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Modifications récentes de la responsabilité médicale
en matière civile
● M. Bernard*
La responsabilité médicale est un domaine en pleine évolution actuellement. Il n’est plus question aujourd’hui d’envisager d’exercer notre profession sans un minimum de connaissances juridiques. L’évolution des mentalités et le nombre des plaintes déposées par nos patients sont pour cela un sérieux aiguillon... Des changements fondamentaux intervenus ces dernières années
nous rendent indispensables l’approche et la compréhension d’un minimum de règles de droit médical auxquelles nous ne sommes
pas habitués, mais que nous devons impérativement connaître. C’est d’abord la question de la responsabilité civile qui est abordée ici, à l’occasion de changements récents et fondamentaux.
u plan civil, les bases de la responsabilité médicale tirent
leur fondement :
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✓ De la règle initiale du Code civil, de 1804, avec l’idée que
“chacun est garant de son fait” (de Greuile). Deux articles sont
fondamentaux :
article 1382 : “Tout fait quelconque de l’homme qui cause à
autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé
à le réparer”.
article 1383 : “Chacun est responsable du dommage qu’il a
causé, non seulement de son fait, mais aussi par négligence ou
encore par son imprudence”.
✓ Et en pratique, depuis 1936, du contenu de l’arrêt du 20 mai
1936 de la Cour de cassation (arrêt Mercier) qui va bouleverser la
responsabilité médicale civile en la définissant comme “contractuelle” : “...attendu qu’il se forme entre le médecin et son client
un véritable contrat comportant l’engagement, sinon bien évidemment de guérir le malade, (...) du moins de lui donner des soins
non pas quelconques (...) mais consciencieux, attentifs, et réserve
faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données
acquises de la science”. L’arrêt ajoute, pour compléter de façon
incontestable le cadre juridique qu’il crée ainsi entre médecin et
patient, que “ (...) la violation, même involontaire, de cette obligation contractuelle, est sanctionnée par une responsabilité de
même nature, c’est-à-dire contractuelle”. La relation entre le patient
et son médecin devient donc un contrat, de fait, et tout litige est
alors régi par l’aspect contractuel de cette relation dans toutes ses
applications. À quelques détails près, c’est toujours elle qui, près
de 70 ans plus tard, réglemente les rapports juridiques entre le
patient et son médecin.
* Expert près la cour d’appel de Paris, spécialisé en matière de Sécurité
sociale.
E-mail : [email protected]
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - no 3 - mai-juin 2004
✓ Le plaignant doit prouver :
– qu’il y a eu faute,
– qu’il y a eu dommage, et qu’il existe une relation de causalité
“directe, totale et certaine” entre la faute et le dommage constitué.
Telles sont les règles de base de la responsabilité médicale en
matière civile. Des éléments récents, tant jurisprudentiels que
législatifs, sont venus bouleverser ce paysage.
PRÉSOMPTION DE RESPONSABILITÉ
L’arrêt de la Cour de cassation du 21 mai 1996 introduit la notion
de présomption de responsabilité à l’encontre du médecin ou
d’une personne morale : “(...) Une clinique est présumée responsable d’une infection contractée par un patient lors d’une intervention pratiquée dans une salle d’opération, à moins de prouver
l’absence de faute de sa part”. Ce principe sous-entend une implication “par défaut”.
Initialement, seuls les praticiens dont il était prouvé qu’ils étaient
fautifs étaient condamnables. Depuis cet arrêt, la charge de la
preuve est inversée, et ce n’est plus au demandeur de prouver
qu’il y a eu une faute, mais au praticien ou à la clinique à prouver
qu’il n’y en a pas eu, en démontrant que toutes les mesures avaient
été prises en vue d’assurer la meilleure sécurité pour prévenir
l’apparition d’une infection.
On en vient tout naturellement à la notion d’obligation de sécurité,
se situant en fait à mi-chemin entre l’obligation de moyens et
l’obligation de résultat. Toutes les précautions doivent être prises
pour qu’il n’y ait pas d’infection (obligation de moyens), et l’absence
de preuve d’une attention particulière pour éviter la contamination constitue finalement un manquement à une obligation de
résultat (d’asepsie)...
Cette décision de 1996 a vu l’apparition des CLIN (comités de lutte
contre l’infection nosocomiale) au sein des établissements de soins,
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publics ou privés, destinés à organiser la lutte anti-infectieuse, tant bactérienne que virale, dans les divers lieux de l’établissement, et assurer
également l’éducation du personnel de soins, médical et paramédical.
Elle a bouleversé l’approche du risque infectieux nosocomial.
L’OBLIGATION D’INFORMATION
Par l’arrêt Hedreul du 25 février 1997, la Cour de cassation remet
en question le sens de la charge de la preuve de l’information.
“Le médecin est tenu d’une obligation d’information à l’égard de
son patient, avant une intervention chirurgicale notamment, devant
être en mesure de rapporter la preuve de la bonne exécution de
cette obligation”. Le patient, victime d’une perforation colique
secondaire à une polypectomie, avait poursuivi son médecin non
pour erreur technique ou incapacité professionnelle, mais pour
le fait qu’il avait estimé ne pas avoir été prévenu qu’il courait un
tel risque. Peu après la publication de cet arrêt, il était considéré
que “si cette décision devait être suivie ultérieurement, elle poserait le problème de la preuve à apporter au cas où une instance judiciaire se poserait, et créerait inéluctablement un climat de suspicion et de défiance entre le médecin et son patient”. Six ans après,
nous savons tous à quoi nous en tenir sur ce sujet, et après avoir
pris connaissance des nombreuses recommandations émanant de
nos sociétés savantes, nous récoltons la preuve de cette information dès que le geste que nous envisageons fait courir un certain
degré de risque au patient, et de fait... à nous-mêmes !
On peut constater une alternance régulière des prises de position
dans ce domaine depuis 1815 ; la situation créée par cet arrêt Hedreul
constitue, certes en apparence, un simple retour à une situation
antérieure, mais, dans un contexte incontestable de “judiciarisation” dans l’esprit de la population et par voie de conséquences,
un impératif accru de précautions de la part du praticien.
La Cour de cassation précise en octobre 1998 que “hormis les
cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être
informé, (le médecin) n’est pas dispensé de cette obligation par
le seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellem e n t ”. Toutefois, la Cour de cassation précise également (14 mai
1997) “qu’un médecin n’est pas tenu de réussir à convaincre son
patient des dangers de l’acte médical qu’il demande”.
La preuve de cette information sera au mieux écrite, le témoignage
d’un tiers pouvant pour de multiples raisons être considéré comme
non recevable. Il ne s’agit pas de s’exonérer de toute responsabilité
relative à l’acte concerné, mais de pouvoir prouver que l’information
sur les risques encourus a été valablement donnée au patient.
Reconnaissance d’information par le patient, courrier adressé au
patient, éventuellement en recommandé avec AR dans certains
cas très précis, courrier au confrère venant compléter un coup de
téléphone, apparaissent comme des solutions recevables à adapter
à chaque situation.
OBLIGATION DE MOYENS,
OBLIGATION DE RÉSULTAT
Une obligation de moyens impose d’utiliser tous les moyens
dont on dispose pour tenter de parvenir à un résultat satisfaisant,
diagnostique ou thérapeutique.
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Une obligation de résultat fait courir le risque de l’engagement
de la responsabilité dès lors que le résultat n’est pas atteint.
Une obligation de sécurité de résultat concerne les matériels
utilisés pour un acte d’investigation ou de soins (Cass, 1re civ,
09-11-1999) et fait courir le risque de l’engagement de la responsabilité, au cas où un dommage est intervenu alors que le contrat
consistait à assurer la sécurité de son patient, cette sécurité ayant
de fait été mise en défaut.
L’obligation pour le médecin est évidemment une obligation de
moyens et non de résultat, sauf cas particuliers. Ce point est sans
ambiguïté dans l’esprit de la Cour de cassation. Toutefois, il faut
rappeler que dans le domaine médical, l’obligation de sécurité
n’existe que par le fait des choses utilisées, et ne s’applique en
aucune manière aux actes accomplis, la Cour de cassation voulant
fondamentalement conserver à la pratique médicale le principe de
l’obligation de moyens.
La cour d’appel de Paris, en janvier 1999, a considéré qu’à l’obligation de moyens qui s’applique de façon générale en matière de
responsabilité contractuelle entre le patient et son médecin, peut
se voir substituer une obligation de “sécurité résultat”, le praticien
ayant une obligation de sécurité à l’égard de son patient. Les juges
de cette cour ont estimé que lorsqu’un dommage est causé au
patient et que ce dommage est sans rapport avec l’état antérieur
de ce dernier, non plus qu’avec l’évolution prévisible de cet état,
le praticien est tenu de réparer le dommage, même en l’absence
de faute, au nom de cette obligation de “sécurité-résultat”.
Le concept de “faute virtuelle” est abordé par un arrêt de la Cour
de cassation du 23 mai 2000, qui estime que lorsque le traitement
ou l’intervention provoquent un résultat dommageable qui n’était
pas relié à ce traitement ou à cette intervention, le seul constat de
ce résultat dommageable suffit à établir la faute (putative...) du
praticien, sans que la démonstration de cette faute par la victime
soit nécessaire. Le régime de la preuve de la faute se trouve assoupli au bénéfice du patient. Cette notion de faute virtuelle se calque
sur la notion de responsabilité sans faute, non dans le principe
mais dans les conséquences éventuelles pour le médecin puisque,
dans un cas comme dans l’autre, le médecin est potentiellement
la cible d’un postulat acquis a priori de responsabilité sans erreur.
En pratique, il semblerait heureusement que la mise en jeu de cette
“faute virtuelle” soit réservée à des situations exceptionnelles.
ALÉA THÉRAPEUTIQUE
“Constitue un aléa thérapeutique la réalisation, en dehors de
toute faute du praticien, d’un risque accidentel inhérent à l’acte
médical, et qui ne peut être maîtrisé”. Cette définition est complétée par le président Sargos, qui préside la chambre sociale de la
Cour de cassation : “Événement dommageable survenu au patient
sans qu’une maladresse et plus généralement une faute quelconque
puisse être imputée au praticien et sans que ce dommage se relie
à l’état initial du patient ou à son évolution prévisible” ; cette
notion d’aléa thérapeutique tire son origine de l’arrêt du Conseil
d’État du 9 avril 1993, dit arrêt Bianchi, fondateur de la jurisprudence dans le domaine: “... lorsqu’un acte médical nécessaire
au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont
l’existence est connue mais la réalisation exceptionnelle, et dont
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - no 3 - mai-juin 2004
aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public est engagée si
l’exécution de cet acte est la cause directe de dommages sans rapport avec l’état initial du patient comme avec l’évolution prévisible
de cet état, et présentant un caractère d’une extrême gravité”.
La première chambre civile de la Cour suprême a cassé le 8 octobre
2000 un arrêt de la cour d’appel de Bordeaux de décembre 1998
qui avait condamné un praticien libéral à réparer un aléa thérapeutique – reconnu par le fait qu’aucune faute n’avait pu être
mise à la charge du praticien concerné. Cet arrêt précisait que
l’aléa ne rentrait pas dans le champ d’application de la responsabilité contractuelle du médecin, et qu’il était établi que le dommage subi par le patient relevait non pas d’une faute mais d’un aléa.
La conclusion de cet arrêt était : “attendu qu’en statuant ainsi alors
que (la Cour) avait constaté la survenance, en dehors de toute
faute du praticien, d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé (définition de l’aléa), la cour
(d’appel), en condamnant ainsi le médecin à réparer le préjudice)
a violé les textes sus-visés,… par ces motifs, (la Cour de cassation) casse et annule etc.”. Casser un tel arrêt revient donc ici de
la part de la Cour de cassation à rétablir l’exclusive primauté de
l’exigence de la faute “prouvée” et non seulement “supposée”
ou... “par défaut”, comme étant la condition sine qua non de la
mise en jeu de la responsabilité médicale et de la réparation.
L’aléa thérapeutique, exempt par définition de faute médicale, va
voir son indemnisation, grâce à la loi du 4 mars 2002, se mettre
en place dans des dispositions qui sont détaillées ci-dessous.
L’ARRÊT PERRUCHE ET LA LOI DU 4 MARS 2002
Dans son arrêt du 17 novembre 2000, la Cour de cassation reconnaît à Nicolas Perruche le droit d’être indemnisé pour le préjudice d’être né handicapé, la faute relevant d’un manquement du
médecin, fautif en matière civile. Une erreur d’évaluation d’un
résultat de sérologie de rubéole chez Madame P. ne permet pas
de l’avertir valablement du développement de la maladie chez
elle alors qu’elle est enceinte, et, de fait, du risque de rubéole
congénitale pour l’enfant qu’elle porte. Madame P. reprochera
de n’avoir pas été informée de cette situation et de ne pas avoir
eu la possibilité de recourir à une interruption thérapeutique de
grossesse. L’instance engagée devant le TGI puis la cour d’appel
au nom de l’enfant verra son épilogue le 17 novembre 2000,
la Cour de cassation reconnaissant à Nicolas Perruche, né lourdement handicapé, “l’existence d’un préjudice par le fait d’être
né”, alors qu’une ITG pratiquée par sa mère lui aurait... évité (!)
le préjudice de cette vie handicapée. Lors de sa publication, cet
arrêt Perruche avait suscité un véritable tollé dans le monde
médical. Le législateur s’est senti tenu de légiférer dans ce
domaine. Cette disposition judiciaire est maintenant contrée par
l’article premier de la loi du 4 mars 2002, dite… loi “anti-Perruche” : “Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de
sa naissance”.
La loi du 4 mars 2002, en outre :
✓ Réaffirme la nécessité d’une faute pour mettre en jeu la responsabilité professionnelle du médecin.
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - no 3 - mai-juin 2004
✓ Rappelle la présomption de responsabilité en matière d’infection nosocomiale sauf “preuve d’une cause étrangère”, propulsant une nouvelle fois sur le devant de la scène la notion d’“obligation de sécurité de résultat”, ces dispositions étant reprises
et précisées dans la loi du 30 décembre 2002.
✓ Rappelle l’impérative nécessité d’une assurance professionnelle
en responsabilité souscrite par le médecin, et adaptée à son mode
d’exercice.
✓ Permet l’indemnisation de l’aléa thérapeutique dont la définition
est donnée plus haut, et pour lequel le juge administratif avait seul
admis la possibilité (CE, 30/07/1997, Aff KRESS, IPP > 70 %).
Cette possibilité est désormais offerte au titre de la solidarité
nationale, le fonds d’indemnisation ainsi créé étant financé par
l’assurance maladie. Cette disposition ne pourra s’appliquer qu’en
cas de “conséquences d’une certaine gravité”, dont les modalités
seront définies par décret.
✓ Fixe à dix ans la prescription antérieurement trentenaire en
matière civile, le délai débutant à la consolidation du dommage.
✓ Crée la Commission de conciliation et d’indemnisation, prévue
pour émettre un avis sur le principe et le montant d’une indemnisation, et qui peut recourir à un expert, le recours à un juge n’étant
prévu que pour contester l’avis initialement donné, et constituant
par ailleurs un espace de conciliation réunissant des représentants
de divers horizons, professionnels de la santé, juristes, usagers de
la santé, membres de l’ONIAM (cf. infra).
Cette loi du 4 mars 2002 prévoit, en outre, de nombreuses autres dispositions, qui concernent la question du secret médical, de l’accès
au dossier, de la discrimination sociale, de dignité humaine, de l’information, du consentement, et globalement des droits du malade.
LA LOI DU 30 DÉCEMBRE 2002 EN MATIÈRE CIVILE
Toute récente adaptation de la notion de responsabilité médicale,
ce texte est l’occasion de quelques mises au point ou modifications :
✓ Distinction entre les divers degrés de gravité des infections
nosocomiales, les plus sévères ouvrant droit à réparation au titre
de la solidarité nationale pour les dommages résultant d’infections
ayant généré des incapacités permanentes supérieures à 25 %
(3 % des cas) ou un décès, les autres étant prises en charge par
les assureurs. L’ONIAM (Office national d’indemnisation des
accidents médicaux) garde toutefois la faculté d’un recours à
l’encontre de l’auteur si le dommage relève “d’un manquement
caractérisé aux obligations posées par la réglementation en
vigueur en matière de lutte contre les infections nosocomiales”.
✓ Indemnisation par l’ONIAM des victimes d’actes relevant de
l’intervention d’un professionnel ou d’un établissement de soins
hors de son champ d’activité (actes réalisés en situations exceptionnelles, antérieurement non pris en charge par l’assureur).
✓ Adaptation des contrats de responsabilité civile, avec une
extension dans le temps de la prise en charge de la garantie.
Que de bouleversements depuis 1936 et depuis la qualification
contractuelle de la relation entre le médecin et son patient, cet
arrêt Mercier venant lui-même révolutionner le principe même
de la responsabilité médicale, en en fixant les bornes par le simple
fait de sa définition contractuelle ! L’obligation de moyens doit
rester le grand cadre de raisonnement et d’évaluation de la respon133
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sabilité professionnelle ; ce principe est d’ailleurs réaffirmé à chaque
occasion par les arrêts de la Cour suprême, notamment par l’arrêt
du 8 novembre 2000. Cependant, l’arrêt du 21 mai 1996 sur la
présomption de responsabilité en matière d’infection nosocomiale
et celui du 25 février 1997 sur l’inversion de la charge de la preuve
en matière d’information au patient restent fondamentaux.
Étonnant enfin, cet arrêt Perruche si... controversé puis si contesté,
au point qu’il suscitera l’émergence de la “loi du 4 mars 2002”,
dite aussi “loi anti-Perruche” (!), qui affirmera que “nul ne peut
se prévaloir d’un préjudice du seul fait d’être né”... L’idée d’une
responsabilité sans faute risque de progresser dans l’avenir, ainsi
que le laissent envisager certaines prises de position du Conseil
d’État, concernant une obligation de résultat relative au matériel
utilisé pour les actes d’investigation ou de soins ; elle se devrait
alors d’être très encadrée et très limitative.
Nous devons donc naviguer “ aux instruments”, non plus seulement entre nos obligations scientifiques et éthiques, mais au
milieu des risques grandissants d’écueils judiciaires. Des précautions complémentaires, comme la mise en place des CLIN, la
preuve de l’information, notamment, doivent nous aider à être...
aussi peu attaquables que possible, dans un contexte où l’“américanisation” de l’esprit de quelques-uns de nos concitoyens en
matière de droit à indemnisation du dommage fait courir à la
médecine et à ses acteurs des risques importants.
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❒ Arrêt Perruche, Cour de cassation, 17 novembre 2000.
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© La Lettre du Cardiologue 2003;370:43-6.
À tous nos lecteurs, à tous nos abonnés
La Lettre du Pneumologue
vous souhaite un bel été et vous remercie
de la fidélité de votre engagement.
Bonnes lectures ensoleillées et rendez-vous dès la rentrée
Le prochain numéro paraîtra en septembre
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