Un suivi médical "receveur et donneur", plus qu`une nécessité

Pour le receveur, la gree d’un rein,
provenant d’un donneur vivant, pré-
sente des avantages:
C’est le traitement le plus ecace de
l’insusance rénale terminale;
C’est le traitement qui permet la meil-
leure qualité de vie;
C’est le traitement qui permet une
longue espérance de vie, sans altérer la
santé du donneur;
Celle qui marche le mieux et le plus
longtemps;
Elle raccourcit; voire, évite le passage
en dialyse (gree préemptive);
Dans le cas des enfants, elle permet
une scolarité la plus normale possible;
C'est, économiquement, la solution la
plus avantageuse (malade et société).
Pour le donneur, le risque de décès,
à l’occasion du prélèvement, est très
faible; de l’ordre de 3,1 cas, pour 10 000
cas, au plan mondial, selon l’étude la
plus récente (1).
La consultation d’anesthésie, obliga-
toire, permet d’évaluer ce risque, d’écar-
ter les donneurs, pour lesquels il serait
trop élevé et de prendre toutes les pré-
cautions nécessaires.
A long terme, les risques, pour le don-
neur, de développer une insusance ré-
nale, une hypertension artérielle, ou une
albuminurie, sont équivalents à ceux de
la population générale (2).
Donner un rein n’a pas d’impact
sur l’espérance de vie.
Une étude, eectuée en Suède, sur 430
donneurs vivants, de reins, montre même
que leur espérance de vie est supérieure
de 29% à celle de la population générale
(3).
Ce résultat peut, vraisemblablement,
s’expliquer par la sélection, exclusive, de
donneurs en excellente santé. Il montre,
cependant, que le don d’un rein n’en-
traîne pas de risque de mortalité accru.
LES CONDITIONS MÉDICALES, POUR
DONNER
Chez une personne volontaire et en
bonne santé, un rein peut être prélevé,
sans danger, en vue de don. On vit, en
eet, tout à fait normalement, avec un
seul rein.
Il n’y a pas d’âge limite, pour donner. La
tendance est à l'âge "biologique"; c’est-
à-dire, l'état de santé du donneur po-
tentiel. Seuls des examens approfondis
pourront permettre, aux équipes médi-
cales, de se prononcer.
La compatibilité des groupes sanguins
ABO est, strictement, nécessaire. On
considère que les transplantations rénales
ne peuvent être réalisées que lorsque les
groupes sanguins, du donneur et du rece-
veur, sont compatibles (comme pour les
transfusions sanguines).
Ensuite, le donneur devra subir une série
d'examens médicaux, destinés à: vérifier
son bon état de santé; notamment, qu'il
peut subir, sans risque particulier, une
intervention chirurgicale.
Réaliser une évaluation précise de l'ana-
tomie et de la fonction rénale de ses
deux reins. S'il existe une petite dié-
rence entre les deux reins, celui jugé le
meilleur n'est pas prélevé.
Réaliser les tests de dépistage des ma-
ladies transmissibles (HVB, HVC, her-
pès, toxoplasmose…).
Apprécier son état psychologique et
ses motivations: vérifier la bonne com-
préhension des informations reçues et
identifier d'éventuelles conséquences
du don, sur son psychisme.
Ce bilan peut s'étaler sur une période
plus ou moins longue (3 à 6 mois).
Dans certains cas, le don ne sera pas
possible, si le donneur potentiel a une
anomalie rénale, une maladie évolutive,
une contre indication à l'anesthésie, ou
est atteint d'un virus qu'il risquerait de
transmettre au receveur.
Les incompatibilités immunologiques
ne sont plus systématiquement des
obstacles.
Le fait que le receveur ait des anticorps,
dirigés contre le donneur, compromet la
réussite de la gree et pourrait consti-
tuer une contre-indication. Il existe,
La gree rénale à partir d’un donneur vivant, en Algérie, est une thérapie pratiquée, depuis longtemps (1986), avec succès.
C’est une activité maîtrisée et non banalisée. Cependant, elle reste la seule alternative, en remplacement de la dialyse et de la
pénurie de rein de cadavre, pour les multiples patients atteints d’IRCT, qui sont, actuellement, au nombre croissant et tournent
autour de 20 000; dont, environ, 10 000 sont des candidats, potentiels, à une gree rénale.
Pour sa réalisation, elle fait appel à un donneur vivant, parent proche du receveur en attente.
Gree rénale "donneur vivant apparenté":
Un suivi médical "receveur et donneur",
plus qu’une nécessité
Par Pr Dalila Khemri
Santé-MAG
N°46 - Décembre 2015
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actuellement, des traitements et des
techniques de désensibilisation, qui per-
mettent de réaliser de telles transplan-
tations, avec succès.
Si toutes les conditions sont remplies,
la gree peut être programmée.
Les conditions médicales à réunir, pour
que le donneur potentiel soit retenu,
sont très strictes. Il y a, donc, une mul-
titude de raisons, qui peuvent rendre le
don impossible...Même si cette annonce
peut être très douloureuse, il faut rap-
peler que d'autres options subsistent: la
dialyse permet au receveur d'attendre
une gree, en provenance d'un autre
donneur vivant, ou d'une personne en
état de mort encéphalique, dans l’espoir
de voir celle-ci se développer, chez nous.
Le bilan pré-gree du receveur a pour
objectif de répondre à trois questions:
La gree est-elle réalisable et dans quel
délai ? Quels en sont les risques à court
et moyen terme ? Quel est le traitement
immunosuppresseur le plus adapté ?
L’information la plus objective possible,
sur les avantages; mais, aussi, sur les
risques de la transplantation (mortalité,
échec, infection sévère, complications,
etc...).
L’équipe de transplantation procède à
une étude minutieuse du dossier du pa-
tient et à un examen clinique, pour défi-
nir l’origine de son insusance rénale,
l’état de ses voies urinaires, les facteurs
de risques vasculaires , les antécédents
infectieux, hépatiques B, C, psychia-
triques, chirurgicaux.
Cette étude est complétée, par des
examens et explorations:
Urinaires: cystographie rétrograde,
échographie vésicale,
Cardiovasculaire: échocardiographie
cardiaque, fraction d’éjection isoto-
pique, scintigraphie d’eort au thallium,
ou échographie de stress, coronarogra-
phie des artères iliaques et carotides,
Echodoppler, tomodensitométrie sans
injection, en cas de nécessité,
Examens sanguins d’immunisation vis-
à-vis de certains virus (cytomégalovirus
(CMV), virus Epstein-Barr (EBV), HHV-8,
virus des hépatites B et C, du VIH, de la
toxoplasmose, de la syphilis.
LE BILAN IMMUNOLOGIQUE:
Il comprend la définition du groupe san-
guin ABO et tissulaire HLA, la recherche
d’anticorps, le Cross Match entre don-
neur et receveur, obligatoire avant toute
gree.
UN TRAITEMENT IMMUNODÉPRESSEUR
Indispensable, pour éviter le rejet du rein
greé. Ce risque est maximum au cours
des six premiers mois, ou de la première
année (10 à 20% de rejets aigus, dont
la plupart peuvent être maîtrisés). Par
la suite, le traitement immunosuppres-
seur peut, généralement, être allégé, en
fonction des bilans; mais, il devra être
pris toute la vie.
Une fois la gree réalisée, c'est le com-
mencement d'une histoire que l'on es-
père la plus longue possible.
Souvent synonyme de renaissance, la
gree n'est, néanmoins, pas une guéri-
son et le parcours du patient transplan-
té n'est pas, toujours, tranquille.
LES POURCENTAGES DE SUCCÈS
Selon notre propre expérience, on note,
à un an post-gree, le succès dépasse
90%; cinq ans après la gree, 80% des
greons, environ, fonctionnent encore;
dix ans après la gree, près 75% des
greons continuent à fonctionner.
SUIVI DU RECEVEUR
À la phase précoce, l'insusance rénale
aiguë, ou le retard de récupération fonc-
tionnelle est, le plus souvent, en rapport
avec une néphropathie ischémique, liée
aux conditions de la transplantation.
La diurèse et le suivi de la fonction rénale
sont les principaux éléments à contrôler
et les premiers à faire suspecter une com-
plication aiguë (rejet aigu, thrombose de
l’artère rénale, ou de la veine rénale).
Les néphrologues ont un rôle primor-
dial, dès que le geste opératoire est
eectué. Ces derniers gèrent toute la
prise en charge médicale de la gree et
notamment, la reprise de diurèse (qui
peut être de plusieurs dizaines de litres,
par jour, en postopératoire immédiat);
ce qui nécessite un suivi biologique et
clinique (diurèse) horaire. Enfin, un trai-
tement immunosuppresseur est instau-
ré. Celui-ci a pour objectif de prévenir le
rejet du greon, par le système immuni-
taire du receveur reconnaissant le gref-
fon comme étranger.
PRINCIPALES COMPLICATIONS MÉDI-
CALES DE LA TRANSPLANTATION RÉ-
NALE
Les complications immunologiques sont
peu fréquentes. Le rejet aigu concerne
moins de 10% des patients, au cours de
la première année, en raison de la bonne
compatibilité immunologique intrafami-
liale et l’immunosuppression forte.
Les infections sont favorisées par l’im-
munosuppression
Les infections virales peuvent toucher le
patient immunodéprimé, par primo-in-
fection, ou par réactivation d’une infec-
tion virale ancienne. L’une des infections
virales principales est celle à cytoméga-
lovirus (CMV), qui peut favoriser une
véritable crise de rejet. On recherchera,
aussi, une infection à papillomavirus
(cutanéomuqueuse), herpès ou encore,
BK virus, VHB, VHC, ou VIH.
Les infections bactériennes, ou fon-
giques, sont, la plupart du temps, noso-
comiales, dans les suites immédiates de
l’intervention (pneumopathies, infec-
tions urinaires…). Par la suite, elles sont,
souvent, de nature «opportunistes»,
Mécanismes d’action Classe thérapeutique Molécules
Agents déplétants Déplétion T Anticorps poly-clonaux
Anti-lymphocytaires
Inhibiteurs de l’activation Inhibiteurs du signal 1 Inhibiteurs de la calcineurine
(ciclosporine et tacrolimus)
Lymphocytaire Inhibiteurs du signal 2 Belatacept
Inhibiteurs
de la prolifération
Inhibiteurs du signal 3
(entrée dans le cycle
cellulaire)
• Anticorps anti-récepteur post
de l’IL-2 (anti-CD 25, ou
basiliximab)
• Inhibiteurs de mTOR
(Sirolimus, Everolimus)
• Inhibiteurs des bases puriques
(azathioprine, acide
mycophénolique)
Lymphocytaire Inhibiteurs
des bases puriques -
Anti-inflammatoire et
immunosuppresseur
-Corticostéroïdes
Mode d’action des principaux immunosuppresseurs
Rein greé en iliaque dte
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secondaires à l’immunosuppression
(tuberculose, pneumocystoses, asper-
gillose…).
Les complications cardiovasculaires
très fréquentes, sont pourvoyeuses de
mortalité.
Les principales complications chirur-
gicales, pouvant survenir durant la pé-
riode postopératoire précoce, sont les
thromboses artérielles, ou veineuses, la
fistule urinaire et la lymphocèle.
Les complications chirurgicales tar-
dives sont les sténoses de l’artère ré-
nale et de l’uretère.
Toutefois, de bons résultats ne peuvent
être obtenus qu’avec un suivi rigoureux
du patient; notamment, au niveau de
son immunosuppression.
L’immunosuppression de base asso-
cie, généralement, un inhibiteur de la
calcineurine (ciclosporine, ou Tacroli-
mus), avec un agent antiprolifératif et
des stéroïdes.
SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE
DU GREFFÉ
Les premiers mois après la gree: un
suivi rapproché, au cours des trois pre-
miers mois post-gree.
Ce suivi comporte: une ou deux fois,
par semaine, des analyses de sang
et d’urine destinées, notamment, à
contrôler la fonction du greon et le
dosage des immunosuppresseurs (le
matin à jeun, deux heures après).
Une fois par semaine, une consultation
avec un médecin transplanteur, qui
comprend un examen clinique, bio-
logique et parfois, une échographie-
doppler du greon rénal.
Au terme de cette consultation les do-
sages des médicaments peuvent être
modifiés.
Si une anomalie est détectée, une hos-
pitalisation est, toujours, possible.
A partir du deuxième trimestre: une
surveillance assouplie.
Au fil du temps et si tout va bien, le
délai, entre chaque consultation, s’es-
pace progressivement, pour atteindre
une fois par mois; puis, une fois tous
les deux à trois mois, après la première
année.
LES BILANS PÉRIODIQUES
Habituellement, tous les ans; parfois,
plus fréquemment, des "bilans" appro-
fondis sont réalisés.
Outre la surveillance clinique, qui est
réalisée durant la consultation, certains
examens sont faits de manière systé-
matique:
Dosage de la créatinine: élément de
surveillance le plus important de la
fonction du greon.
Le dosage des immunosuppresseurs:
les immunosuppresseurs (ciclospo-
rine et Tacrolimus) sont dosés dans le
sang, pour éviter un surdosage (eets
toxiques) ou, à l’inverse, un sous-do-
sage.
La numération formule sanguine
(FNS) est surveillée, régulièrement,
après la gree.
Après une gree réussie, l’hémoglo-
bine se corrige (12g/dl), en 2 à 3 mois.
Pour aider cette récupération, du fer et
des vitamines peuvent être prescrits;
parfois, on a recours à L’EPO.
Le nombre de globules blancs et les
plaquettes sont soumis à d’importantes
variations, sous l’action des immuno-
suppresseurs, qui peuvent les faire
baisser.
Le bilan hépatique sert à dépister des
éventuels problèmes de fonctionne-
ment du foie et des voies biliaires.
Le bilan lipidique, cholestérol notam-
ment, dont l’excès doit être traité.
Les sérologies virales permettent de
repérer une infection virale, comme le
cytomégalovirus.
Les examens urinaires: dépistage des
infections urinaires (ECBU). Recherche
d’albumine, dont la présence indique
un disfonctionnement du greon rénal.
L'échographie du greon: Est deman-
dée si la créatinine est élevée, s’il y a un
problème mécanique: calcul, obstruc-
tion, fuite d’urines, au niveau de la ves-
sie. Le plus souvent, cet examen est fait
simultanément, avec un doppler des
vaisseaux du greon (écho-doppler),
qui permet de dépister d’éventuelles
anomalies des artères et des veines, qui
irriguent le greon.
La biopsie rénale: est pratiquée
lorsqu’une anomalie de la fonction du
greon est identifiée (augmentation
de la créatinine), pour diagnostiquer
un éventuel rejet, de manière systé-
matique (à 3 mois, 1 an, 5 ans après la
gree), dans le but de connaître l’état
du greon et de diagnostiquer un
éventuel rejet à un stade très précoce.
D'autres explorations:
DFG (débit de filtration glomérulaire),
électrocardiogramme, échographie des
reins propres, échographie cardiaque
sont renouvelés régulièrement, à l’oc-
casion des bilans annuels.
Un suivi dermatologique doit être pré-
vu, au moins une fois par an.
Les femmes doivent, également, avoir
un suivi gynécologique régulier et sou-
mises à une contraception adaptée au
traitement médicamenteux.
Recommandations, relatives au suivi
des transplantés rénaux, au-delà de 3
mois post-gree
L'objectif de ces recommandations est
d'assurer une qualité optimale, pour
le suivi et la prise en charge du trans-
planté rénal, par un suivi du traitement
immunosuppresseur; car, le manque
d’observance est assez fréquent (en
particulier, chez les greés jeunes), la
prévention du risque cardio-vasculaire,
infectieux, carcinologique et osseux.
LE SUIVI DU DONNEUR
Le suivi médical régulier a, certes, des
fonctions techniques, quand il contrôle
l’évolution de la tension, des taux de
créatinine, la filtration glomérulaire
et plus globalement, l’état général du
donneur. Il rassure; mais, constitue,
aussi, une forme institutionnelle de
reconnaissance, par les dimensions hu-
maines du colloque singulier.
Survi des donneurs, après prélèvement
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Nous manquons de données, à long
terme, concernant ces cas et l’établisse-
ment de registres de suivi des donneurs
semble un nécessité, tant pour répondre
à des interrogations, que pour proposer,
aux donneurs, le suivi médical appro-
prié, dont ils pourraient avoir besoin.
Intérêt de la mise en place des registres
donneur/receveur
Afin de rendre l’activité de gree pé-
renne, dans notre pays, le projet de la
mise en place des registres nationaux
de suivi des donneurs et des receveurs
à fait l’objet d’études et de réflexions,
à l’échelle maghrébine, lors d’un col-
loque France-Maghreb, qui s’est tenu au
Maroc, en Janvier 2015 (4). Ce dernier
a abouti, en conclusion, à une ébauche
de création des registres nationaux,
pour chacun des pays du Maghreb, dont
l’objectif est le bon suivi de la popula-
tion des donneurs de rein et des rece-
veurs, après la gree. Ces registres vont
permettre, également, l’enregistrement
des données médicales, concernant les
receveurs et les donneurs, tout en ga-
rantissant leur protection, après le don
du rein.
Le registre du donneur vivant: Il pour-
suit trois objectifs principaux:
1. analyse des risques, après un don de
donneur vivant,
2. dépistage précoce d’éventuels pro-
blèmes, après le don et
3. annonce, au donneur et au médecin,
au cas où de tels problèmes sont recon-
naissables
Il pourrait, également, répondre aux
diérentes questions posées, par le
futur donneur:
Comme, par exemple:
Peut-on mourir d’un don de rein?
Selon les meilleures évaluations pos-
sibles, le risque devrait s’élever à,
environ, 0,03%.
Cela correspond à un décès, pour 3000
donneurs de rein. Une récente étude,
qui a analysé 10 828 prélèvements de
rein, aux Etats-Unis, entre 1999 et 2001,
confirme cette estimation (5).
Le don de rein a-t-il une influence, sur
l’espérance de vie du donneur?
Le prélèvement de rein n’a pas d’in-
fluence, défavorable, sur l’espérance
de vie. Statistiquement, les donneurs
de rein vivent mieux et plus longtemps
que les personnes qui n’ont pas fait
don de rein.
La satisfaction des donneurs est, égale-
ment, plus grande que celle de la popu-
lation normale.
Combien de fonctions rénales
conserve-t-on, après un don de rein?
Après le prélèvement, la fonction rénale
diminue de moitié, pour une courte pé-
riode. En eet, le rein restant est en me-
sure de s’adapter à la nouvelle charge.
A long terme, la fonction rénale est
d’environ 70% (par rapport à la fonction
précédant le don), susante pour une
vie normale.
Y a-t-il un grand risque de sourir
soi-même, un jour, d’une insusance
rénale?
Le risque, pour un donneur de rein, de
sourir lui-même, un jour d’une dimi-
nution sévère de la fonction rénale, est
compris entre 0,04% et 0,3%, par rap-
port à la population moyenne, chez qui
la probabilité s’élève, environ, à 0,03%.
Les principales causes d’insusance
rénales sont des lésions du rein, secon-
daires à une hypertension artérielle et
des aections rénales touchant, immé-
diatement, le rein. Un bon équilibre ten-
sionnel est absolument impératif, chez
tous les futurs donneurs de rein.
Soure-t-on de douleurs, après un don
de rein?
Selon le registre suisse des donneurs
vivants (6), 337 donneurs de rein ont
évalué eux-mêmes. L’intensité des dou-
leurs indiquée est très variable: qualifiée
de "faible à modérée". Près de 10% ont
indiqué que l’intervention avait été as-
sez douloureuse.
Quelles suites opératoires, plus du-
rables, dois-je craindre?
Il y en a, essentiellement, trois: pro-
blèmes de cicatrice, éventrations/fai-
blesse de la paroi abdominale et dou-
leurs, en dehors de la zone cicatricielle.
Le registre du receveur:
Le registre est défini comme un recueil,
continu et exhaustif, de données nomi-
natives, intéressant un ou plusieurs évè-
nements de santé, dans la population
des patients greés.
C’est un outil d’aide à l’organisation de
l’ore des soins et la planification des
ressources, par les pouvoirs publics. Il
permet le suivi de la qualité de la prise
en charge et l’évaluation des diérentes
équipes de gree rénales. L’enjeu d’un
registre est de mettre à la disposition
des informations, qui contribuent à
l’amélioration de la prise en charge des
patients greés du rein; comme il peut
contribuer à la mise en place d’une base
de données, permettant et favorisant
des études épidémiologiques, cliniques
et médico-économiques, dans le do-
maines de la gree rénale.
CONCLUSION:
La transplantation rénale, dans l’insu-
sance rénale chronique, au stade avan-
cé, est considérée comme le traitement
le plus bénéfique, tant pour le patient
que pour la société. Pour sa réalisation,
il est nécessaire de préparer le receveur
en attente et de sélectionner un don-
neur volontaire compatible et en bonne
santé. Après la gree, il reste à faire le
suivi médical du receveur et du donneur
de rein.
La constitution de registres nationaux
semble indispensable, pour la protec-
tion du donneur et la bonne prise en
charge, du receveur
* Pr Dalila Khemri,
Chee d’unité de gree rénale, au CHU
Mustapha Bacha – Alger.
Bibliographie
(1) Segev D, Muzaale A, Cao B, Mehta S, Singer
A, "Perioperative Mortality and Long-term Survi-
val Following Live Kidney Donation”, American
Medical Association, March 10, 2010 – Vol 303,
No 10
(2) Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B.,
B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert
F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R.
Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D., «Long-
Term Consequences of Kidney Donation», N Engl
J Med 2009;360:459-69
(3) Fehrman-Ekholm I, Elinder CG, Stenbeck M,
Tyden G, Groth CG, «Kidney donors live longer»,
(4) Considération sur la mise en place d’un
registre des receveurs et d’un registre des don-
neurs vivants dans les pays maghrébins; Néphro-
logie et Transplantation 11(2015) 521-524.
(5) Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Delmo-
nico FL, Morbidity and mortality after living kid-
ney donation, 1999-2001:Survey of United States
transplant centers , American Journal of Trans-
plantation, 2003, n° 3, p. 830-834 Transplanta-
tion, 1997, n° 64, p. 976-978.
(6) SOL-DHR: Swiss Organ Living Donor Health.
1.0
0.8
0.6
0.4
0 5 10 15
Temps depuis la gree (années)
20 25
Suivie
observée
Suivie
attendue
Les donneurs vivent plus longtemps
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