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Modifications récentes
de la responsabilité médicale
en matière civile
● M. Bernard*
L
a responsabilité médicale est un domaine en pleine évolution actuellement. Il n’est plus question aujourd’hui
d’envisager d’exercer notre profession sans un minimum de connaissances juridiques. L’évolution des mentalités et le nombre des plaintes déposées par nos patients sont pour cela un sérieux aiguillon... Des changements fondamentaux intervenus ces dernières années nous rendent indispensables l’approche et la compréhension d’un minimum de règles de droit médical auxquelles nous ne sommes pas habitués, mais que nous devons impérativement
connaître. C’est d’abord la question de la responsabilité civile qui est abordée ici, à l’occasion de changements
récents et fondamentaux.
Au plan civil, les bases de la responsabilité médicale tirent leur
fondement :
✓ De la règle initiale du Code civil, de 1804, avec l’idée que
“chacun est garant de son fait” (de Greuile). Deux articles sont
fondamentaux :
● article 1382 : “Tout fait quelconque de l’homme qui cause à
autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé
à le réparer”.
● article 1383 : “Chacun est responsable du dommage qu’il a
causé, non seulement de son fait, mais aussi par négligence
ou encore par son imprudence”.
✓ Et en pratique, depuis 1936, du contenu de l’arrêt du 20 mai
1936 de la Cour de cassation (arrêt Mercier) qui va bouleverser la responsabilité médicale civile en la définissant comme
“contractuelle” : “...attendu qu’il se forme entre le médecin et
son client un véritable contrat comportant l’engagement, sinon
bien évidemment de guérir le malade, (...) du moins de lui donner des soins non pas quelconques (...) mais consciencieux,
attentifs, et réserve faite de circonstances exceptionnelles,
conformes aux données acquises de la science”. L’arrêt ajoute,
pour compléter de façon incontestable le cadre juridique qu’il
crée ainsi entre médecin et patient, que “ (...) la violation,
même involontaire, de cette obligation contractuelle, est sanctionnée par une responsabilité de même nature, c’est-à-dire
contractuelle”. La relation entre le patient et son médecin
devient donc un contrat, de fait, et tout litige est alors régi par
l’aspect contractuel de cette relation dans toutes ses applica* Expert près la cour d’appel de Paris, spécialisé en matière de Sécurité sociale.
E-mail : [email protected]
© La Lettre du Cardiologue - n° 369 - novembre 2003.
La Lettre du Rhumatologue - n° 300 - mars 2004
tions. À quelques détails près, c’est toujours elle qui, près de
70 ans plus tard, réglemente les rapports juridiques entre le
patient et son médecin.
✓ Le plaignant doit prouver :
– qu’il y a eu faute,
– qu’il y a eu dommage, et qu’il existe une relation de causalité “directe, totale et certaine” entre la faute et le dommage
constitué.
Telles sont les règles de base de la responsabilité médicale en
matière civile. Des éléments récents, tant jurisprudentiels que
législatifs, sont venus bouleverser ce paysage.
PRÉSOMPTION DE RESPONSABILITÉ
L’arrêt de la Cour de cassation du 21 mai 1996 introduit la
notion de présomption de responsabilité à l’encontre du médecin ou d’une personne morale : “(...) Une clinique est présumée responsable d’une infection contractée par un patient lors
d’une intervention pratiquée dans une salle d’opération, à
moins de prouver l’absence de faute de sa part”. Ce principe
sous-entend une implication “par défaut”.
Initialement, seuls les praticiens dont il était prouvé qu’ils
étaient fautifs étaient condamnables. Depuis cet arrêt, la
charge de la preuve est inversée, et ce n’est plus au demandeur de prouver qu’il y a eu une faute, mais au praticien ou à
la clinique à prouver qu’il n’y en a pas eu, en démontrant que
toutes les mesures avaient été prises en vue d’assurer la
meilleure sécurité pour prévenir l’apparition d’une infection.
On en vient tout naturellement à la notion d’obligation de sécu43
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rité, se situant en fait à mi-chemin entre l’obligation de moyens
et l’obligation de résultat. Toutes les précautions doivent être
prises pour qu’il n’y ait pas d’infection (obligation de moyens),
et l’absence de preuve d’une attention particulière pour éviter
la contamination constitue finalement un manquement à une
obligation de résultat (d’asepsie)...
Cette décision de 1996 a vu l’apparition des CLIN (comités
de lutte contre l’infection nosocomiale) au sein des établissements de soins, publics ou privés, destinés à organiser la lutte
anti-infectieuse, tant bactérienne que virale, dans les divers
lieux de l’établissement, et assurer également l’éducation du
personnel de soins, médical et paramédical. Elle a bouleversé
l’approche du risque infectieux nosocomial.
L’OBLIGATION D’INFORMATION
Par l’arrêt Hedreul du 25 février 1997, la Cour de cassation
remet en question le sens de la charge de la preuve de l’information. “Le médecin est tenu d’une obligation d’information
à l’égard de son patient, avant une intervention chirurgicale
notamment, devant être en mesure de rapporter la preuve de
la bonne exécution de cette obligation”. Le patient, victime
d’une perforation colique secondaire à une polypectomie, avait
poursuivi son médecin non pour erreur technique ou incapacité professionnelle, mais pour le fait qu’il avait estimé ne pas
avoir été prévenu qu’il courait un tel risque. Peu après la publication de cet arrêt, il était considéré que “si cette décision
devait être suivie ultérieurement, elle poserait le problème de
la preuve à apporter au cas où une instance judiciaire se poserait, et créerait inéluctablement un climat de suspicion et de
défiance entre le médecin et son patient”. Six ans après, nous
savons tous à quoi nous en tenir sur ce sujet, et après avoir pris
connaissance des nombreuses recommandations émanant de
nos sociétés savantes, nous récoltons la preuve de cette information dès que le geste que nous envisageons fait courir un
certain degré de risque au patient, et de fait... à nous-mêmes !
On peut constater une alternance régulière des prises de position dans ce domaine depuis 1815 ; la situation créée par cet
arrêt Hedreul constitue, certes en apparence, un simple retour
à une situation antérieure, mais, dans un contexte incontestable de “judiciarisation” dans l’esprit de la population et par
voie de conséquences, un impératif accru de précautions de la
part du praticien.
La Cour de cassation précise en octobre 1998 que “hormis les
cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être
informé, (le médecin) n’est pas dispensé de cette obligation
par le seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement”. Toutefois, la Cour de cassation précise également (14 mai 1997) “qu’un médecin n’est pas tenu de réussir à convaincre son patient des dangers de l’acte médical
qu’il demande”.
La preuve de cette information sera au mieux écrite, le témoignage d’un tiers pouvant pour de multiples raisons être consi44
déré comme non recevable. Il ne s’agit pas de s’exonérer de
toute responsabilité relative à l’acte concerné, mais de pouvoir prouver que l’information sur les risques encourus a été
valablement donnée au patient.
Reconnaissance d’information par le patient, courrier adressé
au patient, éventuellement en recommandé avec AR dans certains cas très précis, courrier au confrère venant compléter un
coup de téléphone, apparaissent comme des solutions recevables à adapter à chaque situation.
OBLIGATION DE MOYENS,
OBLIGATION DE RÉSULTAT
Une obligation de moyens impose d’utiliser tous les moyens
dont on dispose pour tenter de parvenir à un résultat satisfaisant, diagnostique ou thérapeutique.
● Une obligation de résultat fait courir le risque de l’engagement de la responsabilité dès lors que le résultat n’est pas
atteint.
● Une obligation de sécurité de résultat concerne les matériels utilisés pour un acte d’investigation ou de soins (Cass,
1re civ, 09-11-1999) et fait courir le risque de l’engagement de
la responsabilité, au cas où un dommage est intervenu alors
que le contrat consistait à assurer la sécurité de son patient,
cette sécurité ayant de fait été mise en défaut.
L’obligation pour le médecin est évidemment une obligation
de moyens et non de résultat, sauf cas particuliers. Ce point
est sans ambiguïté dans l’esprit de la Cour de cassation. Toutefois, il faut rappeler que dans le domaine médical, l’obligation de sécurité n’existe que par le fait des choses utilisées, et
ne s’applique en aucune manière aux actes accomplis, la Cour
de cassation voulant fondamentalement conserver à la pratique
médicale le principe de l’obligation de moyens.
La cour d’appel de Paris, en janvier 1999, a considéré qu’à
l’obligation de moyens qui s’applique de façon générale en
matière de responsabilité contractuelle entre le patient et son
médecin, peut se voir substituer une obligation de “sécurité
résultat”, le praticien ayant une obligation de sécurité à l’égard
de son patient. Les juges de cette cour ont estimé que lorsqu’un dommage est causé au patient et que ce dommage est
sans rapport avec l’état antérieur de ce dernier, non plus
qu’avec l’évolution prévisible de cet état, le praticien est tenu
de réparer le dommage, même en l’absence de faute, au nom
de cette obligation de “sécurité-résultat”.
Le concept de “faute virtuelle” est abordé par un arrêt de la
Cour de cassation du 23 mai 2000, qui estime que lorsque le
traitement ou l’intervention provoquent un résultat dommageable qui n’était pas relié à ce traitement ou à cette intervention, le seul constat de ce résultat dommageable suffit à
établir la faute (putative...) du praticien, sans que la démonstration de cette faute par la victime soit nécessaire. Le régime
de la preuve de la faute se trouve assoupli au bénéfice du
patient. Cette notion de faute virtuelle se calque sur la notion
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de responsabilité sans faute, non dans le principe mais dans
les conséquences éventuelles pour le médecin puisque, dans
un cas comme dans l’autre, le médecin est potentiellement
la cible d’un postulat acquis a priori de responsabilité sans
erreur. En pratique, il semblerait heureusement que la mise
en jeu de cette “faute virtuelle” soit réservée à des situations
exceptionnelles.
ALÉA THÉRAPEUTIQUE
“Constitue un aléa thérapeutique la réalisation, en dehors de
toute faute du praticien, d’un risque accidentel inhérent à
l’acte médical, et qui ne peut être maîtrisé”. Cette définition
est complétée par le président Sargos, qui préside la chambre
sociale de la Cour de cassation : “Événement dommageable
survenu au patient sans qu’une maladresse et plus généralement une faute quelconque puisse être imputée au praticien et
sans que ce dommage se relie à l’état initial du patient ou à
son évolution prévisible” ; cette notion d’aléa thérapeutique
tire son origine de l’arrêt du Conseil d’État du 9 avril 1993,
dit arrêt Bianchi, fondateur de la jurisprudence dans le
domaine: “... lorsqu’un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont l’existence est connue mais la réalisation exceptionnelle, et dont
aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public est
engagée si l’exécution de cet acte est la cause directe de dommages sans rapport avec l’état initial du patient comme avec
l’évolution prévisible de cet état, et présentant un caractère
d’une extrême gravité”.
La première chambre civile de la Cour suprême a cassé le
8 octobre 2000 un arrêt de la cour d’appel de Bordeaux de
décembre 1998 qui avait condamné un praticien libéral à réparer un aléa thérapeutique – reconnu par le fait qu’aucune faute
n’avait pu être mise à la charge du praticien concerné. Cet arrêt
précisait que l’aléa ne rentrait pas dans le champ d’application de la responsabilité contractuelle du médecin, et qu’il était
établi que le dommage subi par le patient relevait non pas d’une
faute mais d’un aléa. La conclusion de cet arrêt était : “attendu
qu’en statuant ainsi alors que (la Cour) avait constaté la survenance, en dehors de toute faute du praticien, d’un risque
accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé (définition de l’aléa), la cour (d’appel), en condamnant
ainsi le médecin à réparer le préjudice, ) a violé les textes susvisés, …par ces motifs, (la Cour de cassation) casse et annule
etc.”. Casser un tel arrêt revient donc ici de la part de la Cour
de cassation à rétablir l’exclusive primauté de l’exigence de
la faute “prouvée” et non seulement “supposée” ou... “par
défaut”, comme étant la condition sine qua non de la mise en
jeu de la responsabilité médicale et de la réparation. L’aléa
thérapeutique, exempt par définition de faute médicale, va voir
son indemnisation, grâce à la loi du 4 mars 2002 se mettre en
place dans des dispositions qui sont détaillées ci-contre.
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L’ARRÊT PERRUCHE ET LA LOI
DU 4 MARS 2002
Dans son arrêt du 17 novembre 2000, la Cour de cassation
reconnaît à Nicolas Perruche le droit d’être indemnisé pour le
préjudice d’être né handicapé, la faute relevant d’un manquement du médecin, fautif en matière civile. Une erreur d’évaluation d’un résultat de sérologie de rubéole chez Madame P.
ne permet pas de l’avertir valablement du développement de
la maladie chez elle alors qu’elle est enceinte, et, de fait, du
risque de rubéole congénitale pour l’enfant qu’elle porte.
Madame P. reprochera de n’avoir pas été informée de cette
situation et de ne pas avoir eu la possibilité de recourir à une
interruption thérapeutique de grossesse. L’instance engagée
devant le TGI puis la cour d’appel au nom de l’enfant verra
son épilogue le 17 novembre 2000, la Cour de cassation reconnaissant à Nicolas Perruche, né lourdement handicapé, “l’existence d’un préjudice par le fait d’être né”, alors qu’une ITG
pratiquée par sa mère lui aurait... évité (!) le préjudice de cette
vie handicapée. Lors de sa publication, cet arrêt Perruche avait
suscité un véritable tollé dans le monde médical. Le législateur s’est senti tenu de légiférer dans ce domaine. Cette disposition judiciaire est maintenant contrée par l’article premier
de la loi du 4 mars 2002, dite … loi “anti-Perruche” : “Nul ne
peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance”.
La loi du 4 mars 2002, en outre :
✓ Réaffirme la nécessité d’une faute pour mettre en jeu la responsabilité professionnelle du médecin.
✓ Rappelle la présomption de responsabilité en matière d’infection nosocomiale sauf “preuve d’une cause étrangère”, propulsant une nouvelle fois sur le devant de la scène la notion d’
“obligation de sécurité de résultat”, ces dispositions étant
reprises et précisées dans la loi du 30 décembre 2002.
✓ Rappelle l’impérative nécessité d’une assurance professionnelle en responsabilité souscrite par le médecin, et adaptée à son mode d’exercice.
✓ Permet l’indemnisation de l’aléa thérapeutique dont la définition est donnée plus haut, et pour lequel le juge administratif avait seul admis la possibilité (CE, 30/07/1997, Aff KRESS,
IPP > 70 %). Cette possibilité est désormais offerte au titre
de la solidarité nationale, le fonds d’indemnisation ainsi créé
étant financé par l’assurance maladie. Cette disposition ne
pourra s’appliquer qu’en cas de “conséquences d’une certaine
gravité”, dont les modalités seront définies par décret.
✓ Fixe à dix ans la prescription antérieurement trentenaire
en matière civile, le délai débutant à la consolidation du
dommage.
✓ Crée la Commission de conciliation et d’indemnisation,
prévue pour émettre un avis sur le principe et le montant
d’une indemnisation, et qui peut recourir à un expert, le
recours à un juge n’étant prévu que pour contester l’avis
initialement donné, et constituant par ailleurs un espace de
conciliation réunissant des représentants de divers hori45
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zons, professionnels de la santé, juristes, usagers de la santé,
membres de l’ONIAM (cf. infra).
Cette loi du 4 mars 2002 prévoit, en outre, de nombreuses
autres dispositions, qui concernent la question du secret médical, de l’accès au dossier, de la discrimination sociale, de
dignité humaine, de l’information, du consentement, et globalement des droits du malade.
LA LOI DU 30 DÉCEMBRE 2002
EN MATIÈRE CIVILE
Toute récente adaptation de la notion de responsabilité médicale,
ce texte est l’occasion de quelques mises au point ou modifications :
✓ Distinction entre les divers degrés de gravité des infections
nosocomiales, les plus sévères ouvrant droit à réparation au titre
de la solidarité nationale pour les dommages résultant d’infections ayant généré des incapacités permanentes supérieures à
25 % (3 % des cas) ou un décès, les autres étant prises en charge
par les assureurs. L’ONIAM (Office national d’indemnisation des
accidents médicaux) garde toutefois la faculté d’un recours à l’encontre de l’auteur si le dommage relève “d’un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en vigueur en
matière de lutte contre les infections nosocomiales”.
✓ Indemnisation par l’ONIAM des victimes d’actes relevant de
l’intervention d’un professionnel ou d’un établissement de soins
hors de son champ d’activité (actes réalisés en situations exceptionnelles, antérieurement non pris en charge par l’assureur).
✓ Adaptation des contrats de responsabilité civile, avec une extension dans le temps de la prise en charge de la garantie.
Que de bouleversements depuis 1936 et depuis la qualification
contractuelle de la relation entre le médecin et son patient, cet
arrêt Mercier venant lui-même révolutionner le principe même
de la responsabilité médicale, en en fixant les bornes par le simple
fait de sa définition contractuelle ! L’obligation de moyens doit
rester le grand cadre de raisonnement et d’évaluation de la responsabilité professionnelle ; ce principe est d’ailleurs réaffirmé
à chaque occasion par les arrêts de la Cour suprême, notamment
par l’arrêt du 8 novembre 2000. Cependant, l’arrêt du 21 mai
1996 sur la présomption de responsabilité en matière d’infection
nosocomiale et celui du 25 février 1997 sur l’inversion de la
charge de la preuve en matière d’information au patient restent
fondamentaux.
Étonnant enfin, cet arrêt Perruche si... controversé puis si contesté,
au point qu’il suscitera l’émergence de la “loi du 4 mars 2002”,
dite aussi “loi anti-Perruche” (!), qui affirmera que “nul ne peut
se prévaloir d’un préjudice du seul fait d’être né”... L’idée d’une
responsabilité sans faute risque de progresser dans l’avenir, ainsi
que le laissent envisager certaines prises de position du Conseil
d’État, concernant une obligation de résultat relative au matériel
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utilisé pour les actes d’investigation ou de soins ; elle se devrait
alors d’être très encadrée et très limitative.
Nous devons donc naviguer “ aux instruments”, non plus seulement entre nos obligations scientifiques et éthiques, mais au
milieu des risques grandissants d’écueils judiciaires. Des précautions complémentaires, comme la mise en place des CLIN, la
preuve de l’information, notamment, doivent nous aider à être...
aussi peu attaquables que possible, dans un contexte où l’“américanisation” de l’esprit de quelques-uns de nos concitoyens en
matière de droit à indemnisation du dommage fait courir à la
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médecine et à ses acteurs des risques importants.
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