Questions éthiques - Longue Vie et Autonomie
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Le cadre de la réflexion éthique Ethique et gériatrie Principes hippocratiques Autonomie Bienfaisance Non malfaisance Justice Dr Sophie Moulias Service de gériatrie, GH PIFO, site Ambroise Paré, APHP Laboratoire d’éthique médicale, Paris Descartes [email protected] Le cadre de la réflexion éthique Modernisation de la médecine Principe de responsabilité Principe d’équité Principe de justice Principe de solidarité Principe d’humanité et de dignité (permanence du sujet) Principes d’autonomie et de liberté L’éthique en question Ethos Ethikos Morale Société Patient Pluralité Valider des arguments, en opposant Un argument positionnel Je pense…. Pour moi… Il est inacceptable…. Un argument sentiment C’est trop dur… Il ne supportera pas… Compassion Un argument raisonné Dans cette situation on peut…. Méthodologie 1. Analyse scientifique 2. Qui est cet humain ? 3. Etats des lieux réglementaires Un argument technique La technique peut… Les analyses disent… Empathie 1 3 grands principes Principe de contextualité o o o o Pas d’objectivité sans le contexte Ici et maintenant Avec cet humain là Dans cet environnement là Principe de circularité o o o o Importance de la multidisciplinarité, reconnaître les compétences de chacun Patient pris dans un cercle d’acteurs qui interviennent dans sa prise en charge L’animateur doit faire exister ces acteurs pour argumenter le plus justement possible Protéger le patient et les acteurs de la violence de la situation Principe de non systématicité o o o Deux situations, deux patients qui semblent strictement équivalents Un détail peut induire une orientation totalement opposée À chaque fois : nous réinvestir, nous reresponsabiliser Une vulnérabilité importante Non respect des droits des patients Personne de confiance Directives anticipées Accès aux soins Circuits de prise en charge 2 Une vulnérabilité importante Maltraitance Négligence Oubli Non accès aux expérimentations Limitation excessive des soins « Sur-risque » lié à la surprotection Accès aux soins Curatifs Palliatifs Spécialisés Dépend de la zone géographique, des connaissances du médecin, de la vigilance des proches… Autonomie Capacité à décider pour soi-même Droit romain : décision médicale Zones de tension Maltraitances Par les professionnels, par les proches… A l’hôpital, à domicile, en EHPAD… Six piliers de la maltraitance Faiblesse Inconscience des besoins et de l’humanité de la personne Ignorance des bonnes pratiques Silence Isolement Facteurs humains, intentionnels ou non Concept de Bientraitance Zones de tension maximale à l’hôpital Hospitalisation Toute hospitalisation est délétère, d’autant plus qu’elle est faite en urgence et en contexte précaire. Les urgences : SAU et UHCD 24% de décès à 6 mois Contention Sous-traitement Risques… La réanimation La chirurgie Confusion aiguë Contention Risque de ne pas bénéficier de soins médicaux optimum 3 Zones de tension maximale Libertés de mouvement Déambulation Sortir boire un café Droits du citoyen Fin de vie Nous sommes tous en fin de vie Les vieillards le sont-ils plus que nous ? Pas ou peu d’USP Limitation rapide des soins sans concertation multidisciplinaire (Loi Léonetti) (Euthanasie) Exemple de réflexions éthiques Les RCP… Les RMM… Les décisions complexes en oncogériatrie Problèmes éthiques & personnes âgées Reconnaitre le vieillissement Âgisme Qui est cet autre : maladie d’Alzheimer et maladies apparentées Aspects légaux Règles de décision : oncogériatrie Maltraitance & bientraitance Fin de vie et Bien mourir Economie de la santé Cas clinique 1 Mme Huguette G., 76 ans Hospitalisation en Médecine Interne pour bilan d’anémie et décision thérapeutique Mode de vie : veuve depuis 1997 vit en USLD depuis 4 enfants, 3 à proximité géographique s’habille seule, aide partielle à la toilette, se rend seule en salle de restauration désorientée par moment, pas de trouble du comportement, communication facile Cas clinique 1 Comorbidités Cas clinique 1 La lésion Cardiopathie ischémique et hypertensive Cirrhose, varices oesophagiennes Insuffisance rénale chronique suivi depuis 1997… Diabète de type 2 insulino-requérant Retard mental (MMS 23/30) Thrombopénie connue depuis 2001 Erysipèle de jambe en 2009… ulcère de jambe depuis 4 Cas clinique 1 RCP de Dermatologie octobre 2011 Carcinome épidermoïde de jambe gauche TDM 3 étages : pas de lésion osseuse suspecte, infiltration des tissus sous-cutanés + atteinte osseuse en regard de la lésion Chimiothérapie et radiothérapie récusée Amputation sous le genou avec appareillage avec risque de complications de décubitus, plutôt contre Prendre l’avis des gériatres Cas clinique 1 Cas clinique 1 En hospitalisation Anémie à 6,5g/dl microcytaire régénérative avec carence en fer = transfusion et bilan en cours Appétit conservé mais malnutrition (albumine 26g/l) = régime hypercalorique, hyperprotidique + suppléments Quelques douleurs occasionnelles de jambe gauche, escarre talonnière droite Pas de dysthymie, souriante, donne des informations précises sur ses ATCD, son histoire de vie, ses enfants, ses modalités de prise en charge Se verticalise seule et marche sans aide Avis chirurgical et dermatologique nécessaires Analogie avec le raisonnement oncogériatrique Arbre décisionnel / Balducci - Extermann Evaluation gériatrique Quelle est votre proposition de prise en charge ? La patiente : c’est vous qui décidez ! Internistes plutôt contre la chirurgie, mais pas à l’unanimité Avis chirurgical : amputation sous genou possible ! Dermatologue : plutôt contre le geste chirurgical Prendre l’avis des gériatres, ceux de l’USLD plutôt en faveur La vôtre ? Groupe HARMONIEUX - Patient autonome - Pas de comorbidité Traitement dose standard Groupe INTERMEDIAIRE Groupe TRES FRAGILE - 1 dépendance fonctionnelle Et/ou - 1 ou 2 comorbidités - Patient dépendant - Comorbidités > 3 - Syndromes gériatriques évolutifs Cancer < Espérance de vie Espérance de vie < Cancer Traitement adapté Si mauvaise tolérance Soins Palliatifs L Balducci,Oncology, 2000 Cas clinique 2 M. Henri, âgé de 89 ans Vit à domicile avec son épouse (fracture du poignet plâtrée récemment), auxiliaire de vie x2/j (toilette – coucher), kiné x2/sem Autonome pour : habillage, ttt, tâches administratives 4 enfants présents Plainte principale : asthénie majeure avec amaigrissement estimé à 21kg en 8 mois (de 70 à 49 kg) ATCD : HTA, tremblement essentiel Ttt habituel : amlor 5 Cas clinique 2 Rx thorax en octobre 2011 : opacité de la grande scissure TDM thorax : confirme la découverte radiographique PET-scanner du 03/01/2012 : Volumineuse masse pleurale droite s’étendant du hile à la coupole diaphragmatique avec foyers satellites hilaires Pas d’atteinte controlatérale ou viscérale à distance Foyer œsophagien Foyer au niveau du sternum 5 Cas clinique 2 HdJ de Pneumologie le 25/01/2012 : Fibroscopie bronchique : tronc intermédiaire obstrué par une masse bourgeonnante saignant au contact Biologie : Hb 10g/dl, CRP 182, clairance créatinine 40ml/min, pas de bilan nutritionnel Patient décrit comme PS 3 Cas clinique 2 Avis EIG Appétit décrit comme conservé Troubles du transit avec diarrhées, faire TR à la recherche d’un fécalome Toux, pas de dyspnée Mini-GDS ¼, anxiété plus que dysthymie franche OTS 9/10, MMS complet non réalisable sur fatigabilité, pas de plainte mnésique PS 2 Cas clinique 2 Cas clinique 2 Avis EIG État général très altéré Inquiet par une asthénie majeure qu’il voit se majorer rapidement Notion de chute semi-récente avec tassement vertébral, timed Get up and go test > 30 sec, se verticalise seul et marche sans aide mais difficilement, PM environ 200 mètres Pas de douleur Cas clinique 2 Anapath non encore connue Ce que savent le patient et son épouse : message téléphonique sur répondeur « tumeur évolutive » Ce que souhaite les enfants : pas de ttt spécifique, favoriser des soins de confort à domicile Analogie avec le raisonnement oncogériatrique Arbre décisionnel / Balducci - Extermann Evaluation gériatrique EIG : Balducci 2-, annonce diagnostique nécessaire, seul objectif de la prise en charge = favoriser une qualité de vie satisfaisante pour le patient, structurer la prise en charge à domicile Anatomopathologie : carcinome épidermoïde RCP: soins de confort à domicile Groupe HARMONIEUX - Patient autonome - Pas de comorbidité Traitement dose standard Groupe INTERMEDIAIRE Groupe TRES FRAGILE - 1 dépendance fonctionnelle Et/ou - 1 ou 2 comorbidités - Patient dépendant - Comorbidités > 3 - Syndromes gériatriques évolutifs Cancer < Espérance de vie Espérance de vie < Cancer Traitement adapté Si mauvaise tolérance Soins Palliatifs L Balducci,Oncology, 2000 6 Cas clinique 2 Problème du retard au diagnostic Implique un retard à la prise en charge Information : patient, famille Recueillir l’avis du patient concernant les modalités de sa prise en charge, ses souhaits Décision collégiale en RCP Cas clinique 4 M. Paul, 92 ans Atcd : démence vasculaire stade modérée, BPCO, pneumopathie sévère en janvier. Autonome pour les déplacements et manger. Aide pour tout le reste, totale pour toilette. Personne de confiance : son épouse. Arrive en occlusion colon gauche début novembre. Le patient refuse d’être opéré. Cas clinique 3 M. Gilles, 76 ans, vit en EHPAD. Atcd : cancer de la prostate métastasé, cardiopathie ischémique. Soins de confort mis en place d’un commun accord patient/famille/médecin/équipe Très douloureux. Nécessité d’une antalgie 24h/24 Pas d’IDE la nuit, pas d’équipe mobile de SP Cas clinique 4 J2: devient confus, retire sa SNG Contentionné, appelle à l’aide Son épouse vient vous chercher pour résoudre la situation Refus des chirurgiens d’initier des soins de confort Opération à J3, après acceptation sous contrainte Décès du patient à H4 post-opératoire 7
