DOSSIER DE CANDIDATURE DURIF – 2017/2018
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DOSSIER DE CANDIDATURE DURIF – 2017/2018 DIPLÔME UNIVERSITAIRE RESPONSABLE EN INGENIERIE DE FORMATION Nom : ……………………………………………………………………………….. photo Prénom : ………………………………………………………………………….. Date de naissance : ………………………………………………………….. (Cadre à destination de l’administration, ne devant pas être rempli par le candidat) Décision pré-admission avant commission pédagogique : VAP : □ OUI □ OUI □ NON Date : …………………. □ NON Décision de la commission pédagogique : Date : ……………………………… □ Admis □ Refus. Motifs : …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. A ............................. Le............................................ Signature du responsable pédagogique et cachet : Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS 1 VOTRE IDENTITE NOM : M., Mme, Melle ........................................................................................................................................................ (Nom de jeune fille pour les femmes mariées) Nom marital : ..................................................................................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................................................................................ N° de sécurité sociale : ...................................................................................................................................................... Date et lieu de naissance : ................................................................................................................................................. Nationalité : ....................................................................................................................................................................... Adresse : ................................................................................. : ................................................. Code postal et ville : .................................................... : ...................................................... QUELLE SERA VOTRE STATUT PENDANT VOTRE FORMATION ? □ Salarié □ Demandeur d’emploi □ Autres .............................................................. QUELLE SERA VOTRE SITUATION LORS DE VOTRE FORMATION ? □ En Congé Individuel de Formation (CIF) □ En plan de formation □ En période de professionnalisation □ Financement personnel □ Autres ................................................................................................................................................................... QUELLE EST LE MODE DE FINANCEMENT QUE VOUS ENVISAGEZ POUR LES FRAIS DE FORMATION ? □ Entreprise .............................................................................................................................................................. □ Organisme de financement – Lequel ? ................................................................................................................. □ Financement personnel ....................................................................................................................................... □ Financement mixte (précisez) .............................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS 2 VOUS SOUHAITEZ SUIVRE VOTRE FORMATION EN : □ 1 an □ 2 ans QUELLE EST VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE ACTUELLE ? Entreprise : ........................................................................................................................................................................ Service : ............................................................................................................................................................................. Fonction(s) ......................................................................................................................................................................... Ligne directe .............................................................. : ............................................................................. Principales activités de l’entreprise : ............................. Nombre de salariés :.................................................... Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : ................................................ Coordonné du responsable de formation de votre entreprise actuelle. Nom …………………………………………… Ligne directe Prénom ……………………………………………………………………………………………………….. .............................................................. : ............................................................................ Vos principaux acquis dans cet emploi : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. QUELLE SONT VOS ANCIENS EMPLOYEURS ? Entreprise : ........................................................................................................................................................ Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :.............................................. Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : .............................................. ..................................................................... : ......................................................................... Ligne directe Vos principaux acquis pendant cette période : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS 3 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Entreprise : ....................................................................................................................................................... Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :............................................ Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : ............................................ ...................................................................... : ...................................................................... Ligne directe Vos principaux acquis pendant cette période : …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Entreprise : ..................................................................................................................................................... Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :........................................... Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : ........................................... ...................................................................... : ..................................................................... Ligne directe Vos principaux acquis pendant cette période : ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. AVEZ-VOUS SUIVI DES STAGES ? • □ OUI □ NON Entreprise : ....................................................................................................................................................... Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS 4 Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :............................................... Vos principaux acquis pendant cette période : ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • Entreprise : .......................................................................................................................................................... Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :............................................... Vos principaux acquis pendant cette période : ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. • Entreprise : ........................................................................................................................................................... Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :................................................ Vos principaux acquis pendant cette période : ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. QUELLES SONT VOS DIPLÔMES ? Quelle est le dernier diplôme que vous avez validé ? (joindre la copie)…………………………………………………………….. ………………………………………................................................................................................................................................. Validation : □ OUI □ NON Année de validation : …………………………………… Vos autres diplômes : Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Validation : OUI □ NON Année de validation : …………………………………… Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Validation : □ □ OUI □ NON Année de validation : …………………………………… Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Validation : □ OUI □ NON Année de validation : …………………………………… Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS 5 Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Validation : □ OUI □ NON Année de validation : …………………………………… PENSEZ-VOUS AVOIR BESOIN D’UNE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS (VAP) ? La VAP permet d’intégrer une formation grâce à son expérience professionnelles et personnelle sans avoir le niveau de formation requis (Articles D613-38 à D613-50 du code de l'éducation). □ Avis du responsable pédagogique : OUI □ □ NON OUI □ NON Motifs en cas de VAP : ……………………………………................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. COMMENT AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DU DIPLÔME ? □ Site internet de Paris 1 □ Ancien stagiaire de Paris 1 □ Publicité (précisez)...................................................... □ Intervenant □ Article de presse (précisez)......................................... □ Autres ................................................................. Je déclare sur l'honneur que les informations indiquées dans ce formulaire de candidature sont authentiques, complètes et exactes. A ............................. Le............................................ Date, signature du stagiaire : Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS 6 PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT A VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION. Attention ! Ne jamais envoyer de documents originaux. Les photocopies ne seront pas restituées. □ Curriculum vitae à jour retraçant votre formation et expérience professionnelle ; □ Une lettre de motivation détaillée précisant vos motivations et projets, notamment en quoi cette formation vous aidera dans l’évolution de votre carrière ; □ La photocopie du diplôme validé le plus élevé ; □ 3 photos d’identité ; □ La photocopie de votre pièce d’identité ; □ L’attestation de la sécurité sociale en cours de validité et/ou de la carte vitale ; □ La photocopie de l’ancienne carte d’étudiant avec le N°INE (si inscription Enseignement Supérieur depuis 1995) ; Documents à renvoyer au FCPS - Monsieur Jean-Marc HANON – Bureau A.509 - 21 rue Broca - 75005 PARIS 7
