Un suivi médical "receveur et donneur", plus qu`une nécessité

ACTUALITÉ
Greffe rénale "donneur vivant apparenté":
Un suivi médical "receveur et donneur",
plus qu’une nécessité
La greffe rénale à partir d’un donneur vivant, en Algérie, est une thérapie pratiquée, depuis longtemps (1986), avec succès.
C’est une activité maîtrisée et non banalisée. Cependant, elle reste la seule alternative, en remplacement de la dialyse et de la
pénurie de rein de cadavre, pour les multiples patients atteints d’IRCT, qui sont, actuellement, au nombre croissant et tournent
autour de 20 000; dont, environ, 10 000 sont des candidats, potentiels, à une greffe rénale.
Pour sa réalisation, elle fait appel à un donneur vivant, parent proche du receveur en attente.
Pour le receveur, la greffe d’un rein,
provenant d’un donneur vivant, présente des avantages:
C’est le traitement le plus efficace de
l’insuffisance rénale terminale;
C’est le traitement qui permet la meilleure qualité de vie;
C’est le traitement qui permet une
longue espérance de vie, sans altérer la
santé du donneur;
Celle qui marche le mieux et le plus
longtemps;
Elle raccourcit; voire, évite le passage
en dialyse (greffe préemptive);
Dans le cas des enfants, elle permet
une scolarité la plus normale possible;
C'est, économiquement, la solution la
plus avantageuse (malade et société).
Pour le donneur, le risque de décès,
à l’occasion du prélèvement, est très
faible; de l’ordre de 3,1 cas, pour 10 000
cas, au plan mondial, selon l’étude la
plus récente (1).
La consultation d’anesthésie, obligatoire, permet d’évaluer ce risque, d’écarter les donneurs, pour lesquels il serait
trop élevé et de prendre toutes les précautions nécessaires.
A long terme, les risques, pour le donneur, de développer une insuffisance rénale, une hypertension artérielle, ou une
albuminurie, sont équivalents à ceux de
la population générale (2).
Donner un rein n’a pas d’impact
sur l’espérance de vie.
Une étude, effectuée en Suède, sur 430
donneurs vivants, de reins, montre même
que leur espérance de vie est supérieure
de 29% à celle de la population générale
(3). Ce résultat peut, vraisemblablement,
s’expliquer par la sélection, exclusive, de
donneurs en excellente santé. Il montre,
Par Pr Dalila Khemri
cependant, que le don d’un rein n’entraîne pas de risque de mortalité accru.
LES CONDITIONS MÉDICALES, POUR
DONNER
Chez une personne volontaire et en
bonne santé, un rein peut être prélevé,
sans danger, en vue de don. On vit, en
effet, tout à fait normalement, avec un
seul rein.
Il n’y a pas d’âge limite, pour donner. La
tendance est à l'âge "biologique"; c’està-dire, l'état de santé du donneur potentiel. Seuls des examens approfondis
pourront permettre, aux équipes médicales, de se prononcer.
La compatibilité des groupes sanguins
ABO est, strictement, nécessaire. On
considère que les transplantations rénales
ne peuvent être réalisées que lorsque les
groupes sanguins, du donneur et du receveur, sont compatibles (comme pour les
transfusions sanguines).
Ensuite, le donneur devra subir une série
d'examens médicaux, destinés à: vérifier
son bon état de santé; notamment, qu'il
peut subir, sans risque particulier, une
intervention chirurgicale.
Réaliser une évaluation précise de l'anatomie et de la fonction rénale de ses
deux reins. S'il existe une petite différence entre les deux reins, celui jugé le
meilleur n'est pas prélevé.
Réaliser les tests de dépistage des maladies transmissibles (HVB, HVC, herpès, toxoplasmose…).
Apprécier son état psychologique et
ses motivations: vérifier la bonne compréhension des informations reçues et
identifier d'éventuelles conséquences
du don, sur son psychisme.
Ce bilan peut s'étaler sur une période
plus ou moins longue (3 à 6 mois).
Dans certains cas, le don ne sera pas
possible, si le donneur potentiel a une
anomalie rénale, une maladie évolutive,
une contre indication à l'anesthésie, ou
est atteint d'un virus qu'il risquerait de
transmettre au receveur.
Les incompatibilités immunologiques
ne sont plus systématiquement des
obstacles.
Le fait que le receveur ait des anticorps,
dirigés contre le donneur, compromet la
réussite de la greffe et pourrait constituer une contre-indication. Il existe,
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actuellement, des traitements et des
techniques de désensibilisation, qui permettent de réaliser de telles transplantations, avec succès.
Si toutes les conditions sont remplies,
la greffe peut être programmée.
Les conditions médicales à réunir, pour
que le donneur potentiel soit retenu,
sont très strictes. Il y a, donc, une multitude de raisons, qui peuvent rendre le
don impossible...Même si cette annonce
peut être très douloureuse, il faut rappeler que d'autres options subsistent: la
dialyse permet au receveur d'attendre
une greffe, en provenance d'un autre
donneur vivant, ou d'une personne en
état de mort encéphalique, dans l’espoir
de voir celle-ci se développer, chez nous.
Le bilan pré-greffe du receveur a pour
objectif de répondre à trois questions:
La greffe est-elle réalisable et dans quel
délai ? Quels en sont les risques à court
et moyen terme ? Quel est le traitement
immunosuppresseur le plus adapté ?
L’information la plus objective possible,
sur les avantages; mais, aussi, sur les
risques de la transplantation (mortalité,
échec, infection sévère, complications,
etc...).
L’équipe de transplantation procède à
une étude minutieuse du dossier du patient et à un examen clinique, pour définir l’origine de son insuffisance rénale,
l’état de ses voies urinaires, les facteurs
de risques vasculaires , les antécédents
infectieux, hépatiques B, C, psychiatriques, chirurgicaux.
Cette étude est complétée, par des
examens et explorations:
Urinaires: cystographie rétrograde,
échographie vésicale,
Cardiovasculaire: échocardiographie
cardiaque, fraction d’éjection isotopique, scintigraphie d’effort au thallium,
ou échographie de stress, coronarographie des artères iliaques et carotides,
Echodoppler, tomodensitométrie sans
injection, en cas de nécessité,
Examens sanguins d’immunisation visà-vis de certains virus (cytomégalovirus
(CMV), virus Epstein-Barr (EBV), HHV-8,
virus des hépatites B et C, du VIH, de la
toxoplasmose, de la syphilis.
LE BILAN IMMUNOLOGIQUE:
Il comprend la définition du groupe sanguin ABO et tissulaire HLA, la recherche
d’anticorps, le Cross Match entre donneur et receveur, obligatoire avant toute
greffe.
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UN TRAITEMENT IMMUNODÉPRESSEUR
Indispensable, pour éviter le rejet du rein
greffé. Ce risque est maximum au cours
des six premiers mois, ou de la première
année (10 à 20% de rejets aigus, dont
la plupart peuvent être maîtrisés). Par
la suite, le traitement immunosuppresseur peut, généralement, être allégé, en
fonction des bilans; mais, il devra être
pris toute la vie.
Une fois la greffe réalisée, c'est le commencement d'une histoire que l'on espère la plus longue possible.
Souvent synonyme de renaissance, la
greffe n'est, néanmoins, pas une guérison et le parcours du patient transplanté n'est pas, toujours, tranquille.
LES POURCENTAGES DE SUCCÈS
Selon notre propre expérience, on note,
à un an post-greffe, le succès dépasse
90%; cinq ans après la greffe, 80% des
greffons, environ, fonctionnent encore;
dix ans après la greffe, près 75% des
greffons continuent à fonctionner.
Rein greffé en iliaque dte
SUIVI DU RECEVEUR
À la phase précoce, l'insuffisance rénale
aiguë, ou le retard de récupération fonctionnelle est, le plus souvent, en rapport
avec une néphropathie ischémique, liée
aux conditions de la transplantation.
La diurèse et le suivi de la fonction rénale
sont les principaux éléments à contrôler
et les premiers à faire suspecter une com-
plication aiguë (rejet aigu, thrombose de
l’artère rénale, ou de la veine rénale).
Les néphrologues ont un rôle primordial, dès que le geste opératoire est
effectué. Ces derniers gèrent toute la
prise en charge médicale de la greffe et
notamment, la reprise de diurèse (qui
peut être de plusieurs dizaines de litres,
par jour, en postopératoire immédiat);
ce qui nécessite un suivi biologique et
clinique (diurèse) horaire. Enfin, un traitement immunosuppresseur est instauré. Celui-ci a pour objectif de prévenir le
rejet du greffon, par le système immunitaire du receveur reconnaissant le greffon comme étranger.
PRINCIPALES COMPLICATIONS MÉDICALES DE LA TRANSPLANTATION RÉNALE
Les complications immunologiques sont
peu fréquentes. Le rejet aigu concerne
moins de 10% des patients, au cours de
la première année, en raison de la bonne
compatibilité immunologique intrafamiliale et l’immunosuppression forte.
Les infections sont favorisées par l’immunosuppression
Les infections virales peuvent toucher le
patient immunodéprimé, par primo-infection, ou par réactivation d’une infection virale ancienne. L’une des infections
virales principales est celle à cytomégalovirus (CMV), qui peut favoriser une
véritable crise de rejet. On recherchera,
aussi, une infection à papillomavirus
(cutanéomuqueuse), herpès ou encore,
BK virus, VHB, VHC, ou VIH.
Les infections bactériennes, ou fongiques, sont, la plupart du temps, nosocomiales, dans les suites immédiates de
l’intervention (pneumopathies, infections urinaires…). Par la suite, elles sont,
souvent, de nature «opportunistes»,
Mécanismes d’action
Classe thérapeutique
Molécules
Agents déplétants
Déplétion T
Anticorps poly-clonaux
Anti-lymphocytaires
Inhibiteurs de l’activation
Inhibiteurs du signal 1
Inhibiteurs de la calcineurine
(ciclosporine et tacrolimus)
Lymphocytaire
Inhibiteurs du signal 2
Belatacept
Inhibiteurs
de la prolifération
Inhibiteurs du signal 3
(entrée dans le cycle
cellulaire)
• Anticorps anti-récepteur post
de l’IL-2 (anti-CD 25, ou
basiliximab)
• Inhibiteurs de mTOR
(Sirolimus, Everolimus)
• Inhibiteurs des bases puriques
(azathioprine, acide
mycophénolique)
Lymphocytaire
Inhibiteurs des bases puriques
-
Anti-inflammatoire et
immunosuppresseur
-
Corticostéroïdes
Mode d’action des principaux immunosuppresseurs
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secondaires à l’immunosuppression
(tuberculose, pneumocystoses, aspergillose…).
Les complications cardiovasculaires
très fréquentes, sont pourvoyeuses de
mortalité.
Les principales complications chirurgicales, pouvant survenir durant la période postopératoire précoce, sont les
thromboses artérielles, ou veineuses, la
fistule urinaire et la lymphocèle.
Les complications chirurgicales tardives sont les sténoses de l’artère rénale et de l’uretère.
Toutefois, de bons résultats ne peuvent
être obtenus qu’avec un suivi rigoureux
du patient; notamment, au niveau de
son immunosuppression.
L’immunosuppression de base associe, généralement, un inhibiteur de la
calcineurine (ciclosporine, ou Tacrolimus), avec un agent antiprolifératif et
des stéroïdes.
SURVEILLANCE
POSTOPÉRATOIRE
DU GREFFÉ
Les premiers mois après la greffe: un
suivi rapproché, au cours des trois premiers mois post-greffe.
Ce suivi comporte: une ou deux fois,
par semaine, des analyses de sang
et d’urine destinées, notamment, à
contrôler la fonction du greffon et le
dosage des immunosuppresseurs (le
matin à jeun, deux heures après).
Une fois par semaine, une consultation
avec un médecin transplanteur, qui
comprend un examen clinique, biologique et parfois, une échographiedoppler du greffon rénal.
Au terme de cette consultation les dosages des médicaments peuvent être
modifiés.
Si une anomalie est détectée, une hospitalisation est, toujours, possible.
A partir du deuxième trimestre: une
surveillance assouplie.
Au fil du temps et si tout va bien, le
délai, entre chaque consultation, s’espace progressivement, pour atteindre
une fois par mois; puis, une fois tous
les deux à trois mois, après la première
année.
LES BILANS PÉRIODIQUES
Habituellement, tous les ans; parfois,
plus fréquemment, des "bilans" approfondis sont réalisés.
Outre la surveillance clinique, qui est
réalisée durant la consultation, certains
examens sont faits de manière systématique:
Dosage de la créatinine: élément de
surveillance le plus important de la
fonction du greffon.
Le dosage des immunosuppresseurs:
les immunosuppresseurs (ciclosporine et Tacrolimus) sont dosés dans le
sang, pour éviter un surdosage (effets
toxiques) ou, à l’inverse, un sous-dosage.
La numération formule sanguine
(FNS) est surveillée, régulièrement,
après la greffe.
Après une greffe réussie, l’hémoglobine se corrige (12g/dl), en 2 à 3 mois.
Pour aider cette récupération, du fer et
des vitamines peuvent être prescrits;
parfois, on a recours à L’EPO.
Le nombre de globules blancs et les
plaquettes sont soumis à d’importantes
variations, sous l’action des immunosuppresseurs, qui peuvent les faire
baisser.
Le bilan hépatique sert à dépister des
éventuels problèmes de fonctionnement du foie et des voies biliaires.
Le bilan lipidique, cholestérol notamment, dont l’excès doit être traité.
Les sérologies virales permettent de
repérer une infection virale, comme le
cytomégalovirus.
Les examens urinaires: dépistage des
infections urinaires (ECBU). Recherche
d’albumine, dont la présence indique
un disfonctionnement du greffon rénal.
L'échographie du greffon: Est demandée si la créatinine est élevée, s’il y a un
problème mécanique: calcul, obstruction, fuite d’urines, au niveau de la vessie. Le plus souvent, cet examen est fait
simultanément, avec un doppler des
vaisseaux du greffon (écho-doppler),
qui permet de dépister d’éventuelles
anomalies des artères et des veines, qui
irriguent le greffon.
La biopsie rénale: est pratiquée
lorsqu’une anomalie de la fonction du
greffon est identifiée (augmentation
de la créatinine), pour diagnostiquer
un éventuel rejet, de manière systématique (à 3 mois, 1 an, 5 ans après la
greffe), dans le but de connaître l’état
du greffon et de diagnostiquer un
éventuel rejet à un stade très précoce.
D'autres explorations:
DFG (débit de filtration glomérulaire),
électrocardiogramme, échographie des
reins propres, échographie cardiaque
sont renouvelés régulièrement, à l’occasion des bilans annuels.
Un suivi dermatologique doit être prévu, au moins une fois par an.
Les femmes doivent, également, avoir
un suivi gynécologique régulier et soumises à une contraception adaptée au
traitement médicamenteux.
Recommandations, relatives au suivi
des transplantés rénaux, au-delà de 3
mois post-greffe
L'objectif de ces recommandations est
d'assurer une qualité optimale, pour
le suivi et la prise en charge du transplanté rénal, par un suivi du traitement
immunosuppresseur; car, le manque
d’observance est assez fréquent (en
particulier, chez les greffés jeunes), la
prévention du risque cardio-vasculaire,
infectieux, carcinologique et osseux.
LE SUIVI DU DONNEUR
Le suivi médical régulier a, certes, des
fonctions techniques, quand il contrôle
l’évolution de la tension, des taux de
créatinine, la filtration glomérulaire
et plus globalement, l’état général du
donneur. Il rassure; mais, constitue,
aussi, une forme institutionnelle de
reconnaissance, par les dimensions humaines du colloque singulier.
Survi des donneurs, après prélèvement
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ACTUALITÉ
Les donneurs vivent plus longtemps
1.0
Suivie
observée
0.8
0.6
Suivie
attendue
0.4
0
5
10
15
20
25
Temps depuis la greffe (années)
Nous manquons de données, à long
terme, concernant ces cas et l’établissement de registres de suivi des donneurs
semble un nécessité, tant pour répondre
à des interrogations, que pour proposer,
aux donneurs, le suivi médical approprié, dont ils pourraient avoir besoin.
Intérêt de la mise en place des registres
donneur/receveur
Afin de rendre l’activité de greffe pérenne, dans notre pays, le projet de la
mise en place des registres nationaux
de suivi des donneurs et des receveurs
à fait l’objet d’études et de réflexions,
à l’échelle maghrébine, lors d’un colloque France-Maghreb, qui s’est tenu au
Maroc, en Janvier 2015 (4). Ce dernier
a abouti, en conclusion, à une ébauche
de création des registres nationaux,
pour chacun des pays du Maghreb, dont
l’objectif est le bon suivi de la population des donneurs de rein et des receveurs, après la greffe. Ces registres vont
permettre, également, l’enregistrement
des données médicales, concernant les
receveurs et les donneurs, tout en garantissant leur protection, après le don
du rein.
Le registre du donneur vivant: Il poursuit trois objectifs principaux:
1. analyse des risques, après un don de
donneur vivant,
2. dépistage précoce d’éventuels problèmes, après le don et
3. annonce, au donneur et au médecin,
au cas où de tels problèmes sont reconnaissables
Il pourrait, également, répondre aux
différentes questions posées, par le
futur donneur:
Comme, par exemple:
Peut-on mourir d’un don de rein?
Selon les meilleures évaluations possibles, le risque devrait s’élever à,
environ, 0,03%.
Cela correspond à un décès, pour 3000
donneurs de rein. Une récente étude,
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qui a analysé 10 828 prélèvements de
rein, aux Etats-Unis, entre 1999 et 2001,
confirme cette estimation (5).
Le don de rein a-t-il une influence, sur
l’espérance de vie du donneur?
Le prélèvement de rein n’a pas d’influence, défavorable, sur l’espérance
de vie. Statistiquement, les donneurs
de rein vivent mieux et plus longtemps
que les personnes qui n’ont pas fait
don de rein.
La satisfaction des donneurs est, également, plus grande que celle de la population normale.
Combien de fonctions rénales
conserve-t-on, après un don de rein?
Après le prélèvement, la fonction rénale
diminue de moitié, pour une courte période. En effet, le rein restant est en mesure de s’adapter à la nouvelle charge.
A long terme, la fonction rénale est
d’environ 70% (par rapport à la fonction
précédant le don), suffisante pour une
vie normale.
Y a-t-il un grand risque de souffrir
soi-même, un jour, d’une insuffisance
rénale?
Le risque, pour un donneur de rein, de
souffrir lui-même, un jour d’une diminution sévère de la fonction rénale, est
compris entre 0,04% et 0,3%, par rapport à la population moyenne, chez qui
la probabilité s’élève, environ, à 0,03%.
Les principales causes d’insuffisance
rénales sont des lésions du rein, secondaires à une hypertension artérielle et
des affections rénales touchant, immédiatement, le rein. Un bon équilibre tensionnel est absolument impératif, chez
tous les futurs donneurs de rein.
Souffre-t-on de douleurs, après un don
de rein?
Selon le registre suisse des donneurs
vivants (6), 337 donneurs de rein ont
évalué eux-mêmes. L’intensité des douleurs indiquée est très variable: qualifiée
de "faible à modérée". Près de 10% ont
indiqué que l’intervention avait été assez douloureuse.
Quelles suites opératoires, plus durables, dois-je craindre?
Il y en a, essentiellement, trois: problèmes de cicatrice, éventrations/faiblesse de la paroi abdominale et douleurs, en dehors de la zone cicatricielle.
Le registre du receveur:
Le registre est défini comme un recueil,
continu et exhaustif, de données nomi-
natives, intéressant un ou plusieurs évènements de santé, dans la population
des patients greffés.
C’est un outil d’aide à l’organisation de
l’offre des soins et la planification des
ressources, par les pouvoirs publics. Il
permet le suivi de la qualité de la prise
en charge et l’évaluation des différentes
équipes de greffe rénales. L’enjeu d’un
registre est de mettre à la disposition
des informations, qui contribuent à
l’amélioration de la prise en charge des
patients greffés du rein; comme il peut
contribuer à la mise en place d’une base
de données, permettant et favorisant
des études épidémiologiques, cliniques
et médico-économiques, dans le domaines de la greffe rénale.
CONCLUSION:
La transplantation rénale, dans l’insuffisance rénale chronique, au stade avancé, est considérée comme le traitement
le plus bénéfique, tant pour le patient
que pour la société. Pour sa réalisation,
il est nécessaire de préparer le receveur
en attente et de sélectionner un donneur volontaire compatible et en bonne
santé. Après la greffe, il reste à faire le
suivi médical du receveur et du donneur
de rein.
La constitution de registres nationaux
semble indispensable, pour la protection du donneur et la bonne prise en
charge, du receveur
* Pr Dalila Khemri,
Cheffe d’unité de greffe rénale, au CHU
Mustapha Bacha – Alger.
Bibliographie
(1) Segev D, Muzaale A, Caffo B, Mehta S, Singer
A, "Perioperative Mortality and Long-term Survival Following Live Kidney Donation”, American
Medical Association, March 10, 2010 – Vol 303,
No 10
(2) Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B.,
B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert
F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R.
Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D., «LongTerm Consequences of Kidney Donation», N Engl
J Med 2009;360:459-69
(3) Fehrman-Ekholm I, Elinder CG, Stenbeck M,
Tyden G, Groth CG, «Kidney donors live longer»,
(4) Considération sur la mise en place d’un
registre des receveurs et d’un registre des donneurs vivants dans les pays maghrébins; Néphrologie et Transplantation 11(2015) 521-524.
(5) Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Delmonico FL, Morbidity and mortality after living kidney donation, 1999-2001:Survey of United States
transplant centers , American Journal of Transplantation, 2003, n° 3, p. 830-834 Transplantation, 1997, n° 64, p. 976-978.
(6) SOL-DHR: Swiss Organ Living Donor Health.