dossier thématique
Cancer du rein métastatique :
nouvelles molécules,
nouvelles stratégies
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 2 - avril-mai-juin 2012
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et/ou IFNα). Le sorafénib est un ITK antiangiogénique
qui a montré sa supériorité sur le placebo lors d’une
étude de phase III randomisée après cytokine (10).
Toutefois, la première ligne de traitement comporte le
plus souvent des antiangiogéniques. L’évérolimus est
un inhibiteur de mTOR qui a démontré une meilleure
SSP que le placebo (médiane : 4,9 mois versus 1,9 mois)
chez des patients avec un cancer du rein métastatique
ayant déjà reçu 1 ou 2 ITK antiangiogéniques (11).
Les ITK antiangiogéniques de deuxième génération
sont effi caces en deuxième ligne de traitement ; par
exemple, l’axitinib a une meilleure SSP que le soréfanib
(médiane : 6,7 mois versus 4,7 mois) chez des patients
ayant reçu une thérapie systémique de première
ligne (cytokine et sunitinib principalement) [12]. Il est
important de distinguer, parmi les patients ayant
reçu de l’axitinib, les 2 sous-groupes principaux : ceux
prétraités par cytokines (n = 126) avaient une SSP plus
longue que ceux prétraités par sunitinib (n = 184),
avec des médianes de 12,1 mois versus 4,8 mois.
Les résultats d’une seconde étude randomisée de
phase III (AGILE 1052) comparant axitinib et sorafénib
chez des patients en première ou deuxième ligne de
traitement sont attendus.
Quelques données sur les combinaisons
etséquences
La chronicisation ainsi que la multiplicité des possi-
bilités thérapeutiques posent le problème du choix
de l’ordre d’administration des diverses molécules.
En eff et, pour le moment, les études de combinaisons
de thérapies ciblées restent décevantes, à l’image de
l’étude TORAVA (13). Diverses études complémen-
taires de phase II/III randomisées ont été menées,
dont les résultats sont en attente : INTORACT (temsi-
rolimus + bévacizumab versus bévacizumab + IFNα) ;
RECORD-2 (bévacizumab + IFNα versus bévaci-
zumab + évérolimus) ; BEST (4 combinaisons diff é-
rentes comprenant temsirolimus, bévacizumab et
sorafénib). Actuellement, le clinicien propose donc
ces molécules selon 2 modalités principales : soit
2 antiangiogéniques puis 1 inhibiteur de mTOR, soit
une alternance antiangiogénique-inhibiteur de mTOR-
antiangiogénique.
Seules des études rétrospectives, avec de faibles
eff ectifs, ou des études prospectives observationnelles
permettent, pour le moment, d’évaluer l’intérêt de
telle ou telle séquence. Diverses études de phase II/III
sont attendues : PISCES (sunitinib puis pazopanib
ou l’inverse, en tenant compte du choix du patient),
SWITCH (sunitinib puis sorafénib ou l’inverse),
WYETH 404 (temsirolimus versus sorafénib en
deuxième ligne après sunitinib), RECORD-3 (sunitinib
puis évérolimus ou l’inverse). L’étude la plus ambitieuse
est l’essai START, qui comparera 6 stratégies séquen-
tielles diff érentes.
Parmi les nouvelles molécules, le dovitinib est un
ITK de deuxième génération prometteur, ciblant à
la fois les récepteurs au VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor), au PDGF (Platelet-Derived Growth
Factor) mais aussi au FGF (Fibroblast Growth Factor).
L’essai GOLD est une étude de phase IIII randomisée
qui tente de le positionner en troisième ligne chez
des patients ayant reçu 1 seul antiangiogénique et
1 seul inhibiteur de mTOR : cette stratégie originale
favorise une séquence alternant antiangiogénique
et inhibiteur de mTOR.
Conclusion
Les thérapies ciblées ont révolutionné la prise en
charge du cancer du rein métastatique avec, dans
certains cas, une évolution vers une chronicisation
de la maladie. Il est important de ne pas oublier que
seule l’interleukine 2 à haute dose a permis d’obtenir
des rémissions sur le long terme, au prix d’une morbi-
mortalité non négligeable. Le ratio activité/toxicité des
nouvelles biothérapies explique leur succès. Toutefois,
la meilleure séquence de traitement reste à défi nir.
Il y a peu de comparaisons directes de ces molécules
en première ligne, mais de nouvelles données sont
attendues cette année.
L’arrivée de ces molécules innovantes fait aussi évoluer
la prise en charge du cancer du rein métastatique en
fonction de l’histologie du cancer. Ainsi, les doubles
inhibiteurs d’antiangiogéniques et de c-MET (du type
forétinib) semblent intéressants dans le traitement des
carcinomes papillaires (14).
Ces stratégies offrent de nouvelles possibilités
thérapeutiques, et notamment celle de traiter les
patients plus tôt. Trois molécules (sunitinib, sorafénib
et pazopanib) tentent de se positionner dans la prise
en charge adjuvante des cancers du rein localisés
avec des études de phase III randomisées en cours
ou closes aux inclusions : STRAC, SORCE, VEG113387.
En cas de résultats positifs d’une de ces études,
le choix de la première ligne de traitement à la phase
métastatique sera bien entendu conditionné par le
traitement adjuvant reçu par le patient ; ce qui se
fait déjà dans d’autres tumeurs (cancers du sein,
colorectal, etc.). ■
1. Yang JC, Haworth L,
Sherry RM et al. A randomized
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Références