Dossier de candidature DURIF

 DOSSIER DE CANDIDATURE DURIF – 2017/2018 DIPLÔME UNIVERSITAIRE RESPONSABLE EN INGENIERIE DE FORMATION Nom : ……………………………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………………….. photo Date de naissance : ………………………………………………………….. (Cadre à destination de l’administration, ne devant pas être rempli par le candidat) Décision pré-­‐admission avant commission pédagogique : VAP : □ OUI □ OUI □ NON Date : …………………. □ NON Décision de la commission pédagogique : Date : ……………………………… □ Admis □ Refus. Motifs : …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. A ............................. Le............................................ Signature du responsable pédagogique et cachet : Documents à renvoyer au FCPS – Cécile Georgeon – Bureau A.414-­‐ 21 rue Broca -­‐ 75005 PARIS 1 Ø VOTRE IDENTITE NOM : M., Mme, Melle ........................................................................................................................................................ (Nom de jeune fille pour les femmes mariées) Nom marital : ..................................................................................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................................................................................ N° de sécurité sociale : ...................................................................................................................................................... Date et lieu de naissance : ................................................................................................................................................. Nationalité : ....................................................................................................................................................................... Adresse : ................................................................................. Code postal et ville : .................................................... ( : ................................................. + : ...................................................... □ □ □ □ □ Ø QUELLE SERA VOTRE STATUT PENDANT VOTRE FORMATION ? Salarié □ Demandeur d’emploi □ Autres .............................................................. Ø QUELLE SERA VOTRE SITUATION LORS DE VOTRE FORMATION ? En Congé Individuel de Formation (CIF) En période de professionnalisation □ En plan de formation □ Financement personnel Autres ................................................................................................................................................................... Ø QUELLE EST LE MODE DE FINANCEMENT QUE VOUS ENVISAGEZ POUR LES FRAIS DE FORMATION ? Entreprise .............................................................................................................................................................. □ Organisme de financement – Lequel ? ................................................................................................................. □ Financement personnel ....................................................................................................................................... □ Financement mixte (précisez) .............................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Documents à renvoyer au FCPS – Cécile Georgeon – Bureau A.414-­‐ 21 rue Broca -­‐ 75005 PARIS 2 Ø VOUS SOUHAITEZ SUIVRE VOTRE FORMATION EN : □ 1 an □ 2 ans Ø QUELLE EST VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE ACTUELLE ? Entreprise : ........................................................................................................................................................................ Service : ............................................................................................................................................................................. Fonction(s) ......................................................................................................................................................................... Ligne directe (.............................................................. + : ............................................................................. Principales activités de l’entreprise : ............................. Nombre de salariés :.................................................... Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : ................................................ Coordonné du responsable de formation de votre entreprise actuelle. Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………………………………………………………………………….. Ligne directe (.............................................................. + : ............................................................................ Vos principaux acquis dans cet emploi : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ø QUELLE SONT VOS ANCIENS EMPLOYEURS ? • Entreprise : ........................................................................................................................................................ Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :.............................................. Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : .............................................. Ligne directe (..................................................................... + : ......................................................................... Documents à renvoyer au FCPS – Cécile Georgeon – Bureau A.414-­‐ 21 rue Broca -­‐ 75005 PARIS 3 Vos principaux acquis pendant cette période : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. • Entreprise : ....................................................................................................................................................... Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :............................................ Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : ............................................ Ligne directe (...................................................................... + : ...................................................................... Vos principaux acquis pendant cette période : …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. • Entreprise : ..................................................................................................................................................... Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :........................................... Adresse : .................................................................................... Code postal et ville : ........................................... Ligne directe (...................................................................... + : ..................................................................... Vos principaux acquis pendant cette période : ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Documents à renvoyer au FCPS – Cécile Georgeon – Bureau A.414-­‐ 21 rue Broca -­‐ 75005 PARIS 4 Ø AVEZ-­‐VOUS SUIVI DES STAGES ? □ OUI □ NON • Entreprise : ....................................................................................................................................................... Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :............................................... Vos principaux acquis pendant cette période : ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • Entreprise : .......................................................................................................................................................... Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :............................................... Vos principaux acquis pendant cette période : ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. • Entreprise : ........................................................................................................................................................... Principales activités de l’entreprise : ........................................ Nombre de salariés :................................................ Vos principaux acquis pendant cette période : ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ø QUELLES SONT VOS DIPLÔMES ? Quelle est le dernier diplôme que vous avez validé ? (joindre la copie)…………………………………………………………….. ………………………………………................................................................................................................................................. Validation : □ OUI □ NON Année de validation : …………………………………… Vos autres diplômes : •
Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Validation : □ OUI □ NON Année de validation : …………………………………… •
Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Validation : □ OUI □ NON Année de validation : …………………………………… Documents à renvoyer au FCPS – Cécile Georgeon – Bureau A.414-­‐ 21 rue Broca -­‐ 75005 PARIS 5 •
Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Validation : □ OUI □ NON Année de validation : …………………………………… •
Intitulé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Validation : □ OUI □ NON Année de validation : …………………………………… Ø PENSEZ-­‐VOUS AVOIR BESOIN D’UNE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS (VAP) ? La VAP permet d’intégrer une formation grâce à son expérience professionnelles et personnelle sans avoir le niveau de formation requis (Articles D613-­‐38 à D613-­‐50 du code de l'éducation). □ OUI □ NON Avis du responsable pédagogique : □ OUI □ NON Motifs en cas de VAP : ……………………………………................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ø COMMENT AVEZ-­‐VOUS EU CONNAISSANCE DU DIPLÔME ? □ Site internet de Paris 1 □ Ancien stagiaire de Paris 1 □ Publicité (précisez)...................................................... □ Intervenant □ Article de presse (précisez)......................................... □ Autres ................................................................. Je déclare sur l'honneur que les informations indiquées dans ce formulaire de candidature sont authentiques, complètes et exactes. A ............................. Le............................................ Date, signature du stagiaire : Documents à renvoyer au FCPS – Cécile Georgeon – Bureau A.414-­‐ 21 rue Broca -­‐ 75005 PARIS 6 PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT A VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION. Attention ! Ne jamais envoyer de documents originaux. Les photocopies ne seront pas restituées. □ □ □ □ □ □ □ Curriculum vitae à jour retraçant votre formation et expérience professionnelle ; Une lettre de motivation détaillée précisant vos motivations et projets, notamment en quoi cette formation vous aidera dans l’évolution de votre carrière ; La photocopie du diplôme validé le plus élevé ; 3 photos d’identité ; La photocopie de votre pièce d’identité ; L’attestation de la sécurité sociale en cours de validité et/ou de la carte vitale ; La photocopie de l’ancienne carte d’étudiant avec le N°INE (si inscription Enseignement Supérieur depuis 1995) ; Documents à renvoyer au FCPS – Cécile Georgeon – Bureau A.414-­‐ 21 rue Broca -­‐ 75005 PARIS 7