DOSSIER DE CANDIDATURE DURIF – 2017/2018

Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS
1
DOSSIER DE CANDIDATURE DURIF – 2017/2018
DIPLÔME UNIVERSITAIRE RESPONSABLE EN INGENIERIE DE FORMATION
Nom : ………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………………………………..
(Cadre à destination de l’administration, ne devant pas être rempli par le candidat)
Décision pré-admission avant commission pédagogique : □ OUI □ NON Date : ………………….
VAP : □ OUI □ NON
Décision de la commission pédagogique : Date : ………………………………
□ Admis
□ Refus. Motifs : ………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
A ............................. Le............................................
Signature du responsable pédagogique et cachet :
photo

Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS
2
 VOTRE IDENTITE
NOM : M., Mme, Melle ........................................................................................................................................................
(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)
Nom marital : .....................................................................................................................................................................
Prénom : ............................................................................................................................................................................
N° de sécurité sociale : ......................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .................................................................................................................................................
Nationalité : .......................................................................................................................................................................
Adresse : ................................................................................. Code postal et ville : ....................................................
 : .................................................  : ......................................................
 QUELLE SERA VOTRE STATUT PENDANT VOTRE FORMATION ?
□ Salarié □ Demandeur d’emploi □ Autres ..............................................................
 QUELLE SERA VOTRE SITUATION LORS DE VOTRE FORMATION ?
□ En Congé Individuel de Formation (CIF) □ En plan de formation
□ En période de professionnalisation □ Financement personnel
□ Autres ...................................................................................................................................................................
 QUELLE EST LE MODE DE FINANCEMENT QUE VOUS ENVISAGEZ POUR LES FRAIS DE FORMATION ?
□ Entreprise ..............................................................................................................................................................
□ Organisme de financement – Lequel ? .................................................................................................................
□ Financement personnel .......................................................................................................................................
□ Financement mixte (précisez) ..............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS
3
 VOUS SOUHAITEZ SUIVRE VOTRE FORMATION EN :
□ 1 an
□ 2 ans
 QUELLE EST VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE ACTUELLE ?
Entreprise : ........................................................................................................................................................................
Service : .............................................................................................................................................................................
Fonction(s) .........................................................................................................................................................................
Ligne directe ..............................................................  : .............................................................................
Principales activités de l’entreprise : ............................. Nombre de salariés :....................................................
Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : ................................................
Coordonné du responsable de formation de votre entreprise actuelle.
Nom …………………………………………… Prénom ………………………………………………………………………………………………………..
Ligne directe ..............................................................  : ............................................................................
Vos principaux acquis dans cet emploi : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 QUELLE SONT VOS ANCIENS EMPLOYEURS ?
 Entreprise : ........................................................................................................................................................
Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :..............................................
Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : ..............................................
Ligne directe .....................................................................  : .........................................................................
Vos principaux acquis pendant cette période : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS
4
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Entreprise : .......................................................................................................................................................
Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :............................................
Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : ............................................
Ligne directe ......................................................................  : ......................................................................
Vos principaux acquis pendant cette période : ……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Entreprise : .....................................................................................................................................................
Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :...........................................
Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : ...........................................
Ligne directe ......................................................................  : .....................................................................
Vos principaux acquis pendant cette période : …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 AVEZ-VOUS SUIVI DES STAGES ? □ OUI □ NON
• Entreprise : .......................................................................................................................................................

Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS
5
Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :...............................................
Vos principaux acquis pendant cette période : ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Entreprise : ..........................................................................................................................................................
Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :...............................................
Vos principaux acquis pendant cette période : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
• Entreprise : ...........................................................................................................................................................
Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :................................................
Vos principaux acquis pendant cette période : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 QUELLES SONT VOS DIPLÔMES ?
Quelle est le dernier diplôme que vous avez validé ? (joindre la copie)……………………………………………………………..
……………………………………….................................................................................................................................................
Validation : □ OUI □ NON Année de validation : ……………………………………
Vos autres diplômes :
 Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Validation : □ OUI □ NON Année de validation : ……………………………………
 Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Validation : □ OUI □ NON Année de validation : ……………………………………
 Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Validation : □ OUI □ NON Année de validation : ……………………………………