Diplôme d’Université Réparation du dommage corporel Centre Formation Continue Panthéon Sorbonne (FCPS)

Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne
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Centre Formation Continue Panthéon Sorbonne (FCPS)
Diplôme d’Université
Réparation du dommage corporel
Responsables pédagogiques : M. Patrice Jourdain et Mme Anne Guégan-Lécuyer
DOSSIER DE CANDIDATURE en Formation Continue
ANNEE UNIVERSITAIRE 2017-2018
Dépôt des candidatures du 13 mars au 30 septembre 2017 inclus
Par courrier postal
(cachet de la poste faisant foi)
Cadre à destination de l’administration (ne devant pas être rempli par le candidat)
Date de réception du dossier :
Décision de la commission d’admission :

Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne
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IDENTITE
NOM : M., Mme …………………………………
(nom de jeune fille pour les femmes mariées)
Nom marital : …………………………………
Prénom :
N° de sécurité sociale : …………………………………
Date et lieu de naissance : …………………………………
Nationalité : …………………………………
Adresse : …………………………………………… Code postal et ville : ………………………
Tél.: ………………………………… E-mail : ……………………………
SITUATION DU CANDIDAT
En Formation Continue
 En Congé Individuel de Formation  En stage
 En plan de formation  Demandeur d’emploi
 En période de professionnalisation  Autre ……………..………
PARCOURS UNIVERSITAIRE ET PROFESSIONNEL
I - ETUDES SUPERIEURES :
Attention ! Joindre obligatoirement la photocopie des diplômes
Diplôme obtenu (ou en cours, à indiquer
le cas échéant)
Etablissement/Ville Année Mention
Photo

Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne
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II - EXPERIENCE PROFESSIONNELLE :
Date Etablissement Fonction Adresse

Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne
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STATUT FINANCEMENT
ENTREPRISE OU ORGANISME DU STAGIAIRE :
NOM : …………….…………………………………………
Statut (entreprise, association, autres) : ………………………………………….
N° de SIRET ……………………………………………………………………..
N° de TVA Intracommunautaire ……………………………………………
Adresse : ……………………………………… Code postal et ville : ………………………….
Téléphone : …………………………. E-mail : …………………………………………….
Site : ……………………………………………
Coordonnées de l’établissement à facturer : ……………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………….
RESPONSABLE FORMATION (ENTREPRISE OU ORGANISME) :
NOM et prénom : …………….…………………… Fonction : …………………………………
Adresse : …………………………………….…… Code postal et ville : ………………………….
Ligne directe : ………………………………… E-mail : …………………………………
PERSONNE CHARGEE DE VOTRE DOSSIER (ENTREPRISE OU ORGANISME)
NOM et prénom : …………….…………………… Fonction : …………………………………
Adresse : …………………………………….…… Code postal et ville : ………………………….
Ligne directe : ………………………………… E-mail : …………………………………
MODE DE FINANCEMENT DES FRAIS DE FORMATION POUR 2016.17
SOUS RESERVE DE MODIFICATIONS POUR 2017.18
Financement Pole Emploi :
- Coût total facturé par l’organisme de formation TTC : 1500€ euros
Financement individuel :
- Coût total facturé par l’organisme de formation TTC : 3000€ euros
Financement entreprise :
- Coût total facturé par l’organisme de formation TTC : 5000€ euros
Précisez le nom du payeur et le montant pris en charge :
 Entreprise ………….…………….  Organisme de financement ……………………
 Financement personnel (en totalité)  Financement mixte (précisez) ………………….

Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne
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PROJET PROFESSIONNEL
Bilan professionnel et/ou personnel ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
Intérêt pour la formation : ………………………………………………………………………….
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……………………………………………………………………………………………………….
Evolution de carrière envisagée :
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……………………………………………………………………………………………………….
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CONNAISSANCE DU DIPLOME (SOURCE)
 Site internet de Paris 1  Ancien ou actuel apprenti
 Publicité écrite………..……  Intervenant
 Forum…………. …  Autre ………………….
A ……………………….. Le ………………………………….
Signature :