Je, soussigné (q apprenti ou q responsable légal), sollicite, en

Rectorat
Service Académique
d'Inspection de
l'Apprentissage
Tél. [phone]
Mél : ce.saia
@ac-besancon.fr
10 rue de la Convention
25030 BESANÇON
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(demande à établir en deux exemplaires)
Article D. 6222-20 du Code du Travail - Décret n° 2008-244 du 7 mars 2008
L'évaluation des compétences (…) est obligatoire et préalable à la signature du contrat lorsque la date du
début de l'apprentissage se situe en dehors de la période mentionnée à l'article L. 6222-12.
Article L. 6222-12 du Code du Travail
Le contrat d'apprentissage fixe la date du début de l'apprentissage.
Sauf dérogation accordée dans des conditions déterminées par décret, cette date ne peut être antérieure de
plus de trois mois, ni postérieure de plus de trois mois au début du cycle du centre de formation d'apprentis
que suit l'apprenti.
En cas de dérogation ou de suspension du contrat pour une raison indépendante de la volonté de l'apprenti, la
durée du contrat est prolongée jusqu'à l'expiration de ce cycle.
Article D. 6222-19 du Code du Travail - Décret n° 2014-1031 du 10 septembre 2014
La date du début du contrat d'apprentissage peut être fixée en dehors des périodes déterminées par l'article
L. 6222-12 sur demande de dérogation adressée au recteur (…).
Cette demande mentionne expressément le motif invoqué à son appui et les résultats de l’évaluation
des compétences de l’intéressé, mise en œuvre dans les conditions prévues à l’article R. 6222-9
Elle est transmise par l'intermédiaire du directeur du centre de formation d'apprentis ou, dans le cas d'une
section d'apprentissage, du responsable de l'établissement, qui y joint son avis.
L’absence de réponse du recteur (…) dans un délai de deux semaines à compter du jour où il a été saisi vaut
décision d’acception.
Bénéficiaire de la demande de dérogation (futur apprenti) :
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse personnelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Représentant légal pour les mineurs :  père  mère  tuteur (cocher la case utile)
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etablissement scolaire fréquenté actuellement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Classe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si vous n'êtes plus scolarisé
Dernier établissement fréquenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dernière classe fréquentée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eventuellement, diplôme obtenu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIPLÔME préparé : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(désignation complète et exacte du diplôme préparé - exemple CAP Cuisine, BP Menuisier,
NOM et adresse du CFA que fréquentera l’apprenti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif de la demande justifiant l'entrée hors délai en apprentissage :
(à remplir obligatoirement par l'apprenti)

Je, soussigné ( apprenti ou responsable légal), sollicite, en application de l'article D. 6222-19 du Code
du Travail, une dérogation pour souscrire un contrat d'apprentissage hors période.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature obligatoire
ENTREPRISE signataire du contrat :
Nom ou raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maître d'apprentissage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En cas de décision positive du Recteur, l'entreprise s'engage à conclure un contrat d'apprentissage en vue
de la préparation du diplôme désigné ci-dessus
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cachet de l'entreprise Signature de l'employeur
Organisme consulaire de l'employeur  Chambre de Commerce et d’Industrie  Chambre de Métiers et de l’Artisanat
Cocher obligatoirement la case utile  Direccte
AVIS du DIRECTEUR du CFA
Désignation du CFA :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le directeur du CFA désigné ci-dessus s'engage à inscrire l'apprenti dans l'établissement qu'il dirige
à compter du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durée effective de la formation : . . . . . . . . . . mois.
AVIS FAVORABLE 
avec mise en place d’un dispositif personnalisé d'accompagnement de l'apprenti
AVIS DEFAVORABLE 
Motif :
Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Directeur du CFA (et cachet)
Joindre obligatoirement l’évaluation des compétences prévue à l'article D. 6222-19 du Code du Travail

DÉCISION du RECTEUR
La dérogation est accordée :
Cette décision vaut à dater du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le terme du contrat est fixé au : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La dérogation est refusée :
Motif :
Date : . . . . . . . . . . . . . . . .
Le Recteur,
Pour le Recteur et par délégation
Le délégué académique à la formation
professionnelle initiale et continue
Chef du service académique
d'inspection de l'apprentissage
Olivier CHEVILLARD