20/11/2014 DELOUYA Yonathan L3 CR : REYNAUD Théo

APPAREIL LOCOMOTEUR – Ostéopathies fragilisantes
20/11/2014
DELOUYA Yonathan L3
CR : REYNAUD Théo
Appareil Locomoteur
Pr LAFFORGUE
10 pages
Ostéopathies fragilisantes
A. Introduction et définitions
Les ostéopathies fragilisantes correspondent à l’ensemble de pathologies diffuses du squelette, dont la
conséquence est une fragilité osseuse accrue. Elles se manifestent par des fractures, pouvant faire suite à de
très faibles traumatismes voire sans aucun traumatisme.
On en trouve trois principales chez l’adulte :
–Ostéoporose (étymologiquement « os poreux »)
–Ostéomalacie (« os mou »)
–Hyperparathyroïdie primaire
Chez l’enfant :
–Ostéogénèse imparfaite
–Rachitisme (= ostéomalacie de l’enfant)
–Quelques maladies rares
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Plan
A. Introduction et définitions
B. Signes et circonstances de découverte
C. Les fractures
I. Fracture vertébrale
II. Fracture de contrainte
III. Diagnostic différentiel
D. Explorations
I. Examens biologiques
II. Examens radiologiques
E. Principales ostéopathies raréfiantes
I. Ostéoporose
II. Ostéomalacie et rachitisme
III. Hyperparathyroïdie primaire
IV. Ostéogénèse imparfaite

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B. Signes et circonstances de découverte
On trouve deux situations :
1) L' «hypertransparence» du squelette , notamment sur une radiographie où l’os parait déminéralisé, mais
c'est un mauvais signe car très subjectif et non quantifiable. L’ostéodensitométrie est beaucoup plus fiable,
et offre une possibilité de dépistage.
2)·Les fractures de fragilité , surviennent pour des traumatismes dits à basse énergie (= tout traumatisme
inférieur ou égal à une chute de sa hauteur). Une chute voire une simple glissade n’est pas censée casser
les os, s’il y a fracture c’est pathologique, il faut penser à une ostéopathie. Le problème de ces fractures
c'est que dans l'esprit des patients et des médecins elles sont normales puisqu'elles résultent d'une chute. Or
il est anormal de se casser un os pour une simple chute de sa hauteur ! Cela signe une fragilité osseuse qu'il
faut rechercher et prendre en charge.
Il y a également des fractures pour des traumatismes beaucoup plus faibles, comme porter un pot de fleur,
un enfant, etc ... et se fracturer les vertèbres.
Ces fractures sont principalement des fractures vertébrales et des membres, il existe aussi des fractures
de contraintes où il n'y a aucun traumatisme (qui se font par exemple simplement en marchant).
Les ostéopathies fragilisantes sont totalement indolores en l’absence de fracture : ce sont des maladies
silencieuses. Il existe des signes cliniques seulement lors de l'apparition de complications (fractures)
C. Les fractures
Ces fractures peuvent se situer sur toutes les localisations sauf le rachis cervical et thoracique au dessus de T4,
le crâne, et les petits os des mains ou des pieds (os fragiles, une fracture à ce niveau là ne signe pas forcément
une ostéopathie)
Les fractures les plus remarquables et les plus fréquentes sont les fractures des vertèbres, du radius distal
(fracture de Pouteau-Colles qui est la plus précoce et permet un dépistage assez tôt), fracture de l’extrémité
supérieure du fémur (col ou per-trochantérien), qui elle survient à un âge plus tardif.
La fracture du col du fémur (terme générique pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur (ESF)) constitue
la complication la plus grave de l’ostéoporose, car cette fracture peut être mortelle. Il y a 25% de mortalité dans
l’année suivant une fracture du col, et chez ceux qui ont survécu, la moitié entre dans une dépendance du fait
des séquelles de la fracture.
Pour prévenir ces fractures, on peut soit faire le dépistage, soit réagir à une fracture antérieure qui peut signer
une fragilité du squelette.
I. La fracture vertébrale
La fracture vertébrale se manifeste par une douleur rachidienne aiguë, d’intensité très variable, qui peut être
extrêmement douloureuse ou passer totalement inaperçue → un des signes indirects est la perte de taille.
Si le patient a une perte de 6 cm par rapport à sa taille historique il faudra rechercher une fracture vertébrale à la
radio. La douleur est toujours mécanique, ce qui signifie que si l’articulation n’est pas sollicitée il n’y aura pas
de douleur.
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Le diagnostic est toujours radiologique : il y a une déformation du corps vertébral, appelé tassement
vertébral. (terme clinique = fracture vertébrale, terme radiologique = tassement vertébral)
Cette déformation peut être cunéiforme (le corps vertébral prend une forme ronde au lieu d’un carré), biconcave
ou « en galette ».
Devant un tassement, il faut toujours penser à la tumeur osseuse comme diagnostic différentiel. Il faut se poser
systématiquement la question ! Si on a un doute on fera des examens biologiques qui chercheront un syndrome
inflammatoire, des compléments d'imagerie etc ...
Cliniquement, ces fractures vont entraîner une perte de taille parfois assez conséquente, une cyphose, des
douleurs chroniques, une dépendance par une baisse de la qualité et de l’espérance de vie.
Exemples
← Tassement vertébral
Fracture-tassement
vertébral de L2 →
II. Les fractures de contrainte
Ce sont des microfractures à l’intérieur d’un os, ce n’est pas une rupture de l’os visible de part en part. Elles
surviennent par deux grands mécanismes:
- Contraintes excessives sur un os normal : fractures de fatigue Ex : militaires ou sportifs de haut niveau,
pourrait survenir à n’importe qui
- Contraintes normales sur un os fragilisé : fractures par insuffisance osseuse Ex : femme de 65 ans
ostéoporosée (et qui ne le sait pas) en visite à Paris qui marche plus que d'ordinaire et se fracture un os.
Il y a une douleur d’installation progressive, bien localisée, avec gonflement éventuel. Le membre inférieur est
particulièrement vulnérable à ces fractures.
Les radios sont normales +++, mais on peut trouver tardivement une petite bande d’ostéocondensation (au
bout de 3-4 semaines, le temps de formation du cal osseux). Ces fractures sont beaucoup plus visibles à l’IRM.
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A gauche : petite bande d'ostéocondensation du tibia
Au centre et à droite : comparaison vue radio et IRM d'une fracture de contrainte du tibia
III.Diagnostic différentiel
Par définition, il faut distinguer les fractures de fatigue et les fractures de contrainte des fractures
traumatiques : grande importance de la force du traumatisme ++
C’est également différent des fractures pathologiques qui sont des fractures survenant sur un os déjà fragilisé
par une pathologie locale, comme une tumeur osseuse, ou d’autres pathologies qui fragilisent le squelette de
manière locale.
D. Exploration
I. Examens biologiques
a. Bilan phosphocalcique
Il faut demander systématiquement la calcémie, la phosphatémie, l’albuminémie (pour pouvoir mesurer la
calcémie corrigée), et le dosage de la vitamine D (et notamment 25-OH-D)
En fonction du contexte, on peut demander aussi la calciurie/24h, la phosphaturie/24h, le dosage de la
parathormone (PTH).
b. Dosage des marqueurs du remodelage osseux
Ce sont des mesures non systématiques, elles se font soit pour suivre l’évolution de certaines maladies
osseuses, soit pour contrôler l’efficacité d’un traitement comme les inhibiteurs de la résorption.
On mesure la phosphatase alcaline (elle peut être d’origine osseuse et hépatique, donc faire attention lors de
la lecture du résultat, une augmentation peut être due à un problème du foie), l’ostéocalcine comme marqueur
de l’ostéoformation, et le dosage du CTX sérique (fragment C terminal du collagène osseux) comme marqueur
de résorption.
Ex : la maladie de Paget est surveillée en dosant la phosphatase alcaline
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c. Autres
Pour le diagnostic différentiel : Vitesse de Sédimentation (VS), Protéine C Réactive (CRP) pour la recherche
d'une inflammation tumorale par exemple, électrophorèse des protéines ...
Pour le diagnostic étiologique : dosages hormonaux, ...
II. Examens radiologiques
a. Radio standard
Elle n’est utile que sur les zones symptomatiques (fractures)
b. Ostéodensitométrie
Également appelée densitométrie osseuse ou absorptiométrie biphotonique.
C’est un examen permettant de quantifier la perte minérale osseuse :
elle mesure la densité minérale osseuse (DMO) en g/cm2, le T-score et
le Z-score en déviation standard (DS).
Cet examen suit le même principe qu’une radio standard mais avec émission de deux rayons X de longueurs
d’onde différentes. La différence d’atténuation, dépendante de la quantité de calcium dans les os, est mesurable
par des logiciels, et permet de distinguer tissus mous et tissu osseux. C’est un examen peu irradiant (équivalent
à une radio) et peu onéreux (≈ 35€).
En général c’est utilisé pour des mesures au niveau du rachis ou du col fémoral (zones à risque ++).
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