Les métastases hépatiques

Arpège
Ateliers Régionaux Pluridisciplinaires
Oncologie- Hématologie- Gériatrie
Les Métastases hépatiques
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F. IDRISSI – H. KHALIL
1- Service de Gériatrie - CHU de Rouen
2- Service de Chirurgie Digestive - CHU de Rouen
Chirurgie des MHCCR
- Le cancer colorectal est le 1er cancer digestifs en
France (36 000 nouveaux cas / an)
- 50-60 % développent des métastases.
- Le foie est le 1er site de métastases
1- Synchrones: Colique 20 % - Rectale 18 %
2- Métachrones: 10 -25 %
Ancienneté
( Ans )
Taux
(%)
1
6
3
17
5
20
Chirurgie des MHCCR
- Médiane de survie sans traitement: 6-12 mois
- Médiane de survie après traitement
par CT exclusive: 12-24 mois
Saltz LB,New Engl J Med 2000
- 40-58% de survie à 5 ans après résection chirurgicale
Abdalla EK, Ann Surg2004
- Mortalité post-op 1%
Nordlinger B.and al Lancet 2008 ; 371 : 1007-1016
Chirurgie des MHCCR
Classification des MHCCR:
Classe 1: Résécables par Hépatectomie
conventionnelle
Classe 2: Synchrones potentiellement résécables:
Multiples et/ou bi-lobaires
Hépatectomie majeure ou complexe
Classe 3: Non résécables
Chirurgie des MHCCR
Traitement chirurgical:
- Le seul traitement à visée curative si R0
- Pas
amélioration de survive si R1 ou R2 par rapport
à non resection
Harms J and al Hepatogastroenterology 1999
Chirurgie des MHCCR
Traitement chirurgical:
- Très faible mortalité 1 % mais:
Une cirrhose (8.7 %)
Un ictère obstructif ( 21 %)
Nordlinger B.and al Lancet 2008 ; 371 : 1007-1016
- Autres facteurs significatifs prédictifs de la mortalité:
- Résection hépatique majeure (11.6% vs 1.6%)
- Diamètre de la plus grande métastase > 10 cm.
Chirurgie des MHCCR
Le volume
chirurgical
Améliore la
survie des
patients après
chirurgie
Spécialisation
du centre
Chirurgie des MHCCR
Anatomie fonctionnelle:
• Foie droit: Segments 5, 6, 7, 8
•Foie gauche: Segments 2, 3, 4
•Lobe droit: Segments 4, 5, 6, 7, 8
•Lobe gauche: Segments 2, 3
•Lobe caudé: La partie latérale gauche du segment 1
•Lobe carré: La partie inférieure du segment 4
Chirurgie des MHCCR
Traitement chirurgical:
Les résections hépatiques:
Anatomique
Atypique (Tumorectomie)
Majeure ( > 3 seg. )
Marges de résection saines ≤ 1 cm
Intérêt de l'échographie peropératoire
Chirurgie des MHCCR
Traitement chirurgical:
Quelle stratégie?
Caractère symptomatique
de la tumeur primitive
Extension des métastases
hépatiques
État général du patient
Chirurgie des MHCCR
Stratégie thérapeutique:
- En cas de métastases synchrones résécables au prix
d'une exérèse majeure, il est souvent préférable de
différer la résection des métastases.
- Il peut être souhaitable de prendre un peu de recul
pour juger de l'évolutivité des métastases et de ne
pas les opérer si leur nombre augmente rapidement.
Chirurgie des MHCCR
Stratégie thérapeutique:
- En cas de métastases hépatiques non résécables :
- Chimiothérapies générales
- Traitements locaux
Chirurgie des MHCCR
Facteurs pronostiques péjoratifs après résection R0:
- Le stade du cancer primitif ( Peu différencier, N + )
- Le délai d'apparition des métastases hépatiques
- La dissémination extra-hépatique
- Le Nombre et la taille des métastases
- Le taux d'ACE préopératoire ( > 60 ng/l )
Rees and Al. Evalaution of long-term survival after hepatic resection for metastatic
colorectal cancer: A multifactoriel model of 929 patients. Ann Surg. 2008
Chirurgie des MHCCR
Les meilleurs candidats à la résection:
- Malades porteurs ≤ 3 Métastases
- Taille < 5 cm
- Pas de dissémination extra-hépatique
- Taux d'ACE < 5 ng/ml
- Apparues > 2 ans après la résection d'un
cancer primitif de stade II (N -).
Chirurgie des MHCCR
Les meilleurs candidats à la résection:
- Résection R0 de l’ensemble des MH
- Conservation de parenchyme fonctionnel :
25% si foie sain
30% si CT pré-op
40% si hépatopathie
- Régression sous chimiothérapie
PASCAL G, LAURENT A, AZOULAY D; stratégie oncochirurgicale de prise en charge des
métastases hépatiques d’origine colorectale EMC masson 2012
Chirurgie des MHCCR
Comment diminuer la morbidité et la mortalité des
hépatectomies?
- Identifier les malades qui ont potentiellement un
parenchyme hépatique anormal (cirrhose, fibrose,
stéatose ou « foie de chimiothérapie »)
- En cas d’indication à une hépatectomie majeure
discuter le recours à une chirurgie hépatique en 2e
temps.
Chirurgie des MHCCR
Comment diminuer la morbidité et la mortalité des
hépatectomies?
- En cas de métastases bi-lobaires: On réalise d’abord
l’ablation de tous les nodules du lobe ou foie gauche
suivie d’une embolisation portale droite avant
l’hépatectomie droite (ou droite élargie) 4 à 6
semaines plus tard après régénération du foie.
Chirurgie des MHCCR
Comment diminuer la morbidité et la mortalité des
hépatectomies?
- En cas de métastases bi-lobaires:
Chirurgie des MHCCR
Comment diminuer la morbidité et la mortalité des
hépatectomies?
- Il faut éviter de cumuler les risques et chez les
patients très âgés avec une capacité de régénération
hépatique intacte mais ralentie.
Chirurgie des MHCCR
Traitements locaux:
- Ischémie tumorale : La suppression de la
vascularisation artérielle diminue de 90 %
l'apport sanguin dans les cellules tumorales et
de 35 % dans le parenchyme sain et favoriserait
donc la nécrose tumorale
Chirurgie des MHCCR
Traitements locaux:
- Hyperthermie : en peropératoire ou par voie
percutanée de radiations électromagnétiques,
de micro-ondes ou de laser
Chirurgie des MHCCR
Traitements locaux:
- Cryothérapie
- Alcoolisation
-Chimiothérapie intra-artérielle palliative
Chirurgie des MHCCR
Traitement Médical:
- Chimiothérapie systémique :
Palliative
Adjuvant
Chirurgie des MHCCR
Et Les sujets âgés ??
L’âge en soi ne semble pas être un facteur de risque
important prédictif de la mortalité ou de la morbidité
des hépatectomies
Chirurgie des MHCCR
Effets du vieillissement sur le foie :
Des modifications anatomiques et fonctionnelles:
 Le volume du foie avec l’âge (- 30 à 40% après 70
ans).
 Flux sanguin hépatique.
 Du nombre d’hépatocytes, alors que le volume de
l’hépatocyte augmente
Chirurgie des MHCCR
Effets du vieillissement sur le foie :
- Les hépatocytes deviennent probablement
hyperfonctionnels
 Activité métabolique intrinsèque du parenchyme
hépatique.
 Formation de la bile d’environ 50%.
Chirurgie des MHCCR
Une étude européenne portant sur 127 patients âgés
≥ 70 ans ayant bénéficié d’une hépatectomie large:
- Une mortalité de 7.9 % similaire à un groupe de
patients plus jeunes (5.4%).
- Seule facteurs prédictifs de la survie retrouvés :
- La classification ASA ( ≥III )
- Les transfusions per-opératoires ( > 3U )
Menon KV. et al. Outcomes after major hepatectomy in elderly patients. J Am Coll Surg 2006;
203: 677-683.
Les sujets Agés
 Grande hétérogénéité de la population âgée
L’ âge chronologique ne reflète pas l’âge
physiologique pour tous les patients
Spécificités:
- Comorbidités
- Dépendances
- Conditions sociales
- Etat cognitif et thymique
- Syndromes gériatriques - Polymédications
Fragilité
Les sujets âgés
 Grande hétérogénéité de la population âgée
L’ âge chronologique ne reflète pas l’âge
physiologique pour tous les patients
Spécificités:
- Comorbidités
- Dépendances
EGS
- Conditions sociales
- Etat cognitif et thymique
- Syndromes gériatriques - Polymédications
Fragilité
Les outils de l’évaluation oncogériatrique
Domaine évalué
Outils
Statut fonctionnel
ADL – IADL (PS)
Cognition
MMSE ,Test de l’horloge ..
Tests neuropsychologiques
Thymie
GDS
Nutrition
MNA ,Poids ,Albumine ..
Comorbidités
CIRS-G , Charlson
Index de Lee
Poly médication
Ordonnance
Automédication
Equilibre et marche
Get Up and Go test ..
Neurosensorielle
Vision , audition
Risque escarre , douleur
EVA
Situation sociale
Aides humaines techniques…
1+2+3 loi de Bouchon
Cas Clinique
Il reflète :
 « Chronicité » Cancer colorectal
Bénéfice des progrès thérapeutiques des
métastases
Prise en compte progressive de la fragilité
selon les recommandations de la HAS et l’INCA
Cas Clinique (1)
- Octobre 2007: M. Roland F. / 77 ans
- ATCD: - AVC à 70 ans sans séquelles
- Insuffisance cardiaque modérée
- Méléna + Rectorragie modérée.
- Coloscopie: Tumeur circonférentielle à 7 Cm de MA.
- Examen Anapath.: Adénocarcinome
- Bilan radio. Et endoscopique: T3 N1 M0
Que feriez vous???
Cas Clinique (1)
- Radiothérapie préopératoire ( Pas de chimio. )
- Résection colo rectale + Stomie de protection
- Ex. Anapath.: Adénocarcinome T3N1M0
- Chimio. Post op. ( 12 cure Folfox 4)
- Fermeture de colostomie.
Cas Clinique (1)
Aout 2009 ( 79 ans):
Métastase hépatique au segment VI
Doute sur segment III et IV ????
Que ferriez vous ??
Cas Clinique (1)
1- Chimiothérapie néo-adjuvante 3 mois ( Folfiri)
2- Résection d’une métastase du segment VI
3- Chimiothérapie adjuvante 3 mois ( Folfiri)
Cas clinique
Septembre 2010 ( 80 ans )
- Une nodule pulmonaire droit:
- Pet Scann: Pas de fixation hépatique
- Biopsie exérèse: Adénocarcinome
- Chimiothérapie Folfox 4
Cas clinique
Décembre 2014 (84 ans)
- ATCD: AVC / Insuffisance cardiaque modérée
Prothèse de hanche Dte / DNID
- Traitement: Kardégic 75 mg, Cardentiel,
Crestor10 mg, Calcium Vit. D, Metformine 500
- Veuf depuis 18 mois, vit seul sans aides.
Cas clinique
Décembre 2014 (84 ans)
- TDM: Métastase hépatique du segment VI
+ Doute sur lésion rénale G
- Patient demandeur d’une résection
de sa métastase hépatique
Que faites vous ?
G8 :11/17
Normal 14/17
HEPATIQUE
CŒUR
Insuffisance cardiaque
3
VASCULAIRE
RENAL
HEMATOPOÏETIQUE
GENITO-URINAIRE
HEMATURIE MACROSCOPIQUE
( Carcinome pyelique gauche ) 4
CIRS-G
RESPIRATOIRE
MUSCULO-SQUELETTIQUE/TEGUMENTS
YEUX, OREILLES, NEZ, ORL
NEUROLOGIQUE
AVC 2
PARTIE SUPERIEURE DU TUBE DIGESTIF
ENDOCRINOLOGIQUE/METABOLIQUE ET SEIN
DNID 3
PARTIE INFERIEURE DU TUBE DIGESTIF
TROUBLES PSYCHIATRIQUES
TABAGISME
MEDICAMENTS en rapport avec les COMORBIDITES et POSOLOGIE
COMMENTAIRES :
Nombre de catégories : 4
Score total :12
Index de sévérité :3
Comorbidités grade 3 DNID Insuffisance cardiaque
Comorbidités grade 4 Carcinome pyélique droit
Paramètre
Résultat
Commentaire
Autonomie fonctionnelle
ADL : 5/6
Cognition
MMSE : 25/30 normal
Cognition préservée
Thymie
GDS 3/15 normal
Pas de dépression
Nutrition
Poids 74 kg stable, anorexie
MNA :22/30 normal
Etat nutritionnel à surveiller
Comorbidités
Hématurie macroscopique
Lésion pyélique droite
CIRS –G : Grade 3 :DNID IC
Grade 4 : carcinome pyélique
Charlson : 85 % à 1 an
Comorbidité active non
équilibrée
Marche et équilibre
TUG 14 s normal
Pas de risque de chute
Social
Situation correct
À réévaluer
IADL: 7/8
Autonome
Une dépendance fonct
Consultation
OncoG
Patient autonome
Absence de poly-morbidité
GROUPE HARMONIEUX
Balducci I
Une dépendance fonctionnelle
Patient dépendant
et/ou
Co-morbidités ≥ 3
1<co-morbidités<3
∑ gériatriques évolutifs
GROUPE INTERMEDIAIRE
GROUPE
Balducci II
Espérance de vie > cancer
TRES FRAGILE (Balducci III)
Espérance de vie < cancer
Traitement Standards
Traitement adapté
SOINS DE CONFORT
A RBRE DECISIONNEL de BALDUCCI-EXTERMANN
Cas clinique
Décembre 2014 (84 ans):
Synthèse de l’évaluation:
- Comorbidités actives non équilibrée
- Pas de syndromes gériatriques
- Etat nutritionnel à surveiller
- Classification Balducci II - (Espérance de vie -)
Recommandations HAS 2011 MHCCRS sujet âgé
Label conjoint INCa-HAS - Prise en charge des patients atteints de métastases hépatiques
synchrones du cancer colorectal
- Après évaluation oncogériatrique , une stratégie de pris en
charge des MHSCCR chez le sujet âgé sélectionné similaire à
celle du sujet jeune peut être proposée ( grade C )
- Cette évaluation tiendra compte non seulement de l’âge
chronologique mais également de l’état physiologique , des
comorbidités de la polymédication ,de l’autonomie et de
l’espérance de vie
Mis en ligne le 01 nov. 2011
Recommandation Groupe de travail du Gépo-G
- Mini-évaluation gériatrique ou EGS si disponible rapidement,
recommandée avant prise de décision thérapeutique.
- L’adhésion éclairée du patient est nécessaire pour chimio.
- Dès la prise en charge initiale: Mise en oeuvre de mesures sociales
- Adaptation des prises en charge des co-morbidités
- Correction d’une dénutrition.
Aparicio et al. JOG 2010;1:157-63
Recommandation Groupe de travail du Gépo-G
pour le traitement des cancers colorectaux
métastatiques des patients âgés
 Balducci I
- Résection + chimiothérapie périopératoire
- Inclusion dans des essai cliniques
 Balducci II
- Radiofréquence
- Chimiothérapie ?
- Résection ? Centre expert essai clinique ?
 Balducci III
 Traitement de confort
•
Aparicio et al. JOG 2010;1:157-63
Cancer colorectal métastatique.
Thésaurus National de Cancérologie Digestive,
février 2014
- Pour les patients âgés de plus de 75 ans l’indication
dépendra du niveau de dépendance et des
comorbidités. Chez les patients sans comorbidité et
en état général OMS 0 ou 1. Les indications sont les
mêmes que pour les patients plus jeunes.
Phelip JM, Bouché O, Conroy T, Michel P, Penna C, Tournigand C, Louvet C, Bedenne L.
«Cancer colorectal métastatique». Thésaurus National de Cancérologie Digestive,
février 2014,
Cancer colorectal métastatique.
Thésaurus National de Cancérologie Digestive,
février 2014
- En revanche, une CT n’est envisageable qu’après
évaluation gériatrique approfondie (EGA)
En cas de fragilité: L’indication d’une EGA sera guidée
par la mesure du score G8 (si < 15), (accord d’experts).
Phelip JM, Bouché O, Conroy T, Michel P, Penna C, Tournigand C, Louvet C, Bedenne L.
«Cancer colorectal métastatique». Thésaurus National de Cancérologie Digestive,
février 2014
ONCODAGE G8
(screening)
Synthèse ?
SCORE ≤ 14/17
Signe de fragilité
Consultation
SCORE >14/17
OncoG
Patient autonome
Absence de poly-morbidité
GROUPE HARMONIEUX
Balducci I
Une dépendance fonctionnelle
Patient dépendant
et/ou
Co-morbidités ≥ 3
1<co-morbidités<3
∑ gériatriques évolutifs
GROUPE INTERMEDIAIRE
GROUPE
Balducci II
TRES FRAGILE (Balducci III)
A RBRE DECISIONNEL de BALDUCCI-EXTERMANN
Espérance de vie > cancer
Espérance de vie < cancer
RESECTION Hépatique
classe I
Radiofréquence
(Classe II au cas par cas )
résection (centre expert )
Chimiothérapie
Chimiothérapie?
Inclusion essais cliniques
Essais cliniques ?
SOINS DE CONFORT
Aparicio et al. JOG 2010;1:157-63
Cas Clinique
Discussion RCP:
- Patient de 84 ans
- Carcinome rénale Gauche + probable métastase
hépatique d’un cancer rectal
- Evaluation gériatrique: Balducci II -
Prise en charge symptomatique
Merci de votre attention