RODRIGUEZ Cécilia - DESC Réanimation Médicale

Syndrome hépatorénal
Cécilia Rodriguez
Réanimation, CHG Béziers
DESC Réanimation médicale, 2004
1. Rétention hydrosodée: ascite, oedèmes
2. Rétention d’eau: hyponatrémie de dilution
3. Vasoconstriction de la circulation
rénale:SHR
Evolution de la dégradation de la fonction rénale chez le
cirrhotique et ses conséquences cliniques.
Diurétiques
Restriction sodée
100
D
F
G
80
60
40
20
Pas
Ascite
SHR
d’ascite
Evolution cstt fatale
En l’absence de trt
DFG : débit de filtration glomérulaire mL/min
DONNEES PHYSIOPATHOLOGIQUES
• 5 à 10 % des patients cirrhotiques hospitalisés +
ascite
SHR
Vasoconstriction rénale
DFG ↓
Urée et Créat
Réduction excrétion hydrosodée
Ascite +œdème
Hyponatrémie de diltution
DONNEES PHYSIOPATHOLOGIQUES
• 5 à 10 % des patients cirrhotiques hospitalisés +
ascite
SHR
Vasoconstriction rénale
Vasodilatation artérielle
DFG ↓
HypoTA
DC
Urée et Créat
Réduction excrétion hydrosodée
Ascite +œdème
Hyponatrémie de diltution
SRA et SNΣ
Vasoconstriction
membres,cerveau, rein
SAUF SPLANCHNIQUE
Evolution des paramètres hémodynamiques en fonction
de la gravité de la maladie hépatique.
* : p<0,05 vs PA et A .
• PA : pas d’ascite ; A : Ascite ; SHR : Sd hépatorénal
Endothéline,
Adénosine,LT, PGs
Physiopathologie du SHR chez le patient cirrhotique.
REDUIRE la VASOCONSTRICTION
Niveau d’activation des principaux systèmes
vasoconstricteurs en fonction de la gravité de la
maladie cirrhotique.
*p<0,05 vs PA et A
Critères diagnostiques du SHR
•
Critères majeurs :
1. Réduction du débit de filtration glomérulaire avec une
2.
3.
4.
créatininémie > 1,5 mg/dl ou clairance de la créatinine
des 24h < 40 ml/min en dehors de l’administration de
diurétiques.
Absence d’état de choc, d’infection bactérienne
évolutive, de pertes liquidiennes, ou d’administration de
médicaments néphrotoxiques.
Absence d’amélioration de la fonction rénale après arrêt
de la prise de diurétiques ou d’administration d’une
expansion volémique.
Absence de protéinurie > 500 mg/j ou de manifestations
échographiques en faveur d’une uropathie obstructive ou
d’une maladie du parenchyme rénal en faveur d’une
insuffisance rénale organique.
• Critères mineurs :
1.
2.
3.
4.
Diurèse < 500 mL/j
Excrétion sodée urinaire < 10 mmol/L
Osmolalité urinaire > osmolalité plasmatique
Absence d’hématurie définie par un nombre de
globules rouges urinaires < 50 sous champ
microscopique à fort grossissement.
5. Hyponatrémie de dilution < 130 mmol/L
• SHR 1: classique, IRA de type fonctionnelle
réduction rapide la filtration glomérulaire
rapide de la Créat > 2,5 mg/dl en < 15j;
Oligoanurie
• SHR 2: Créat < 2,5 mg/dl
Ascite réfractaire (diurétiques, Activation
des syst. Antinatriurétiques)
Probabilité de survie en fonction du temps
et du type de SHR
2 sem
6 mois
Paracentèse sans compensation volémique
HD ( 1ère cause : NTA; mortalité 5 50%)
Infections bactériennes: péritonite bact. spontanée
Incidence
et gravité du SHR de type 1 et 2 après
.
une péritonite bactérienne spontanée
Mortalité à 5% chez les PBS+ sans SHR
Evolution de l’activité rénine plasmatique en
fonction de la survenue ou non d’un SHR
après une péritonite bactérienne spontanée.
IL-6 et TNF
Incidence du SHR et pronostic des patients en
fonction du traitement de la péritonite
bactérienne spontanée.
Physiopathologie du SHR après péritonite
bactérienne spontanée et action bénéfique de
l’albumine.
Traitement du SHR 1
• 3 objectifs :
Trt de la VasoC rénale
Survie > 6 mois.
Tolérance du Trt
• Transplantation hépatique mais morbi-mortalité >
transplantation si SHR-. (Greffons ?)
• Vasodilatateurs rénaux ?
• Analogues de la vasopressine
Caractéristiques des malades atteints d’un syndrome
hépatorénal en fonction de la réponse ou non à la terlipressine
75 †/13 Transpl.
*p< 0,05
Répondeurs
n= 53
Non-répondeurs
n= 38
A J1
272 +/- 16
289 +/-21
Dernier j de trt
138 +/-8
382 +/-35 *
Variation (%)
- 46% +/-2
+ 30% +/-6*
Dose mg/j
3,1 +/-1,2
3,4 +/-1,3
Durée j
12+/-12
7+/-6*
Albumine n,(%)
42(79)
26(68)
Dopamine
19(36)
13(34)
Créatininémie
μmol/L
Terlipressine
Traitement du SHR 1
• 3 objectifs :
•
•
•
•
•
•
Trt de la VasoC rénale
Survie > 6 mois.
Tolérance du Trt
Transplantation hépatique mais morbi-mortalité >
transplantation si SHR-. (Greffons ?)
Vasodilatateurs rénaux ?
Analogues de la vasopressine
Terlipressine
Autres approches pharmacologiques
Place de l’albumine en association dans la prévention
TIPS