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Traumatismes crânio-faciaux
Guide d’interprétation du scanner
du massif facial
M Caza, AS Delemazure, E Mourrain-Langlois,
M Gayet-Delacroix, P Corre, E Frampas, B Dupas
CHU Nantes
Introduction
•
•
•
Le but de ce travail est de fournir un guide d’interprétation du
scanner du massif facial pour des patients traumatisés craniofaciaux.
L’objectif de ce guide est de systématiser la lecture, l’interprétation
et le compte-rendu du scanner afin de répondre aux questions que
se pose le chirurgien.
Ce travail n’est donc pas exhaustif mais tente de se focaliser sur la
recherche des lésions les plus graves, ou à l’origine de
complications, modifiant la prise en charge thérapeutique.
Plan
• Anatomie « essentielle »
• Réalisation du scanner
• Fractures du massif facial et du rocher
– Factures simples
– Fractures complexes
• Lésions associées
• Guide de lecture
ANATOMIE « ESSENTIELLE »
ƒ Ligament palpébral
ƒ Canal naso-frontal: assure le
ƒ Globe oculaire
médial
ƒ Canal lacrymo-nasal: assure le
drainage des larmes
drainage des sécrétions du sinus
ƒ
Processus ptérygoïdes: à explorer
sur une coupe coronale
REALISATION DU SCANNER
ƒ
Le scanner encéphalique est suffisant pour l’analyse de la plupart des
fractures du massif facial. Seules les fractures du rocher pourront nécessiter
la réalisation d’un scanner dédié.
ƒ Il est conseillé d’inclure la
mandibule dans le volume
d’acquisition, et de
reconstruire ce volume en
filtre osseux et en filtre
tissulaire, permettant la
réalisation de reconstruction
en rendu de volume.
Que pensez-vous de ce scanner ?
Le volume d’acquisition était
insuffisant pour l’analyse de
cette fracture trifocale de la
mandibule
REALISATION DU SCANNER
ƒ
ƒ
Les reconstructions doivent êtres faites sur l’ensemble du volume, en fenêtrage
osseux et tissulaire
Les reconstructions MPR
Axiales parrallèles au plan du palais osseux
Sagittales dans le plan de la cloison nasale
Coronales perpendiculaires au plan du palais osseux
ƒ
ƒ
ƒ
Les reconstructions VRT ne doivent pas être réalisées de manière systématique mais
seront utiles pour les fractures complexes (Le Fort, complexe naso-orbito-ethmoïdal et
mandibule particulièrement)
La lecture et l’interprétation des images se fait sur une console dédiée, permettant un
accès facile et rapide aux 3 plans ainsi qu’au « rendu de volume »
Les images natives doivent être conservées sur CD ou sur réseau (PACS) afin de
permettre la réalisation de reconstruction et de relectures secondaires si nécessaire
DETECTION DES FRACTURES
„
Signes indirects
Emphysème (a) des parties molles
Pneumorbite (b), pneumencéphalie (c)
Déformation des parties molles
Hémosinus (d) (attention, faux positifs: sinusite)
Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouv rir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouv rez à nouv eau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, v ous dev rez peut-être supprimer l'image av ant de la réinsérer.
a
b
ABSENCE D’HEMOSINUS = ABSENCE
DE FRACTURE SINUSIENNE
„
Signes directs
Interruption (e), défect, angulation d’une corticale (f)
Déplacement osseux
Défect osseux
e
f
c
d
c
LES IMAGES PIEGES
a
b
c
ƒ Sutures (a)
Mais !!! L’élargissement ou
angulation anormale d’une
suture est une fracture.
ƒ Canaux, foramens (canal infraorbitaire (b)) et fentes.
ƒ Variantes anatomiques: lame
papyracée (c)
SONT LE PLUS SOUVENT
SYMETRIQUES
FRACTURES
ƒ
Fractures simples : Fractures des os propres du nez,
fractures de sinus, et fractures simples de l’orbite
ƒ Fractures complexes :
• Cas particulier des fractures de l’orbite
• Massif facial supérieur :
• Impact horizontal → fracture disjonction de Le Fort
• Impact vertical
→ 1/3 médian : fracture du complexe NOE
→ 1/3 latéral bas : fracture du complexe zygomatico-maxillaire
→ 1/3 latéral haut : fracture sphéno-temporo-frontale
→ 1/3 intermédiaire : fractures de Le Fort II
et III et disjonction intermaxillaire
• Massif facial inférieur : Fracture de la mandibule
• Fractures du rocher
Fractures simples
ƒ Fractures des os propres du nez
Le scanner n’est pas nécessaire pour leur prise en charge,mais il est
souvent réalisé pour une autre indication.
„ Le traitement chirurgical sera réalisé à distance en cas d’obstruction nasale
persistante.
„
a
COMPLICATIONS:
Séquelles esthétiques (ensellure)
Séquelles fonctionnelles: obstruction nasale
POINTS IMPORTANTS:
Décrire le déplacement (a) des fragments osseux
Rechercher une fracture ou un hématome de la
cloison nasale
Fractures simples
ƒ Les fractures des parois sinusiennes
ƒ Sinus maxillaire
ƒ Sinus frontal
Pas de structure clé
COMPLICATIONS
ƒ Sinus sphénoïde
Rarement isolées
Recherche d’une atteinte du
canal carotidien
L’atteinte du mur
antérieur n’est
a
responsable que de
séquelles esthétiques
Un traitement chirurgical sera réalisé en cas de
déplacement important
L’atteinte du mur postérieur (a) est à risque de
brèche méningée. Il faudra donc rechercher une
pneumencéphalie associée
Une atteinte du canal naso frontal pourra se
compliquer d’une mucocèle
POINTS IMPORTANTS: rechercher
Une atteinte du canal naso-frontal
Fracture du mur antérieur : déplacement important
Fracture du mur postérieur et pneumencéphalie :
ARGUMENTS EN FAVEUR D’UNE
BRECHE DURALE
Cas particulier de l’orbite
ƒ
ƒ
L’orbite occupe une place centrale dans le massif facial.
Il existe 2 types d’atteinte de l’orbite:
– L’atteinte isolée par mécanisme de « blow-out ». Les parois inférieure et
médiale étant les plus fragiles sont fracturées en raison d’une force
appliquée sur le globe oculaire, qui augmente la pression intra-orbitaire.
– L’atteinte dans le cadre d’une fracture complexe: en dehors des fractures
de Le Fort I, toutes les autres fractures complexes de la face moyenne
impliquent tout ou partie de l’orbite.
ƒ La dernière particularité de l’orbite est la présence du globe
oculaire, qu’il ne faudra pas oublier d’analyser.
Cas particulier de l’orbite
ƒ Fracture isolée de l’orbite
a
ƒ DEFINITION : Atteinte isolée d’une ou de
deux parois de l’orbite, en général, le plancher
et la paroi médiale (a) de l’orbite qui sont les
plus fragiles
MECANISME
- par traumatisme direct, sur la margelle
inférieure de l’orbite
- par traumatisme indirect, sur le globe
oculaire : l’hyperpression se transmet par
l’intermédiaire du contenu orbitaire, au
plancher et à la paroi médiale de l’orbite qui
se fracturent. C’est le mécanisme de « blowout »
„
La fracture « en trappe » (b) est une
variété de fracture « blow-out ». Le
fragment osseux fracturé se referme
« en trappe » sur less muscle droits
inférieur ou médial, ou sur de la
graisse intra-orbitaire. Elles sont plus
fréquentes chez l’enfant, puisqu’il
s’agit d’un mécanisme de fracture
« en bois vert », mais peuvent aussi
survenir chez l’adulte
b
b
Cas particulier de l’orbite
ƒ Fracture isolée de l’orbite
Coupes coronales de
scanner montrant une
fracture « blow-out » du
plancher de l’orbite gauche,
avec HERNIE du muscle
droit inférieur
Le
diagnostic d’ INCARCERATION nécessite également la présence d’une
symptomatologie clinique (limitation des mouvements du globe oculaire), sauf en cas
de fracture « en trappe ».
Fracture « en trappe » de la
paroi médiale de l’orbite
gauche, avec incarcération du
muscle droit médial
(modification de volume du
muscle, et comblement de la
cellule ethmoïdale adjacente)
Cas particulier de l’orbite
ƒ Imagerie du globe oculaire traumatique
a
1. Atteintes de la chambre antérieure : lacérations de la
cornée = diminution du volume de la chambre antérieure (a)
b
2. Atteintes de la chambre postérieure :
- Hémorragies intra-vitréennes =
hyperdensité spontanée au sein de la
chambre antérieure (b)
- Décollement de rétine = ligne dense en forme de
V, la pointe du V se trouvant en regard de la papille
- Décollement de la choroïde = aspect de lentille
biconvexe (accumulation de liquide, dans l’espace
sous-choroïdien)
- Luxations antérieures du cristallin peu fréquentes
- Luxations postérieures plus fréquentes,
complètes (d) ou partielles (c)
c d
3. Ruptures de globe (e,f) = modification des contours
et/ou du volume du globe. Présence d’une bulle d’air
ou d’un corps étranger dans le globe = diagnostic de
certitude
e f
Cas particulier de l’orbite
ƒ COMPLICATIONS
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Diplopie (hernie ou contusion d’un muscle
oculomoteur (a)).
Modifications du volume orbitaire (déplacement
important de la fracture).
Infection du contenu orbitaire secondaire.
Troubles de l’acuité visuelle:
– Par atteinte du globe oculaire
– Par atteinte du nerf optique: section, avulsion,
compression (hématome, fracture de l’apex
orbitaire) ou par atteinte directe (esquille, corps
étranger)
ƒ
Syndrome de la fissure orbitaire supérieure (FOS)
ou syndrome de l’apex orbitaire (syndrome FOS +
baisse d’acuité visuelle), par fracture, hématome
compressif, esquille osseuse.
Indication de réalisation du scanner
en urgence
ƒ Baisse d’acuité visuelle
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ophtalmoplégie
Syndrome de la fissure orbitaire supérieure
Suspicion de plaie du globe oculaire
Suspicion de corps étranger intra-oculaire
a
a
• La prise en charge chirurgicale sera
réalisée en urgence si:
–Fracture « en trappe » chez
l’enfant
–Incarcération m. droit inférieur
ou médial (clinique)
• Prise en charge chirurgicale à
distance :
–Enophtalmie
–Diplopie persistante
Cas particulier de l’orbite
ƒ Analyse du scanner
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Rechercher une hernie du contenu orbitaire, une modification du volume orbitaire et du
volume des muscles oculomoteurs, une atteinte des muscles orbitaires, une atteinte du
rebord orbitaire inférieur.
Évaluer l’état de la chambre antérieure puis vérifier la position du cristallin. Analyser le
segment postérieur, notamment rechercher une hémorragie ou un corps étranger.
Rechercher une irradiation du trait de fracture vers l’apex, notamment vers la fissure
orbitaire supérieure.
Rechercher une anomalie de la veine ophtalmique ou du nerf optique au niveau de
l’apex orbitaire (modification du diamètre du nerf optique, esquille osseuse (a), ou
hématome compressif).
a
a
Massif facial supérieur ; impact
horizontal : fractures de Le Fort
ƒ DEFINITION: ensemble de fractures aboutissant à
ƒ
ƒ
une disjonction crânio-faciale
Point commun = fracture des processus ptérygoïdes
Chaque fracture a une lésion spécifique qui la rend
facilement identifiable
– Le Fort I: fracture du rebord inférieur des fosses
nasales (supra-alvéolaire)
– Le Fort II: fracture du rebord inférieur du cadre
orbitaire
– Le Fort III: fracture de l’arcade zygomatique
L’absence de fracture du composant cité permet d’exclure la fracture qui s’y rapporte
ƒ Une fois l’élément identifié, il faut confirmer la fracture suspectée en recherchant les autres
éléments constitutifs de cette fracture
ƒ Cela paraît donc simple mais :
– Il existe des hémi fractures de Le Fort, par association d’une fracture du palais osseux
– Toutes les associations de fractures de Le Fort sont possibles et l’association à d’autres
fractures est également fréquente
–Il faut rechercher les lésions orbitaires notamment de l’apex
Massif facial supérieur ; impact
horizontal : fractures de Le Fort
•
Fractures de Le Fort I (A), II (B) et III (C)
Massif facial supérieur ; impact
horizontal : fractures de Le Fort
ƒ INTERET DES RECONSTRUCTIONS 3D
Elles permettent d’aider à la compréhension
et au bilan préthérapeutique
Le Fort II
Le Fort III
Le Fort I
ƒ COMPLICATIONS
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Fractures de Le Fort I: risque de troubles de l’articulé
dentaire
Fractures de Le Fort II: complications liées à l’atteinte
du plancher orbitaire, ou à une fracture associée
Fractures de Le Fort III: complications sont
essentiellement neurologiques et orbitaires (de l’apex
notamment)
Les fractures de Le Fort étant très souvent associées
à d’autres fractures il faudra rechercher les
complications qui leur sont liées
Possibilité d’une irradiation du trait de fracture à
l’apex orbitaire, ou au canal carotidien
Une fracture du palais osseux nécessite une synthèse
chirurgicale, sous peine de troubles de l’occlusion
dentaire
Disjonction inter maxillaire
Massif facial supérieur ; impact
horizontal : fractures de Le Fort
ƒ
Rechercher la fracture du processus ptérygoïde,
de chaque coté (Si intacts: pas de F. de Le Fort) :
plan CORONAL
ƒ
Rechercher l’atteinte des 3 composants décrits
précédemment, de chaque coté : plans AXIAL et
CORONAL+/- VRT
ƒ Confirmer la ou les fractures suspectées en
recherchant les autres traits de fracture qui
la compose: VRT
ƒ Rechercher une fracture du palais osseux:
plan AXIAL
ƒ Rechercher les autres fractures et les
lésions associées, notamment l’atteinte
orbitaire
CONDUITE A TENIR
III
II
I
Massif facial supérieur ; impact
horizontal : fractures de Le Fort
Qu’en pensez-vous ?
Hémi Le Fort I à droite
et hémi Le Fort II à gauche
Hémi Le Fort II et III à droite
Le Fort II bilatérale
Le Fort I bilatérale et hémi Le Fort II à gauche
Massif facial supérieur ; impact vertical du
1/3 médian : fracture centro-faciale.
ƒ DEFINITION
ƒ
Il existe plusieurs terminologies :
– Les fractures du complexe naso-orbito-ethmoïdal
(NOE), qui comportent une fracture de l’éthmoïde,
une fracture de la paroi médiale de l’orbite et une
atteinte du canthus médial
– Les fractures disjonction orbito-naso-éthmoïdofrontales (DONEF) : aux différents éléments cités
précédemment s’ajoute une fracture de l’os frontal
– Les fractures du complexe naso-éthmoïdomaxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO) : elles sont plus
étendues et associent une atteinte du complexe
NOE, une atteinte frontale et une atteinte
maxillaire
ƒ
ƒ MECANISME
Il s’agit d’un impact frontal,
l’exemple le plus classique étant
un choc direct contre le tableau
de bord d’une voiture. Les os
propres du nez sont fracturés,
se déplacent d’avant en arrière
et se télescopent contre les
parois internes des orbites et de
l’ethmoïde
Il a été convenu dans ce travail d’utiliser le
terme de fracture du complexe NOE, qui est le
plus fréquemment utilisé dans les articles
anglo-saxons.
Fracture du complexe NOE peu
déplacée
Massif facial supérieur ; impact vertical du
1/3 médian : fracture centro-faciale.
ƒ CLASSIFICATION de Markowitz
ƒ
ƒ
ƒ
Selon l’atteinte du canthus médial →
fragment central entier (type I) ou
comminutif (type II) et atteinte du
tendon du palpébral médial (type III)
Ces données ont une incidence sur
le traitement chirurgical
L’atteinte du ligament palpébral
médial n’est pas visible au scanner;
elle ne sera certaine que lors de
l’exploration chirurgicale
ƒ INTERET DES
RECONSTRUCTIONS 3D
Pour apprécier l’atteinte du canthus médial,
et déterminer si le fragment central est
entier ou comminutif
Fracture du complexe
NOE type I à droite
et type II à gauche
Massif facial supérieur ; impact vertical du
1/3 médian : fracture centro-faciale
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
COMPLICATIONS
Infectieuses : par une brèche ostéoméningée (méningite, empyème, abcès
intra-parenchymateux)
Hémorragiques : Elles peuvent être massives, par atteinte de l’artère
ethmoïdale antérieure (passant par un petit canal osseux illustré en (b))
Orbitaires : voir précédemment
Esthétiques : proportionnelles au degré d’impaction, et fonction de l’atteinte du
ligament palpébral médial (télécanthus)
Obstructives : canal naso-frontal → mucocèle post-traumatique, canal
lacrymo-nasal (a) → d’épiphora (larmoiement)
Fonctionnelles: anosmie post-traumatique
a
b
a
Massif facial supérieur ; impact vertical
du 1/3 médian : fracture centro-faciale
ƒ ANALYSE DU SCANNER
ƒ Reconnaître la fracture
ƒ Décrire l’importance de l’impaction
du complexe NOE
ƒ Dire si le fragment central est entier
ou comminutif (VRT)
ƒ Rechercher une atteinte de
différentes structures clés : lame
criblée, canal naso-frontal, et canal
lacrymo-nasal
ƒ Rechercher une pneumencéphalie.
ƒ Rechercher une atteinte orbitaire
(hernie musculaire, apex, esquille,
hématome)
Massif facial supérieur ; impact vertical du 1/3
latéral bas: fracture zygomatico-maxillaire
ƒ DEFINITION
ƒ
ƒ
ƒ
Associe une fracture de l’apophyse montante du
malaire (e) , une fracture de l ’arcade zygomatique
(a), et une fracture du plancher de l’orbite (d) ou de
la paroi antérieure (b) ou latérale (c) du sinus
maxillaire
Modifie la largeur du visage et le volume de l’orbite
Le trait de fracture passe souvent par une suture
e
d
b
a
c
e
Massif facial supérieur ; impact vertical du 1/3
latéral bas: fracture zygomatico-maxillaire
ƒ COMPLICATIONS
ƒ
ƒ
ƒ
L’atteinte orbitaire est fréquente (rupture de globe, décollement de rétine et
hémorragie intra-vitréenne et neuropathie optique post-traumatique)
Les déplacements importants des fractures de l’arcade zygomatique ont un
impact esthétique en modifiant la largeur du visage
Une complication peu fréquente, mais qui est à rechercher est
l’embrochage du muscle temporal par une fracture de l’arcade
zygomatique déplacée (un trismus douloureux) et responsable à terme de
troubles de la mastication
ƒ ANALYSE DU SCANNER
ƒ
ƒ
ƒ
Détecter la fracture
Décrire le degré de déplacement
Rechercher une atteinte de l’orbite
(modification du volume) et/ou du muscle
temporal
ƒ Penser à rechercher une fracture
du processus coronoïde
(association classique (
)
Massif facial supérieur ; impact vertical du 1/3
latéral haut : fracture sphéno-temporo-frontales
ƒ DEFINITION : fracture de la voûte du
crâne irradiée à la base, au niveau des
étages antérieur et moyen
ƒ COMPLICATIONS:
ƒ Orbitaires : cf précédemment
ƒ Vasculaire
(fistule
carotidocaverneuse, faux anévrysme et
dissection) par irradiation du trait de
fracture jusqu’au canal carotidien
(
)
ƒ Infectieuses secondaires à une
brèche ostéo-méningée
ƒ ANALYSE DU SCANNER
ƒ Détecter la fracture
ƒ Rechercher une atteinte orbitaire,
comme décrit précédemment
ƒ Rechercher une irradiation du trait
de fracture au canal carotidien
ƒ Rechercher une pneumencéphalie
Massif facial inférieur : fracture de la
mandibule
ƒ CLASSIFICATION
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Les fractures de la mandibule sont classées selon leurs localisations : symphysaire,
para-symphysaire, corps (ou portion horizontale), angle, ramus (ou branche
montante), condyle et processus coronoïde. Le schéma suivant illustre la fréquence
des fractures de la mandibule en fonction de leur localisation
Pour les fractures condyliennes, la hauteur du trait de fracture va déterminer la voie
d’abord chirurgicale.
Il en existe 2 types : celles pour lesquelles on suspecte une atteinte articulaire et les
fractures qui n’ont pas de retentissement articulaire. Cette distinction est importante
car la prise en charge sera différente.
Les fractures pouvant avoir un retentissement articulaire (hématome articulaire, lésion
de la capsule articulaire…) sont les fractures capitales (a) ou cervicales (b), et les
fractures basicervicales (c) avec luxation ou angulation importante.
Les fractures qui n’ont pas de retentissement articulaire sont les fractures
basicervicales dont le déplacement, le chevauchement ou l’angulation sont minimes
schéma illustrant la fréquence des
fractures de la mandibule en fonction de
leurs localisations : 1. Condyle ;
2. Ramus ; 3. Angle ; 4. Processus
coronoïde ; 5. Portion alvéolo-dentaire ;
6. Corps ; 7. Symphyse et parasymphyse
Massif facial inférieur : fracture de la
mandibule
ƒ COMPLICATIONS
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Troubles sensitifs mentonniers, par atteinte du nerf alvéolaire inférieur
Infectieuses, notamment l’ostéomyélite
Pseudarthrose
Les fistules salivaires sont plus rares
Pour les fractures condyliennes, il existe des complications spécifiques, comme
l’ankylose temporo-mandibulaire et la nécrose ischémique
Les troubles de l’articulé dentaire sont favorisés par une réduction inadéquate de
la fracture, ou par l’existence de traumatismes alvéolo-dentaires associés (a)
a
Fracture bicondylienne avec
déplacement en bas et en
dedans des têtes condyliennes
a
Massif facial inférieur : fracture de la
mandibule
a
b
ƒ ANALYSE DU SCANNER
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Décrire la fracture: sa localisation, le nombre de trait, leur orientation et leur
déplacement éventuel (a)
Rechercher une ouverture du foyer de fracture, et une luxation temporomandibulaire associée (b) : AXIAL ET CORONAL
Pour les fractures condyliennes, rechercher une atteinte articulaire, et une fracture
du rocher en particulier de l’os tympanal
Dans tous les cas, il faudra rechercher une atteinte de la portion dentée, et un
traumatisme alvéolo-dentaire associé
La mesure de l’épaisseur osseuse du col et de la branche montante pourra être
effectuée dans un second temps à la demande des chirurgiens
Fracture du rocher
ƒ CLASSIFICATION
ƒ
ƒ
Les fractures longitudinales
– Traumatisme latéral (de dehors en dedans)
– Les plus fréquentes (80%)
– Le plus souvent extra-labyrinthiques
– Lésions ossiculaires fréquentes
– Hémotympan fréquents
Les fractures transversales
– Traumatisme antéro-postérieur (de dedans
en dehors), impact frontal ou occipital
– Volontiers trans-labyrinthiques
– Atteinte du canal facial plus fréquente
Transversales
Longitudinales
En pratique, il est surtout important de décrire les structures anatomiques
lésées, notamment si la fracture est trans ou extra-labyrinthique
Fracture du rocher
ƒ COMPLICATIONS
ƒ
Surdité:
– De transmission: hémotympan (a) ou atteinte des osselets (luxation incudomalléaire (b) la plus fréquente = disparition de l’aspect typique en « cornet de
glace » (c))
– De perception due à une atteinte labyrinthique.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Paralysie faciale (fracture du canal facial (d), contusion ou compression
du nerf)
Fistule labyrinthique → suspectée si pneumolabyrinte (e) ,une fracture
tranlabyrinthique, ou fracture de la platine. Nécessite une tympanotomie
exploratrice dans un délai rapide
Risque infectieux et risque de méningoencéphalocèle post-traumatique
par ouverture de la fracture au niveau du tegmen tympani
Pseudoméningocèle et cholestéatome post-traumatique
.
b
a
c
d
e
Fracture du rocher
ƒ ANALYSE DU SCANNER
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Réalisé en urgence en cas d’ otorrhée, de paralysie faciale immédiate,
ou de signes cliniques de fistule labyrinthique
Un comblement des cellules mastoïdiennes, ou de l’oreille moyenne
nécessitera la recherche minutieuse d’un trait de fracture
Décrire la fracture selon son orientation, longitudinale ou transversale, et
sa localisation trans ou extra-labyrinthique
Recherche d’une ouverture au niveau du tegmen tympani
Rechercher une atteinte de la chaîne ossiculaire (luxation et/ou fracture),
du canal facial, et d’une irradiation du trait de fracture au canal carotidien
Décrire la présence d’un hémotympan, d’un pneumolabyrinthe ou d’une
pneumencéphalie
Fracture mixte extra-labyrinthique
Fracture longitudinale
trans-labyrinthique
Fracture longitudinale extra-labyrinthique
Atteinte du canal carotidien
RECAPITULATIF
LESIONS ASSOCIEES
ƒ Lésions intra-crâniennes
ƒ Lésions du rachis cervical C2
+++
LESIONS ASSOCIEES
ƒ Dissections carotidiennes:
portion pré-pétreuse la plus
fréquente
Dissection carotidienne bilatérale
(absence d’opacification carotidienne gauche)
ƒ Dissections vertébrales:
fracture du canal vertébral
associée
LE GUIDE DE LECTURE
ƒ Avant de regarder le massif facial:
– Analyse du rachis cervical et l’encéphale, cause de la mortalité
– Recherche fracture de la voûte crânienne
– Bien vérifier les carotides pré-pétreuses
ƒ Ensuite screening rapide
– En fenêtrage pulmonaire pour rechercher pneumencéphalie,
pneumorbite ou emphysème cutané
– En fenêtrage osseux pour rechercher hémosinus ou comblement
des cellules mastoïdiennes
– Cela donne une information sur la présence ou non d’une fracture
mais sans valeur localisatrice
ƒ Puis analyse des éléments de la « Check-list »
CHECK LIST
ƒ En axial:
ƒ En coronal:
ƒ Les sinus frontaux, notamment la
paroi postérieure
ƒ Paroi médiale des orbites
ƒ Apex orbitaires
ƒ Canaux carotidiens
ƒ Arcades zygomatiques
ƒ Condyles mandibulaires
ƒ Les carotides pré-pétreuses
„
En sagittal:
„
„
„
„
Apex orbitaires
Condyles mandibulaires
Processus coronoïdes
Canal naso-frontal
„
ƒ Rebord inférieur des
fosses nasales (Le Fort I)
ƒ Rebord inférieur des
orbites (Le Fort II)
ƒ Planchers et paroi médiale
des orbites, position des
muscles droits inférieur et
médial
ƒ Palais osseux
ƒ Processus ptérygoïdes
ƒ Branches montantes et
condyles mandibulaires
En VRT:
„ Mandibule
„ Aide à la classification des
fractures (Le Fort) et du
complexe NOE
CONCLUSION
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Inclure la mandibule dans le volume d’acquisition et de reconstruction
Conserver les données natives permettant de réaliser reconstructions et
relectures secondaires
Transmettre les reconstructions (MPR et VR+++) aux chirurgiens
Connaître
– La classification des fractures quand elle est importante
– Les risques liés à chaque type de fracture
– Les points clés de l’anatomie pour chaque type de fracture
ƒ
ƒ
Le guide de lecture permet une systématisation de l’analyse,et du compte
rendu qui doit être synthétique
Il faudra en priorité éliminer les lésions intra-crâniennes et les lésions du
rachis cervical, responsables de la mortalité des patients
QCM 1
• Devant un patient traumatisé crânio-facial, il est
recommandé de (réponses multiples):
– Réaliser un scanner du massif facial dédié, en
complément du scanner encéphalique
– D’inclure la mandibule et le rachis cervical dans le
volume d’acquisition du scanner encéphalique
– De réaliser une injection systématique de produit de
contraste
– D’archiver les coupes natives de l’examen
– Réaliser de façon systématique des reconstructions
en « rendu de volume »
QCM 1
• Devant un patient traumatisé crânio-facial, il est
recommandé de (réponses multiples):
– Réaliser un scanner du massif facial dédié, en
complément du scanner encéphalique
– D’inclure la mandibule et le rachis cervical dans le
volume d’acquisition du scanner encéphalique
– De réaliser une injection systématique de produit de
contraste
– D’archiver les coupes natives de l’examen
– Réaliser de façon systématique des reconstructions
en « rendu de volume »
QCM 2
• Quelles sont les structures à analyser en
priorité pour caractériser une fracture de
Le Fort:
– Arcades zygomatiques
– Apex orbitaires
– Rebords inférieurs des orbites
– Parois latérales des orbites
– Rebord inférieur des fosses nasales
QCM 2
• Quelles sont les structures à analyser en
priorité pour caractériser une fracture de
Le Fort:
– Arcades zygomatiques
– Apex orbitaires
– Rebords inférieurs des orbites
– Parois latérales des orbites
– Rebord inférieur des fosses nasales
QCM 3
• Concernant les atteintes du globe oculaire, une
ligne hyperdense en forme de « V », la pointe du
V se trouvant en regard de la papille est en
faveur (une seule réponse):
–
–
–
–
–
D’une luxation postérieure du cristallin
D’une rupture du globe oculaire
D’un décollement de rétine
D’un hyphéma
D’une hémorragie intra-vitréenne
QCM 3
• Concernant les atteintes du globe oculaire, une
ligne hyperdense en forme de « V », la pointe du
V se trouvant en regard de la papille est en
faveur (une seule réponse):
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D’une luxation postérieure du cristallin
D’une rupture du globe oculaire
D’un décollement de rétine
D’un hyphéma
D’une hémorragie intra-vitréenne