Diplôme d’Université Réparation du dommage corporel Centre Formation Continue Panthéon Sorbonne (FCPS)
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Centre Formation Continue Panthéon Sorbonne (FCPS) Diplôme d’Université Réparation du dommage corporel Responsables pédagogiques : M. Patrice Jourdain et Mme Anne Guégan-Lécuyer DOSSIER DE CANDIDATURE en Formation Continue ANNEE UNIVERSITAIRE 2017-2018 Dépôt des candidatures du 13 mars au 30 septembre 2017 inclus Par courrier postal (cachet de la poste faisant foi) Cadre à destination de l’administration (ne devant pas être rempli par le candidat) Date de réception du dossier : Décision de la commission d’admission : 1 Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne IDENTITE NOM : M., Mme ………………………………… (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Photo Nom marital : ………………………………… Prénom : N° de sécurité sociale : ………………………………… Date et lieu de naissance : ………………………………… Nationalité : ………………………………… Adresse : …………………………………………… Code postal et ville : ……………………… Tél.: ………………………………… E-mail : …………………………… SITUATION DU CANDIDAT En Formation Continue En Congé Individuel de Formation En stage En plan de formation Demandeur d’emploi En période de professionnalisation Autre ……………..……… PARCOURS UNIVERSITAIRE ET PROFESSIONNEL I - ETUDES SUPERIEURES : Attention ! Joindre obligatoirement la photocopie des diplômes Diplôme obtenu (ou en cours, à indiquer le cas échéant) Etablissement/Ville Année Mention 2 Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne II - EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Date Etablissement Fonction Adresse 3 Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne STATUT FINANCEMENT ENTREPRISE OU ORGANISME DU STAGIAIRE : NOM : …………….………………………………………… Statut (entreprise, association, autres) : …………………………………………. N° de SIRET …………………………………………………………………….. N° de TVA Intracommunautaire …………………………………………… Adresse : ……………………………………… Code postal et ville : …………………………. Téléphone : …………………………. E-mail : ……………………………………………. Site : …………………………………………… Coordonnées de l’établissement à facturer : ……………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………. RESPONSABLE FORMATION (ENTREPRISE OU ORGANISME) : NOM et prénom : …………….…………………… Fonction : ………………………………… Adresse : …………………………………….…… Code postal et ville : …………………………. Ligne directe : ………………………………… E-mail : ………………………………… PERSONNE CHARGEE DE VOTRE DOSSIER (ENTREPRISE OU ORGANISME) NOM et prénom : …………….…………………… Fonction : ………………………………… Adresse : …………………………………….…… Code postal et ville : …………………………. Ligne directe : ………………………………… E-mail : ………………………………… MODE DE FINANCEMENT DES FRAIS DE FORMATION POUR 2016.17 SOUS RESERVE DE MODIFICATIONS POUR 2017.18 Financement Pole Emploi : - Coût total facturé par l’organisme de formation TTC : 1500€ euros Financement individuel : - Coût total facturé par l’organisme de formation TTC : 3000€ euros Financement entreprise : - Coût total facturé par l’organisme de formation TTC : 5000€ euros Précisez le nom du payeur et le montant pris en charge : Entreprise ………….……………. Organisme de financement …………………… Financement personnel (en totalité) Financement mixte (précisez) …………………. 4 Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne PROJET PROFESSIONNEL Bilan professionnel et/ou personnel …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. Intérêt pour la formation : …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Evolution de carrière envisagée : ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. CONNAISSANCE DU DIPLOME (SOURCE) Site internet de Paris 1 Ancien ou actuel apprenti Publicité écrite………..…… Intervenant Forum…………. … Autre …………………. A ……………………….. Le …………………………………. Signature : 5 Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne Diplôme d’Université RÉPARATION DU DOMMAGE CORPOREL PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT DANS LE DOSSIER Renseignements auprès de : Ilona GOBJILA, gestionnaire de formation 01 53 55 27 78 [email protected] Dossier à adresser AU PLUS TARD le 30 septembre 2017 à : (Centre FCPS) Formation Continue Panthéon Sorbonne Ilona GOBJILA Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne 21, rue Broca 75005 Paris Un curriculum vitae à jour retraçant votre formation et expérience professionnelle La photocopie des diplômes mentionnés Le relevé de notes du diplôme le plus élevé obtenu Une lettre de motivation manuscrite précisant vos motivations et projets, notamment en quoi cette formation vous aiderait dans l’évolution de votre carrière 2 photos d’identité (dont l’une à agrafer dans le dossier) Trois enveloppes timbrées à vos nom et adresse personnelle La photocopie de la pièce d’identité L’attestation de la sécurité sociale en cours de validité (et non de la carte vitale) L’attestation d’assurance responsabilité civile pour l’année universitaire en cours 6 Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne
