible voire nulle dans certaines études et comme la morbidité, elle était équivalente entre
les deux types de procédures.
Le taux de récidive globale varie de 49 à 65% selon les études après CS4-6 et de 40 à 53%
après CT4-5. Le taux de ré intervention pour récidive colorectale varie respectivement de 33
à 39 %2, 6,7 et de 20 à 36%2,8 après CS et CT. Bien qu’une tendance se dégage dans les
études pour un surcroit de récidive en cas de CS par rapport à un geste plus radical de CT,
aucune étude comparative ne retrouve de différence statistique significative en défaveur de la
CS que ce soit en terme de récidive globale ou de taux de ré intervention pour récidive, y
compris dans la méta-analyse ou dans les deux études prospectives récentes ayant des
effectifs déjà intéressants (108 et 179 patients)1-5. La seule étude retrouvant une différence
entre les 2 techniques est une étude rétrospective portant sur 240 patients (134 CS et 106 CT
avec anastomose iléo-rectale) 4. Et dans cette étude la CT est associée à un taux de récidive
globale significativement plus élevé qu’après réalisation d’une CS (53 vs 49%, p=0,0002). On
retrouve par contre dans plusieurs études des récidives plus précoces après CS qu’après CT
(4,4 ans plus précoce en moyenne dans la méta-analyse). Kiran et al. dans leur étude
prospective publiée en 2011 retrouvent une survie sans récidive à 5 ans de respectivement
61,5% et 84,2% pour les CS et les CT (p=0,032) témoignant de la précocité des récidives
après CS puisque le taux brut de récidive est lui équivalent3. Lorsque des analyses
multivariées ont pu être réalisées, le seul facteur de risque de récidive mise en évidence dans
toutes les études est l’existence ou un antécédent de lésions ano-périnéales. Bernell et al.
dans leur étude rétrospective qui comprenait également des résections sans rétablissement
de la continuité, mettent en évidence un effet protecteur de la réalisation d’une stomie sur le
taux de récidive4. Pour Polle et al. le sexe féminin est un facteur de risque indépendant de
récidive après CS7. Aucune étude n’a pu mettre en évidence le caractère pronostique éventuel
du site de la lésion initiale (droite/gauche) ou de l’étendue des lésions. Cependant la métaanalyse de 2006 suggère qu’en cas de présence de 2 lésions ou plus, la CT semble associée
à un taux de ré intervention plus faible qu’en cas de CS (Odds Ratio=23,3 mais résultats non
statistiquement significatifs p=0,177)1. Il est intéressant de noter par ailleurs dans toutes les
études que la marge de résection histologique n’est pas un facteur de récidive. Dans l’étude
de Fichera et al. des lésions macroscopiques jugées comme non symptomatiques par le
chirurgien étaient laissées en place sur le colon après CS ou CT. Bien que l’on puisse
s’attendre à un taux élevé de ré intervention dans cette situation, 54% des patients n’avaient
pas nécessité de ré intervention ultérieurement2.
La maladie de Crohn colorectal est un facteur de risque de cancer colorectal connu avec un
risque cumulé après 25 ans d’évolution de l’ordre de 12%9. Le risque est majoré en cas de
pancolite et de cholangite sclérosante. Les lésions précurseurs de type dysplasie sont souvent
multifocales. En cas de biopsie de lésions en dysplasie de bas grade, on peut retrouver
associé jusqu’à 36% de lésions en dysplasie de haut de grade sur la pièce opératoire de même
qu’en cas de lésions en dysplasie de haut on peut retrouver sur la pièce opératoire des zones
dégénérées en adénocarcinome non dépistées en endoscopie10. Du fait du caractère souvent
multifocal de la dysplasie et du risque d’adénocarcinome associé, en présence de dysplasie
de haut grade une résection extensive de type coloproctectomie est préconisée par certaine
équipe comme celle de la Cleveland Clinic10. En cas de dysplasie de bas grade et en
l’absence de facteur de risque associé, une CS ou une CT peuvent être discutées mais doivent
être associées à une surveillance endoscopique stricte. Il existe en fait très peu de données
qui sont basées le plus souvent sur des séries anciennes. A l'ère de l'endoscopie moderne
avec chromoendoscopie, il est admis que le dépistage et la surveillance des lésions de
dysplasie sont beaucoup plus efficaces qu'ils ne l'étaient par le passé. Et ainsi le consensus
sur l'endoscopie de l'European Crohn and Colitis Organisation publié en 201311 est moins
radical et admet qu'une lésion unique de dysplasie puisse être traitée par mucosectomie
endoscopique puis surveillée étroitement et ce quel que soit le degré de la dysplasie à
condition qu'il n'y ait pas d'autres signes de dysplasie sur la muqueuse péri lésionnelle. En
l'absence de consensus fort dans ces situations difficiles, celles-ci doivent être discutées en
réunion pluridisciplinaires.
Plusieurs études se sont intéressées à la probabilité à long terme de stomie après CS et CT.
Aucune ne retrouve de différence significative entre ces deux techniques (12 à 44% de stomie
à long terme en cas de Crohn colique selon les séries). Certaines études mettent par contre
en évidence des facteurs prédictifs de stomie à long terme : la présence de lésions anopérinéales et la localisation à gauche des lésions coliques2-3.
Très peu d’études se sont intéressées à la qualité de vie après ce type de procédure. Dans
l’étude de Kiran et al. comparant 49 CS à 59 CT, il n’est pas mis en évidence de différence en
terme de qualité de vie entre les deux techniques et ceci en dépit d’un taux de ré intervention
pour récidive plus élevés (bien que non significatif) et des récidives plus précoces dans le
groupe CS. Enfin, bien que non démontré, les résultats fonctionnels après résections
conservatrices par CS devraient être meilleurs qu’en cas de CT. Dans la série de Martel et al.
à propos de 84 patients opérés par CS, en post-opératoire 75% des patients avaient moins de
3 selles par jour, 89% une continence normale, 82% n’utilisaient jamais ou occasionnellement
des ralentisseurs du transit, 77% n’avaient pas de régime alimentaire particulier et globalement
86% des patients se disaient satisfait ou complètement satisfait de leur fonction digestive.
En conclusion, en cas de lésion colique peu étendue et isolée, compte tenu de l’absence de
différence entre la CS et la CT en terme de morbi-mortalité, récidive, ré intervention, stomie
définitive et qualité de vie et compte tenu de meilleurs résultats fonctionnels attendus en cas
de CS, la colectomie segmentaire conservatrice semble plus indiquée que la CT. Cette
indication a été également retenue par la conférence de consensus de l’ECCO publié en
201012. En cas de lésions multiples, en présence de deux lésions très focalisées et localisées
à chaque extrémité du tube digestif, une résection segmentaire double peut se discuter, dans
les autres cas, la CT semble préférable11. En cas de risque élevé de cancer (dysplasie de
haut grade, ou dysplasie de bas grade et terrain à risque) la coloproctectomie totale doit être
discutée.
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Sebastian, Torsten Kucharzik, Rami Eliakim on behalf of ECCO. European
evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. Journal
of Crohn's and Colitis 2013; 7: 982–1018
12- Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF,
Danese S, D'Hoore A, Gassull M, Gomollón F, Hommes DW, Michetti P, O'Morain
C, Oresland T, Windsor A, Stange EF, Travis SP; European Crohn's and Colitis
Organisation (ECCO). The second European evidence-based Consensus on the
diagnosis and management of Crohn's disease: Current management. J Crohns
Colitis 2010; 4(1):28-62.
PLACE DE L’ILEO-ANALE DANS LE CROHN EN 2014 ?
Léon MAGGIORI
Chirurgie Colorectale, Hôpital Beaujon – AP-HP – Université Paris 7
Pour de nombreux auteurs, la réalisation d’une anastomose iléo-anale (AIA) à est
formellement contre-indiquée dans la maladie de Crohn (MC) en raison des risques de récidive
de la maladie sur le réservoir ou sur l’appareil sphinctérien, pouvant être responsable de
mauvais résultats fonctionnels, voire d’exérèse du réservoir augmentant le risque de grêle
court 1. Cependant, plusieurs publications suggèrent que l’AIA pouvait être envisagée chez
des patients très sélectionnés porteurs de MC en cas de rectum non conservable, en
alternative à l’iléostomie définitive 2, 3
Une première étude parue en 1996 et incluant 41 AIA réalisée pour MC a rapporté des
résultats encourageants avec une morbidité postopératoire et des résultats fonctionnels
(nombre de selles, discrimination gaz/selles, fuites, port de protection et activité sexuelle)
comparables à ceux obtenus après AIA pour RCH 2. Le suivi à 10 ans a permis de montrer
un taux faible (10%) d’ablation du réservoir et de réalisation d’une iléostomie définitive 4.
Depuis, d’autres études ont analysé les résultats de l’AIA dans la MC 3, 5-7. Ces travaux
montraient que l’AIA dans la MC permettait d’éviter une iléostomie définitive chez la majorité
des patients, avec une mortalité postopératoire nulle, un résultat fonctionnel satisfaisant et
sans survenue de syndrome de grêle court. Une étude prospective récente de la Cleveland
Clinic 5 a rapporté la plus grande expérience d’AIA pour MC avec 204 patients. A 10 ans, le
résultat fonctionnel était satisfaisant (72% sans trouble de la continence et 7 selles en
moyenne par jour) et 71% de l’ensemble des patients avaient encore un réservoir en place.
Ce taux de conservation du réservoir était même de 85% en cas de diagnostic de MC connu
en préopératoire ou en postopératoire immédiat. Si le diagnostic de MC était porté tardivement,
en postopératoire, ce taux était plus faible, de l’ordre de 50%. Cette diminution traduisant
l’importance de la sélection préopératoire des malades avant AIA dans le cadre d’une MC.
Enfin, une méta-analyse comparant les résultats de l’AIA pour MC et pour RCH a été publiée
en 2007 8. Cette étude suggérait que l’AIA pour MC pouvait être proposée mais qu’elle était
associée à de moins bons résultats fonctionnels et un risque plus élevé de perte du réservoir
que l’AIA pour RCH.
Le consensus ECCO 9 considère que les données disponibles sont encore trop faibles pour
pouvoir recommander l’AIA dans la MC mais précise néanmoins que cette intervention est
probablement proposable à des patients porteurs de MC très sélectionnés, informés et
motivés, en alternative à l’iléostomie définitive en cas d’atteinte colorectale sévère, nécessitant
une colectomie totale et sans aucune possibilité de conservation du rectum et en l’absence de
lésion ano-périnéale (passée ou présente), lors d’un examen clinique attentif sous anesthésie
réalisé avant l’AIA, en l’absence de lésion de l’intestin grêle, passée ou présente, chez des
malades avec une bonne fonction sphinctérienne à l’examen clinique.
Références :
1. Grobler SP, Hosie KB, Affie E, Thompson H, Keighley MR. Outcome of restorative
proctocolectomy when the diagnosis is suggestive of Crohn's disease. Gut 1993; 34: 13841388.
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3. Mylonakis E, Allan RN, Keighley MR. How does pouch construction for a final
diagnosis of Crohn's disease compare with ileoproctostomy for established Crohn's
proctocolitis? Dis Colon Rectum 2001; 44: 1137-1143.
4. Regimbeau JM, Panis Y, Pocard M, Bouhnik Y, Lavergne-Slove A, Rufat P, et al.
Long-term results of ileal pouch-anal anastomosis for colorectal Crohn's disease. Dis Colon
Rectum 2001; 44: 769-778.
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delayed diagnosis. Ann Surg 2008; 248: 608-616.
6. Fazio VW, Ziv Y, Church JM, Oakley JR, Lavery IC, Milsom JW, et al. Ileal pouchanal anastomoses complications and function in 1005 patients. Ann Surg 1995; 222: 120-127.
7. Sagar PM, Dozois RR, Wolff BG. Long-term results of ileal pouch-anal anastomosis
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8. Reese GE, Lovegrove RE, Tilney HS, Yamamoto T, Heriot AG, Fazio VW, et al. The
effect of Crohn's disease on outcomes after restorative proctocolectomy. Dis Colon Rectum
2007; 50: 239-250.
9. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lemann M, Soderholm J, Colombel JF, et
al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of
Crohn's disease: Current management. J Crohns Colitis 2010; 4: 28-62.
NOTES
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