Problématiques en Transplantation d’Organes Dr Corinne VEZINET Réanimation Polyvalente Husson Mourier GHPS Quelques dates Greffe rénale Greffe Hépatique Greffe Cardiaque Ciclosporine FK 506-Prograf ° 1960 1967- 1974 1969 1972 1986 Receveur Donneur EFG / ABM Greffe Post-greffe EFG / Agence de la Biomédecine Agence de la Biomédecine ( loi de bioéthique 08/2004) : établissement public national, sous tutelle du ministère de la santé 4 Missions: Améliorer l’accès à la greffe Promouvoir le don d’organes et de tissus Gérer la liste d’attente nationale Régler l’attribution et la répartition des greffons Suivre, évaluer et controler sur le plan quantitatif, qualitatif et médico-économique Assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal Recherche sur l’embryon Réflexion éthique Evolution de l’activité de greffe entre 2000 et 2010 2000 2002 2004 2006 Rein 1924(84) Foie 806(52) Cœur 328 Poumons 70(1) Pancréas 54 Cœur-poumons 25 Intestin 4 2253 882 319 89(1) 59 20 9 2421(164) 931(48) 317 145(1) 102 22 7 2731 1037 358 182 90 22 8 2937(222) 2892(283) 1011(10) 1092(17) 360 356 196 244 84 96 19 19 13 9 TOTAL 3633 3945(213) 4428 4620(232) 4708(300) 3211(137) (dont donneurs vivants hors domino) 2008 2010 Evolution des malades restant inscrits en liste d’attente au 31 décembre de chaque année entre 2000 et 2010 2000 2004 2008 2011 Rein Foie Cœur Pancréas Poumons Cœur-poumons Intestin 4911 403 334 194 117 58 18 5593 466 280 182 144 39 4 6546 574 268 150 139 30 20 8397 932 283 145 163 23 12 (2892) (1092) (356) (96) (244) (19) (9) TOTAL 6035 6707 7727 9109 (4708) ( Tx / an en 2010) Règles d’attribution et de répartition des greffons. Compatibilité iso groupe. Principes d’équité, d’éthique et d’amélioration des soins : principe de priorité et de dimension nationale Proposition / Attribution à un patient (score) à une équipe médicochirurgicale autorisée Catégories Prioritaires Super Urgence - après avis collège d’experts - priorité nationale - 48 heures Multi Organes - priorité régionale Receveur Pédiatrique ( < 16 ans) - priorité nationale si donneur < 16 ans - priorité régionale si donneur < 30 ans Receveur Donneur EFG / ABM Greffe Post-greffe Bilan pré transplantation du receveur Bénéfices - Nature et gravité de la maladie initiale - Valider l’indication -Eliminer une contre-indication Risques - Age - Etat général - Comorbidités - Environnement psycho social Contre Indications à laTransplantation • Absolues - cancer évolutif, métastases • Relatives - âge, comorbidités organique et/ou psy - cancer en rémission - SIDA non controlé virologiquement - causes anatomiques • Temporaires - infections Inscription sur liste d’attente • Fiche de renseignements médicaux édité par Cristal. • Copie de la Carte Nationale d’Identité, ou de la Carte de Résident. • Attestation de prise en charge par la Sécurité Sociale • Attestation d’« exclusivité ». L’Attente De quelques jours à quelques mois… Activité irrégulière et imprévisible Disponibilité Suivi régulier par l’équipe de transplantation → Complications → Contre Indication Temporaire → Sortie de liste Receveur Donneur EFG / ABM Greffe Post-greffe Proposition de Greffon Anonyme Donneur : - âge, sexe - morphologie (poids, taille) - antécédents (HTA,diabète,alcool) - sérologies - origine du « coma » - conditions de réanimation Greffon : - fonction - anatomie - macroscopie Notion de « qualité du greffon » Sérologies du donneur Interdiction absolue de prélèvements - VIH ⊕ (sérologies, Ag p 24) - TPHA ⊕ - Ag Hbs ⊕ Interdiction relative de prélèvements -VHC ⊕ (sérologies) Si possible…. appariement D- / R- : - CMV - HHV8 - Toxoplasmose (cœur) Donneurs Limites / Greffons à Risque Antécédents Facteurs de risque cardio-vasculaires Alcoolisme Obésité Age? Conditions de réanimation Cause du coma Arrêt cardiaque prolongé Durée de réanimation Stabilité hémodynamique Aspect Macroscopique Biopsies A la demande (foie) Systématique (rein ) Jamais (cœur) Receveur Donneur EFG Greffe Post-greffe Risque de dysfonction Facteurs per-opératoires - Durée d’ischémie froide - cœur < 6 heures - foie < 12 heures - rein < 36 heures - « Qualité du greffon » - Transfusions / Stabilité hémodynamique Receveur Donneur EFG Greffe Post-greffe Evolution post-greffe Immunologique -rejets aigus / chroniques Non immunologique - dysfonction ou non fonction primaire - récidive de la maladie initiale (virus, cancer, auto-immune…) - effets secondaires des traitements Rejet Réponse immunitaire normale du receveur contre les antigènes du donneur → activation des lymphocytes T → Rejet Aigu (= Rejet Cellulaire) - le plus souvent cliniquement asymptomatique - controlable par réajustement de l’immunosuppresion - incidence 20 à 50 % → Rejet Chronique (= Rejet Humoral) - plus tardif - artériopathie oblitérante Immunosuppression : non spécifique Risque infectieux Risque néoplasique Risque rejet Traitement à vie Absence de protocole « idéal » Absence de marqueurs biologiques Associations médicamenteuses Effets secondaires des immunosuppresseurs Corticoïdes - Solumedrol* - Cortancyl * Anti-calcineurines - Sandimmum* - Néoral * - Prograf * Infectieux HTA I. Rénale Diabète Dyslipidémie Surpoids Ostéoporose Neuro-psy I. Rénale HTA Tremblements Convulsions Hyperplasie gingivale Hypertrichose Anti-purines - Imurel* - Cellcept* - Myfortic* Leucopénie Thrombopénie Troubles du transit Nouveaux Immunossuppresseurs anticorps monoclonaux INHIBITEURS INTERLEUKINE 2 Basiliximab (Simulect°) Inhibiteurs des m-Tor Sirolimus (Rapamune°) Certican (Everolimus°) Rôle des nouveaux immunosuppresseurs Effet sur les effets secondaires +++ Moindre toxicité rénale Role anti néoplasique / anti angiogénique Effet sur l’incidence des rejets ? Non significatif sur la survie des greffons Avenir : créer un état de « tolérance immunologique » Infections post-greffe Transmises par le greffon Acquises - bactériennes - virales (CMV, EBV, …) - myco-parasitaires (candidose, aspergillose, ..) Epidémiologie des infections transmises par le greffon Prévalence faible, conditions de sécurité sanitaire Principaux micro-organismes en cause (infections latentes) Virus Tuberculose Situations particulières Infection nosocomiale méconnue chez le donneur, contamination du liquide de transport Contexte géographique : Zone d’endémies (paludisme), ou épidémiques (maladies de Chagas, West Niles virus) Wilck M. Current Opinion in Organ Transplantation 2005 Donor Screening Epidemiologic history Serologic testing for VDRL, HIV, CMV, EBV, HSV, VZV, HBV (HBsAg anti-HBsAg), and HCV Microbiologic testing of blood and urine Chest radiography Known infections (appropriate therapy?) Possible infection (e.g., encephalitis, sepsis) Special serologic testing, nucleic acid assays, or antigen detection based on epidemiologic factors and recent exposures (e.g., toxoplasma, West Nile virus, HIV, HCV) Calendrier des infections après transplantation d’organes Infections Communautaires, Infections opportunistes réactivations Infections (Aspergillose, Pneumocystose,…), virales (hépatites nosocomiales réactivations (CMV, HSV,…) +++) Transplantation 1 mois 6-12 mois Long cours D’après Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. NEJM 2007; 357 (25): 2601-14 Incidence de la maladie à CMV Type de greffe Incidence % Rein 6-15 Foie 15-40 Cœur 20-40 Cœur-poumons Poumons Intestin 35-80 70-100 Aspergillose invasive en fonction de l’organe transplanté 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Poumons Cœur Foie Rein Pancréas % cas/Tr Org Pappas et al. ICAAC 207 Incidence et mortalité de l’aspergillose après transplantation Type de transplantation Möelle Poumon Foie Cœur Rein Pancréas Incidence (% pts) Asp. Invasive Mortalité ( % pts) Asp. Invasive 6.4 8.4 1.7 6.2 0.7 1.3 92 74 87 78 75 100 Paterson DL, Singh N. Medecine 1999, 78:123-138 Cancers et Transplantation Risque accru ▪ profondeur de l’IS ▪ durée de l’IS En particulier : ▪ Lymphome (EBV induit) ▪ Sarcome de Kaposi (HHV8) ▪ autres, en fonction des facteurs de risques(OH, tabac…) Intérêt dépistage / prévention +++ Autres Effets Secondaires de l’IS Hypertension artérielle (X 6 à 8) Insuffisance rénale 10 à 80 % d’IRC jusqu’à 20% d’hémodialysés Diabète Surpoids Dyslipidémies Ostéoporose Prévalence de l’HTA, à 5 ans, après transplantation Population française Rein Foie Cœur Poumon 10 % 60 – 80 % 45 – 80 % 67 % 61 % Hygiène de Vie Compliance, Observance Vigilance accrue / Syndromes infectieux Réduire les FDR Cardiovasculaires et Rénaux Réduire les FDR néoplasiques Activité Professionnelle Voyages Sexualité / Grossesse Alimentation Profil post-transplantation Physique ▪ fonction du greffon ▪ tolérance aux immunosuppresseurs Psychologique ▪ personnalité antérieure ▪ approche optimiste ou pessimiste ▪ motivation : « envie de vivre / peur de mourir » ▪ nature de la maladie - aigue ou chronique - « curable » ou risque récidive Social ▪ réhabilitation familiale ▪ réhabilitation socio professionnelle Qualité de Vie (QDV) et Transplantation Amélioration de la QDV tous organes confondus Souvent haut niveau de QDV, mais ne rejoint pas celle de la population générale. Domaines non améliorés : - anxiété / dépression / troubles du sommeil Spécificités en fonction de l’organe transplanté Pour répondre à la pénurie de greffons Foie / Rein : Donneur vivant intra familial Donneur à cœur arrété Foie : Greffe domino Foie partagé Cœur : o Greffe de myocytes? Le don Intra Familial Rationnel du don intra-familial Réduire la mortalité sur liste d’attente (jusqu’à 15 %) Diminuer le délai d’attente Augmenter le nombre de greffons Améliorer les résultats (qualité greffon) Les réticences au don intra-familial Ethiques risque chirurgical précoce / tardif chez donneur et receveur (registre géré par l’ABM) Effets centres techniques alternatives logistique risque zéro Aspect sociétal principes de précaution dérive commerciale Don Intra-Familial Foie (5%), Rein (8%), (30 à 50% dans les pays nordiques et anglo-saxons), Moelle 4% des greffes en France Evolution de l'activité de prélèvement sur donneurs vivants 2001 2003 2005 2007 2008 2009 2010 Donneurs vivants 56 prélevés 56 67 40 21 24 27 Foie Droit 33 Foie gauche 15 30 12 30 19 9 9 5 5 3 9 3 16 Dominos 8 14 18 22 11 12 8 36,9 40,3 36,4 38,1 46,3 42,5 39,5 Moyenne d’age des donneurs (IC 95 %) (33,7–40,2) (36,8–43,9) (33,7–39,2)(34,5–41,6)(40,9-51,8) (37,9–47,2) (34,6-44,3) Donneur vivant Considérations éthiques Peut-on informer sans inciter ? A-t-on le droit de ne pas informer ? Qui doit informer ? Quelle doit être la teneur de l’information ? Arret Cardiaque Refractaire (ACR) 50 000 arrets cardiaques / an en France Survie 3 à 5% Arret Cardiaque Réfractaire : pas de reprise d’activité circulatoire spontanée après 30 min de RCP médicalisée en normothermie Le sujet est examiné comme potentiel donneur seulement après le constat du caractère irréversible de l’arrêt des fonctions cardio-respiratoires. Donneurs à Cœur Arreté Conférence internationale de Maastricht 1995 « Non Controlés » I- Réanimation inefficace d’un AC survenu en dehors de tout secours médical ou paramédical(reanimation entreprise < 30 min) II- Réanimation inefficace d’un AC survenu en presence des secours « Contrôlés » III- Arrêt cardiaque attendu / arrêt de soins IV- Arrêt cardiaque au décours d’un EME Protocole Médical depuis fin 2006, dans 9 établissements pilotes < 150 min < 180 min Gillot < 240 min CRN < 30 mn RCP médicale > 30 mn Effondrement Arrivée à l'hôpital : • Vérification des critères d'éligibilité Echec RCP med. • Test d'asystolie • Poursuite massage cardiaque • Préservation d’organes Mise en alerte des équipes hospitalières - Circulation Régionale Normothermique (R+F) - Sonde de Gillot (R) • Consulter le RNR • Levée d'opposition Merci au Dr A. Nicolas-Robin (SSPI-GHPS) • Témoignage des proches Particularités DDAC vs. DDME Décès inattendu Délais de procédure très courts Annonce du décès et entretien très proches Absence d’information du grand public Rôle majeur de l’équipe pré-hospitalière dans l’annonce Groupe de travail ABM sur l’abord des proches Pas d’évaluation préalable à l’explantation Reins: machines à perfuser Foie: transaminases < 200 UI.l-1 Liste de receveurs spécifiques Donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) 2006 2007 2008 2009 2010 Donneurs recensés Donneurs prélevés Nb reins prélevés Nb foies prélevés Nb reins greffés Nb foies greffés 1 1 2 78 39 78 122 47 93 108 62 122 1 46 52 71 121 62 118 6 79 3 Moyenne d’age des donneurs prélevés 50,0 41,2 41,7 41,3 (IC 95 %) [NO] 42,9 [38,3-44,1] [39,0-44,4] [39,0-43,7] [40,5-45,2] Merci de votre attention!