10 rue de la Convention - Rectorat de l`académie de Besançon

Rectorat
Service Académique
d'Inspection de
l'Apprentissage
Tél. [phone]
Mél : ce.saia
@ac-besancon.fr
10 rue de la Convention
25030 BESANÇON
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(demande à établir en trois exemplaires)
Article L. 117-3 du Code du Travail - Décret n° 2008-244 du 7 mars 2008
Nul ne peut être engagé en qualité d'apprenti s'il n'est âgé de seize ans au moins à vingt-cinq ans au début de
l'apprentissage. Toutefois, les jeunes âgés d'au moins quinze ans peuvent souscrire un contrat
d'apprentissage, s'ils justifient avoir effectué la scolarité du premier cycle de l'enseignement secondaire ou s'ils
remplissent les conditions prévues au sixième alinéa de l'article L. 337-3 du code de l'éducation.
Il est dérogé à la limite d'âge supérieure prévue au premier alinéa dans les cas suivants :
1. Lorsque le contrat proposé fait suite à un contrat d'apprentissage précédemment souscrit et conduit
à un niveau de diplôme supérieur à celui obtenu à l'issue du contrat précédent ;
2. Lorsqu'il y a eu rupture de contrat pour des causes indépendantes de la volonté de l'apprenti ou
suite à une inaptitude physique et temporaire de celui-ci ;
3. Lorsque le contrat d'apprentissage est souscrit par une personne à laquelle la qualité de travailleur
handicapé est reconnue et dont l'âge maximal, fixé par décret, ne peut être supérieur à trente ans ;
4. Lorsque le contrat d'apprentissage est souscrit par une personne qui a un projet de création ou de
reprise d'entreprise dont la réalisation est subordonnée à l'obtention du diplôme ou titre sanctionnant
la formation poursuivie.
Les conditions d'application de ces dérogations, notamment le délai maximum dans lequel le contrat
d'apprentissage mentionné au 1° doit être souscrit après l'expiration du contrat précédent sont fixées par
décret.
Bénéficiaire de la demande de dérogation (futur apprenti) :
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse personnelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Etablissement scolaire fréquenté actuellement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Classe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si vous n'êtes plus scolarisé
Dernier établissement fréquenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dernière classe fréquentée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eventuellement, diplôme obtenu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIPLÔME préparé : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(désignation complète et exacte du diplôme préparé - exemple CAP Cuisine, BP Menuisier,
NOM et adresse du CFA que fréquentera l’apprenti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Motif de la demande justifiant l'entrée hors délai en apprentissage :
(à remplir obligatoirement par l'apprenti)

Je soussigné, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , sollicite, en application de l'article L.117-3 du
Code du Travail, une dérogation pour souscrire un contrat d'apprentissage.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature obligatoire
ENTREPRISE signataire du contrat :
Nom ou raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maître d'apprentissage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En cas de décision positive du Recteur, l'entreprise s'engage à conclure un contrat d'apprentissage en vue
de la préparation du diplôme désigné ci-dessus
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cachet de l'entreprise Signature de l'employeur
Organisme consulaire de l'employeur  Chambre de Commerce et d’Industrie  Chambre de Métiers et de l’Artisanat
Cocher obligatoirement la case utile  Direccte
AVIS du DIRECTEUR du CFA
Désignation du CFA :
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AVIS FAVORABLE 
AVIS DEFAVORABLE 
Motif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Directeur du CFA (et cachet)

Besançon, le . . . . . . . . . . . . . . . .
DÉCISION du RECTEUR
ACCORD / REFUS
Le Recteur,
Pour le Recteur et par délégation
Le délégué académique à la formation
professionnelle initiale et continue
Chef du service académique
d'inspection de l'apprentissage
Olivier CHEVILLARD
Documents à joindre suivant la situation de l’apprenti-e :
1. Une copie du précédent contrat d’apprentissage,
2. Une copie de la rupture du contrat d’apprentissage ou de l’inaptitude physique et temporaire,
3. Une copie de l’attestation de travailleur handicapé,
4. Un projet de création ou de reprise d’entreprise ou un courrier justifiant la subordination de la
création ou reprise d’entreprise à l'obtention du diplôme ou titre sanctionnant la formation
poursuivie.