Questions éthiques - Longue Vie et Autonomie

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Ethique et gériatrie
Dr Sophie Moulias
Service de gériatrie, GH PIFO, site Ambroise Paré, APHP
Laboratoire d’éthique médicale, Paris Descartes
[email protected]
Le cadre de la réflexion éthique
Principes hippocratiques
Autonomie
Bienfaisance
Non malfaisance
Justice
Le cadre de la réflexion éthique
Modernisation de la médecine
Principe de responsabilité
Principe d’équité
Principe de justice
Principe de solidarité
Principe d’humanité et de dignité (permanence du
sujet)
Principes d’autonomie et de liberté
L’éthique en question
Ethos
Ethikos
Morale
Société
Patient
Pluralité
Valider des arguments, en opposant
Un argument
positionnel
Je pense….
Pour moi…
Il est inacceptable….
Un argument
sentiment
C’est trop dur…
Il ne supportera pas…
Compassion
Un argument raisonné
Dans cette situation on
peut….
Un argument
technique
La technique peut…
Les analyses disent…
Empathie
Méthodologie
1. Analyse scientifique
2. Qui est cet humain ?
3. Etats des lieux réglementaires

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3 grands principes
Principe de contextualité
oPas d’objectivité sans le contexte
oIci et maintenant
oAvec cet humain là
oDans cet environnement là
Principe de circularité
oImportance de la multidisciplinarité, reconnaître
les compétences de chacun
oPatient pris dans un cercle d’acteurs qui
interviennent dans sa prise en charge
oL’animateur doit faire exister ces acteurs pour
argumenter le plus justement possible
oProtéger le patient et les acteurs de la violence de
la situation
Principe de non systématicité
oDeux situations, deux patients qui semblent
strictement équivalents
oUn détail peut induire une orientation totalement
opposée
oÀ chaque fois : nous réinvestir, nous re-
responsabiliser
Une vulnérabilité importante
Non respect des droits des patients
Personne de confiance
Directives anticipées
Accès aux soins
Circuits de prise en charge

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Une vulnérabilité importante
Maltraitance
Négligence
Oubli
Non accès aux expérimentations
Limitation excessive des soins
« Sur-risque » lié à la surprotection
Autonomie
Capacité à décider pour soi-même
Droit romain : décision médicale
Zones de tension
Accès aux soins
Curatifs
Palliatifs
Spécialisés
Dépend de la zone géographique, des
connaissances du médecin, de la vigilance
des proches…
Maltraitances
Par les professionnels, par les proches…
A l’hôpital, à domicile, en EHPAD…
Six piliers de la maltraitance
Faiblesse
Inconscience des besoins et de l’humanité de la personne
Ignorance des bonnes pratiques
Silence
Isolement
Facteurs humains, intentionnels ou non
Concept de Bientraitance
Zones de tension maximale à l’hôpital
Hospitalisation
Toute hospitalisation est délétère, d’autant plus qu’elle est
faite en urgence et en contexte précaire.
Les urgences : SAU et UHCD
24% de décès à 6 mois
Contention
Sous-traitement
Risques…
La réanimation
La chirurgie
Confusion aiguë
Contention
Risque de ne pas bénéficier de soins médicaux optimum

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Libertés de mouvement
Déambulation
Sortir boire un café
Droits du citoyen
Fin de vie
Nous sommes tous en fin de vie
Les vieillards le sont-ils plus que nous ?
Pas ou peu d’USP
Limitation rapide des soins sans concertation
multidisciplinaire (Loi Léonetti)
(Euthanasie)
Zones de tension maximale Problèmes éthiques & personnes âgées
Reconnaitre le vieillissement
Âgisme
Qui est cet autre : maladie d’Alzheimer et
maladies apparentées
Aspects légaux
Règles de décision : oncogériatrie
Maltraitance & bientraitance
Fin de vie et Bien mourir
Economie de la santé
Exemple de réflexions éthiques
Les RCP…
Les RMM…
Les décisions complexes en oncogériatrie
Cas clinique 1
Mme Huguette G., 76 ans
Hospitalisation en Médecine Interne pour bilan
d’anémie et décision thérapeutique
Mode de vie :
veuve depuis 1997
vit en USLD depuis
4 enfants, 3 à proximité géographique
s’habille seule, aide partielle à la toilette, se rend seule en
salle de restauration
désorientée par moment, pas de trouble du comportement,
communication facile
Cas clinique 1
Comorbidités
Cardiopathie ischémique et hypertensive
Cirrhose, varices oesophagiennes
Insuffisance rénale chronique suivi depuis 1997…
Diabète de type 2 insulino-requérant
Retard mental (MMS 23/30)
Thrombopénie connue depuis 2001
Erysipèle de jambe en 2009… ulcère de jambe
depuis
Cas clinique 1
La lésion

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Cas clinique 1
RCP de Dermatologie octobre 2011
Carcinome épidermoïde de jambe gauche
TDM 3 étages : pas de lésion osseuse suspecte,
infiltration des tissus sous-cutanés + atteinte
osseuse en regard de la lésion
Chimiothérapie et radiothérapie récusée
Amputation sous le genou avec appareillage avec
risque de complications de décubitus, plutôt
contre
Prendre l’avis des gériatres
Cas clinique 1
En hospitalisation
Anémie à 6,5g/dl microcytaire régénérative avec carence
en fer = transfusion et bilan en cours
Appétit conservé mais malnutrition (albumine 26g/l) =
régime hypercalorique, hyperprotidique + suppléments
Quelques douleurs occasionnelles de jambe gauche,
escarre talonnière droite
Pas de dysthymie, souriante, donne des informations
précises sur ses ATCD, son histoire de vie, ses enfants,
ses modalités de prise en charge
Se verticalise seule et marche sans aide
Avis chirurgical et dermatologique nécessaires
Cas clinique 1
Quelle est votre proposition de prise en charge ?
La patiente : c’est vous qui décidez !
Internistes plutôt contre la chirurgie, mais pas à l’unanimité
Avis chirurgical : amputation sous genou possible !
Dermatologue : plutôt contre le geste chirurgical
Prendre l’avis des gériatres, ceux de l’USLD plutôt en
faveur
La vôtre ?
Analogie avec le raisonnement oncogériatrique
Arbre décisionnel / Balducci - Extermann
Evaluation gériatrique
-1 dépendance fonctionnelle
Et/ou
-1 ou 2 comorbidités
Traitement
adapté
Traitement
dose standard Soins Palliatifs
-Patient autonome
-Pas de comorbidité
-Patient dépendant
-Comorbidités > 3
-Syndromes gériatriques
évolutifs
L Balducci,Oncology, 2000
Groupe
HARMONIEUX Groupe INTERMEDIAIRE Groupe TRES FRAGILE
Cancer < Espérance de vie Espérance de vie < Cancer
Si mauvaise
tolérance
Cas clinique 2
M. Henri, âgé de 89 ans
Vit à domicile avec son épouse (fracture du poignet
plâtrée récemment), auxiliaire de vie x2/j (toilette –
coucher), kiné x2/sem
Autonome pour : habillage, ttt, tâches administratives
4 enfants présents
Plainte principale : asthénie majeure avec
amaigrissement estimé à 21kg en 8 mois (de 70 à 49
kg)
ATCD : HTA, tremblement essentiel
Ttt habituel : amlor 5
Cas clinique 2
Rx thorax en octobre 2011 : opacité de la grande
scissure
TDM thorax : confirme la découverte radiographique
PET-scanner du 03/01/2012 :
Volumineuse masse pleurale droite s’étendant du hile à la
coupole diaphragmatique avec foyers satellites hilaires
Pas d’atteinte controlatérale ou viscérale à distance
Foyer œsophagien
Foyer au niveau du sternum