La résécabilité des MH des CCR
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La résécabilité des Métastases Hépatiques des Cancer Colo-Rectaux Cours Intensif de Cancérologie Digestive E. GREGOIRE Service de chirurgie générale et transplantation hépatique – Marseille Timone Epidémiologie • • • • • 20 - 25% MH synchrones 20 - 40% MH métachrones 10 - 15% résécables d’emblée Résection curative Prise en charge oncologique médicochirurgicale Rapport AFC 2014 Evaluation de la résécabilité • Les facteurs liés au patient – Opérabilité – Co-morbidités • Les facteurs liés à la maladie – Nombre de métastase – Localisation des métastases • Les facteurs liés au foie – Fonction hépatique – Volume résiduel après hépatectomie • Préparation à l’hépatectomie • ALPPS • Transplantation hépatique stratégie • Résection R0 – 15% résécables – 20 à 30% secondairement résécables • Stade IV (M+) réséqué R0 survie > 50% à 5 ans • Morbi-mortalité acceptable – Morbidité 8 à 25% – Mortalité 0 à 4% Rapport AFC 2014 Les facteurs liés au patient • Opérabilité – Score ASA – Age – Antécédents de chirurgie abdominale • Co-morbidités Bénéfice /risque Les facteurs liés à la maladie • Nombre de métastases • Localisation des métastases – Segments hépatiques – Veines sus hépatiques – Veine porte et artère hépatique • Réponse à la chimiothérapie Les facteurs liés à la maladie Les facteurs liés à la maladie Pawlik et al, J Gastrointest Surg 2007 Les facteurs liés à la maladie • Femme de 30 ans • Découverte d’une tumeur du colon droit avec MH synchrones • Multiples lésions du foie gauche • 1 lésion du foie droit • Chimiothérapie par Folfiri erbitux puis folfox avastin MH résécables Classe I Stratégies multimodales Radiofréquence per-opératoire Stratégies multimodales Réponse à la chimiothérapie Réponse à la chimiothérapie Réponse à la chimiothérapie Vigano et al. 2012 Réponse complète Réponse partielle stabilisation progression 176/2143 (8,2%) patients opérés en progression L’inefficacité de la chimiothérapie ne doit pas contrindiquer la chirurgie en situation oligo-métastatique (< 3MH, < 5cm) si ACE <200ng/mL Les facteurs liés au foie • Fonction hépatique • Volume résiduel après hépatectomie – Préparation à l’hépatectomie – ALPPS – Transplantation hépatique Les facteurs liés au foie • Fonction hépatique – Stéatose – Stéato-hépatite et syndrome métabolique – cirrhose – Conséquences de la chimiothérapie • Oxaliplatine > 6 cures: SOS • Irinotecan stéato-hépatite • +/- 5FU: stéatose, fibrose imagerie Les facteurs liés au foie • Ponction biopsie hépatique – Hétérogenité des lésions – Diagnostic difficile entre stéatose et stéatohépatite • Clairance du vert d’indocyanine – Lésion SOS et sévérité • Score APRI > 1,5 – APRI=100x(ASAT/lim sup norm)/plaq Volume résiduel après hépatectomie • Volume du futur foie restant – FFR=0,5 poids patient – 20 à 25 % foie total • En cas d’hépatopathie – FFR = 40% FT Préparation à l’hépatectomie majeure • Régénération hépatique • Embolisation portale Homme 60 ans Embolisation portale 200cc 500cc Hépatectomie en 2 temps Hépatectomie en 2 temps Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy Auteur N MH (%) Morbidité 1er temps 2ème temps Mortalité 1er temps 2ème temps Schnitzbauer 25 14 (56) 64 12 Knoefel 7 - 71 14 Li 9 - 16 22 Torres 39 32 (82) 59 Schadde 48 26 (54) Oldhafer 7 7 (100) 43,8 73 86 5 8 0 15 0 0 La transplantation hépatique • Expérience initiale 1990 – 50 patients en Europe – < 18% survie à 5 ans – Contre-indication à la TH • Mais – 50% décès non lié à la maladie – Nouvelles chimiothérapies La transplantation hépatique • Etude norvégienne – 21 patients – 60% survie à 5 ans • Facteurs pronostiques – MH > 5,5cm – ACE > 80ng/mL – Délai chirurgie primitif/TH < 2ans – Progression au moment de la TH Hagness et al. Ann Surg 2013 La transplantation hépatique Protocole TRANSMET • inclusion – 18 à 65 ans – MH non résécables (comité) – Bien contrôlées par chimiothérapie > 3mois – ≤ 2 lignes de chimiothérapie – Absence de localisation extrahépatique – ACE < 80 µg/L ou une réduction ≥ 50% du taux le plus élevé de ACE observé pendant la maladie Conclusions • • • • • • Résection chirurgicale R0 Progrès de la chimiothérapie RCP Evaluation précoce et répétées Bilan d’imagerie exhaustif Stratégie thérapeutique multimodales
