Problematiques en Transplantation d`organes (DU IDE Réa Fevrier

Problématiques en
Transplantation d’Organes
Dr Corinne VEZINET
Réanimation Polyvalente Husson Mourier
GHPS
Quelques dates
Greffe rénale
Greffe Hépatique
Greffe Cardiaque
Ciclosporine
FK 506-Prograf °
1960
1967- 1974
1969
1972
1986
Receveur
Donneur
EFG / ABM
Greffe
Post-greffe
EFG / Agence de la Biomédecine
Agence de la Biomédecine ( loi de bioéthique 08/2004) :
établissement public national, sous tutelle du ministère de la
santé
4 Missions:
Améliorer l’accès à la greffe
Promouvoir le don d’organes et de tissus
Gérer la liste d’attente nationale
Régler l’attribution et la répartition des greffons
Suivre, évaluer et controler sur le plan quantitatif, qualitatif et
médico-économique
Assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal
Recherche sur l’embryon
Réflexion éthique
Evolution de l’activité de greffe
entre 2000 et 2010
2000
2002
2004
2006
Rein
1924(84)
Foie
806(52)
Cœur
328
Poumons
70(1)
Pancréas
54
Cœur-poumons 25
Intestin
4
2253
882
319
89(1)
59
20
9
2421(164)
931(48)
317
145(1)
102
22
7
2731
1037
358
182
90
22
8
2937(222) 2892(283)
1011(10)
1092(17)
360
356
196
244
84
96
19
19
13
9
TOTAL
3633 3945(213) 4428
4620(232) 4708(300)
3211(137)
(dont donneurs vivants hors domino)
2008
2010
Evolution des malades restant inscrits en liste d’attente
au 31 décembre de chaque année entre 2000 et 2010
2000
2004
2008
2011
Rein
Foie
Cœur
Pancréas
Poumons
Cœur-poumons
Intestin
4911
403
334
194
117
58
18
5593
466
280
182
144
39
4
6546
574
268
150
139
30
20
8397
932
283
145
163
23
12
(2892)
(1092)
(356)
(96)
(244)
(19)
(9)
TOTAL
6035
6707
7727
9109
(4708)
( Tx / an en 2010)
Règles d’attribution
et de répartition des greffons.
Compatibilité iso groupe.
Principes d’équité, d’éthique et d’amélioration des
soins : principe de priorité et de dimension nationale
Proposition / Attribution
à un patient (score)
à une équipe médicochirurgicale autorisée
Catégories Prioritaires
Super Urgence
- après avis collège d’experts
- priorité nationale
- 48 heures
Multi Organes
- priorité régionale
Receveur Pédiatrique ( < 16 ans)
- priorité nationale si donneur < 16 ans
- priorité régionale si donneur < 30 ans
Receveur
Donneur
EFG / ABM
Greffe
Post-greffe
Bilan pré transplantation du receveur
Bénéfices
- Nature et gravité
de la maladie initiale
- Valider l’indication
-Eliminer une contre-indication
Risques
- Age
- Etat général
- Comorbidités
- Environnement psycho social
Contre Indications à laTransplantation
•
Absolues
- cancer évolutif, métastases
•
Relatives
- âge, comorbidités organique et/ou psy
-
cancer en rémission
- SIDA non controlé virologiquement
- causes anatomiques
•
Temporaires
- infections
Inscription sur liste d’attente
•
Fiche de renseignements médicaux édité par Cristal.
•
Copie de la Carte Nationale d’Identité,
ou de la Carte de Résident.
•
Attestation de prise en charge par la Sécurité Sociale
•
Attestation d’« exclusivité ».
L’Attente
De quelques jours à quelques mois…
Activité irrégulière et imprévisible
Disponibilité
Suivi régulier par l’équipe de transplantation
→ Complications
→ Contre Indication Temporaire
→ Sortie de liste
Receveur
Donneur
EFG / ABM
Greffe
Post-greffe
Proposition de Greffon
Anonyme
Donneur :
- âge, sexe
- morphologie (poids, taille)
- antécédents (HTA,diabète,alcool)
- sérologies
- origine du « coma »
- conditions de réanimation
Greffon :
- fonction
- anatomie
- macroscopie
Notion de « qualité du greffon »
Sérologies du donneur
Interdiction absolue de prélèvements
- VIH ⊕ (sérologies, Ag p 24)
- TPHA ⊕
- Ag Hbs ⊕
Interdiction relative de prélèvements
-VHC ⊕ (sérologies)
Si possible…. appariement D- / R- :
- CMV
- HHV8
- Toxoplasmose (cœur)
Donneurs Limites / Greffons à Risque
Antécédents
Facteurs de risque cardio-vasculaires
Alcoolisme
Obésité
Age?
Conditions de réanimation
Cause du coma
Arrêt cardiaque prolongé
Durée de réanimation
Stabilité hémodynamique
Aspect Macroscopique
Biopsies
A la demande (foie)
Systématique (rein )
Jamais (cœur)
Receveur
Donneur
EFG
Greffe
Post-greffe
Risque de dysfonction
Facteurs per-opératoires
- Durée d’ischémie froide
- cœur < 6 heures
- foie < 12 heures
- rein < 36 heures
- « Qualité du greffon »
- Transfusions / Stabilité hémodynamique
Receveur
Donneur
EFG
Greffe
Post-greffe
Evolution post-greffe
Immunologique
-rejets aigus / chroniques
Non immunologique
- dysfonction ou non fonction primaire
- récidive de la maladie initiale (virus, cancer,
auto-immune…)
- effets secondaires des traitements
Rejet
Réponse immunitaire normale du receveur
contre les antigènes du donneur
→ activation des lymphocytes T
→
Rejet Aigu
(= Rejet Cellulaire)
- le plus souvent cliniquement asymptomatique
- controlable par réajustement de l’immunosuppresion
- incidence 20 à 50 %
→
Rejet Chronique (= Rejet Humoral)
- plus tardif
- artériopathie oblitérante
Immunosuppression :
non spécifique
Risque infectieux
Risque néoplasique
Risque rejet
Traitement à vie
Absence de protocole « idéal »
Absence de marqueurs biologiques
Associations médicamenteuses
Effets secondaires des immunosuppresseurs
Corticoïdes
- Solumedrol*
- Cortancyl *
Anti-calcineurines
- Sandimmum*
- Néoral *
- Prograf *
Infectieux
HTA
I. Rénale
Diabète
Dyslipidémie
Surpoids
Ostéoporose
Neuro-psy
I. Rénale
HTA
Tremblements
Convulsions
Hyperplasie
gingivale
Hypertrichose
Anti-purines
- Imurel*
- Cellcept*
- Myfortic*
Leucopénie
Thrombopénie
Troubles du transit
Nouveaux Immunossuppresseurs
anticorps monoclonaux INHIBITEURS INTERLEUKINE 2
Basiliximab (Simulect°)
Inhibiteurs des m-Tor
Sirolimus (Rapamune°)
Certican (Everolimus°)
Rôle des nouveaux immunosuppresseurs
Effet sur les effets secondaires +++
Moindre toxicité rénale
Role anti néoplasique / anti angiogénique
Effet sur l’incidence des rejets ?
Non significatif sur la survie des greffons
Avenir :
créer un état de « tolérance immunologique »
Infections post-greffe
Transmises par le greffon
Acquises
- bactériennes
- virales (CMV, EBV, …)
- myco-parasitaires (candidose, aspergillose, ..)
Epidémiologie des infections
transmises par le greffon
Prévalence faible, conditions
de sécurité sanitaire
Principaux micro-organismes
en cause (infections latentes)
Virus
Tuberculose
Situations particulières
Infection nosocomiale
méconnue chez le
donneur, contamination
du liquide de transport
Contexte géographique :
Zone d’endémies
(paludisme), ou
épidémiques (maladies de
Chagas, West Niles virus)
Wilck M. Current Opinion in Organ Transplantation 2005
Donor Screening
Epidemiologic history
Serologic testing for VDRL,
HIV, CMV, EBV, HSV, VZV,
HBV (HBsAg anti-HBsAg),
and HCV
Microbiologic testing of blood
and urine
Chest radiography
Known infections (appropriate
therapy?)
Possible infection (e.g.,
encephalitis, sepsis)
Special serologic testing,
nucleic acid assays, or
antigen detection based on
epidemiologic factors and
recent exposures (e.g.,
toxoplasma, West Nile
virus, HIV, HCV)
Calendrier des infections
après transplantation d’organes
Infections
Communautaires,
Infections opportunistes
réactivations
Infections
(Aspergillose, Pneumocystose,…),
virales (hépatites
nosocomiales
réactivations (CMV, HSV,…)
+++)
Transplantation
1 mois
6-12 mois
Long cours
D’après Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. NEJM 2007; 357 (25): 2601-14
Incidence de la maladie à CMV
Type de greffe
Incidence %
Rein
6-15
Foie
15-40
Cœur
20-40
Cœur-poumons
Poumons
Intestin
35-80
70-100
Aspergillose invasive
en fonction de l’organe transplanté
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Poumons
Cœur
Foie
Rein
Pancréas
% cas/Tr Org
Pappas et al. ICAAC 207
Incidence et mortalité de l’aspergillose
après transplantation
Type de
transplantation
Möelle
Poumon
Foie
Cœur
Rein
Pancréas
Incidence (% pts)
Asp. Invasive
Mortalité ( % pts)
Asp. Invasive
6.4
8.4
1.7
6.2
0.7
1.3
92
74
87
78
75
100
Paterson DL, Singh N. Medecine 1999, 78:123-138
Cancers et Transplantation
Risque accru
▪ profondeur de l’IS
▪ durée de l’IS
En particulier :
▪ Lymphome (EBV induit)
▪ Sarcome de Kaposi (HHV8)
▪ autres, en fonction des facteurs de
risques(OH, tabac…)
Intérêt dépistage / prévention +++
Autres Effets Secondaires de l’IS
Hypertension artérielle (X 6 à 8)
Insuffisance rénale
10 à 80 % d’IRC
jusqu’à 20% d’hémodialysés
Diabète
Surpoids
Dyslipidémies
Ostéoporose
Prévalence de l’HTA,
à 5 ans, après transplantation
Population française
Rein
Foie
Cœur
Poumon
10 %
60 – 80 %
45 – 80 %
67 %
61 %
Hygiène de Vie
Compliance, Observance
Vigilance accrue / Syndromes infectieux
Réduire les FDR Cardiovasculaires et Rénaux
Réduire les FDR néoplasiques
Activité Professionnelle
Voyages
Sexualité / Grossesse
Alimentation
Profil post-transplantation
Physique
▪ fonction du greffon
▪ tolérance aux immunosuppresseurs
Psychologique
▪ personnalité antérieure
▪ approche optimiste ou pessimiste
▪ motivation : « envie de vivre / peur de mourir »
▪ nature de la maladie
- aigue ou chronique
- « curable » ou risque récidive
Social
▪ réhabilitation familiale
▪ réhabilitation socio professionnelle
Qualité de Vie (QDV)
et Transplantation
Amélioration de la QDV tous organes confondus
Souvent haut niveau de QDV, mais ne rejoint
pas celle de la population générale.
Domaines non améliorés :
- anxiété / dépression / troubles du sommeil
Spécificités en fonction de l’organe transplanté
Pour répondre
à la pénurie de greffons
Foie / Rein :
Donneur vivant intra familial
Donneur à cœur arrété
Foie :
Greffe domino
Foie partagé
Cœur :
o Greffe de myocytes?
Le don Intra Familial
Rationnel du don intra-familial
Réduire la mortalité sur liste d’attente
(jusqu’à 15 %)
Diminuer le délai d’attente
Augmenter le nombre de greffons
Améliorer les résultats (qualité greffon)
Les réticences au don intra-familial
Ethiques
risque chirurgical précoce / tardif
chez donneur et receveur
(registre géré par l’ABM)
Effets centres
techniques alternatives
logistique
risque zéro
Aspect sociétal
principes de précaution
dérive commerciale
Don Intra-Familial
Foie (5%),
Rein (8%),
(30 à 50% dans les pays nordiques et anglo-saxons),
Moelle
4% des greffes en France
Evolution de l'activité de prélèvement
sur donneurs vivants
2001 2003
2005
2007
2008
2009
2010
Donneurs vivants 56
prélevés
56
67
40
21
24
27
Foie Droit 33
Foie gauche 15
30
12
30
19
9
9
5
5
3
9
3
16
Dominos
8
14
18
22
11
12
8
36,9
40,3
36,4
38,1
46,3
42,5
39,5
Moyenne d’age
des donneurs
(IC 95 %)
(33,7–40,2) (36,8–43,9) (33,7–39,2)(34,5–41,6)(40,9-51,8) (37,9–47,2) (34,6-44,3)
Donneur vivant
Considérations éthiques
Peut-on informer sans inciter ?
A-t-on le droit de ne pas informer ?
Qui doit informer ?
Quelle doit être la teneur de l’information ?
Arret Cardiaque Refractaire (ACR)
50 000 arrets cardiaques / an en France
Survie 3 à 5%
Arret Cardiaque Réfractaire :
pas de reprise d’activité circulatoire spontanée
après 30 min de RCP médicalisée en
normothermie
Le sujet est examiné comme potentiel donneur
seulement
après le constat du caractère irréversible
de l’arrêt des fonctions cardio-respiratoires.
Donneurs à Cœur Arreté
Conférence internationale de Maastricht
1995
« Non Controlés »
I- Réanimation inefficace d’un AC survenu
en dehors de tout secours médical ou
paramédical(reanimation entreprise < 30 min)
II- Réanimation inefficace d’un AC survenu
en presence des secours
« Contrôlés »
III- Arrêt cardiaque attendu / arrêt de soins
IV- Arrêt cardiaque au décours d’un EME
Protocole Médical
depuis fin 2006, dans 9 établissements pilotes
< 150 min
< 180 min Gillot
< 240 min CRN
< 30 mn
RCP médicale > 30 mn
Effondrement
Arrivée à l'hôpital :
• Vérification des critères d'éligibilité
Echec RCP med.
• Test d'asystolie
• Poursuite massage cardiaque
• Préservation d’organes
Mise en
alerte des
équipes
hospitalières
- Circulation Régionale Normothermique (R+F)
- Sonde de Gillot (R)
• Consulter le RNR
• Levée d'opposition
Merci au Dr A. Nicolas-Robin (SSPI-GHPS)
• Témoignage des proches
Particularités
DDAC vs. DDME
Décès inattendu
Délais de procédure très courts
Annonce du décès et entretien très proches
Absence d’information du grand public
Rôle majeur de l’équipe pré-hospitalière dans l’annonce
Groupe de travail ABM sur l’abord des proches
Pas d’évaluation préalable à l’explantation
Reins: machines à perfuser
Foie: transaminases < 200 UI.l-1
Liste de receveurs spécifiques
Donneurs décédés après
arrêt cardiaque (DDAC)
2006
2007
2008
2009
2010
Donneurs recensés
Donneurs prélevés
Nb reins prélevés
Nb foies prélevés
Nb reins greffés
Nb foies greffés
1
1
2
78
39
78
122
47
93
108
62
122
1
46
52
71
121
62
118
6
79
3
Moyenne d’age des
donneurs prélevés
50,0
41,2
41,7
41,3
(IC 95 %)
[NO]
42,9
[38,3-44,1] [39,0-44,4] [39,0-43,7] [40,5-45,2]
Merci de votre attention!