Date de l*anamnèse

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Comportement vis-à-vis des médicaments en général :
- Comment se passe la gestion de vos médicaments à domicile ? (seul, aide écrite, pilulier, qui s’en occupe… ?)
- Avez-vous des problèmes pour avaler/mâcher des comprimés que vous recevez ?
- Avez-vous eu des changements récents dans le traitement ?
1) Médicaments prescrits
- Pouvez-vous me citer les différents médicaments que vous prenez régulièrement ces 2 derniers mois ?
Combien en prenez-vous par jour ? A quoi le médecin vous a-t-il dit que ce mdt servait ? Pendant combien de
temps avez-vous pris de médicament (semaine, mois, année)
Médicaments
et dosage
Posologie
Schéma
administration
Indication
Prescripteur
Remarques
Commentaires/efficacité
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
Pharmacie Clinique, service médecine interne – Anamnèse médicamenteuse
Date d’hospitalisation : Date anamnèse :
Identification du patient : Profession :
Chambre n° :
Bonjour,
Je suis …. Pharmacienne à l’unité. Je vais vous poser quelques questions sur vos médicaments…

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Médicaments sans ordonnance
Prenez-vous des médicaments sans ordonnance ? (vitamines, homéo, plantes,…)
Médicaments
et dosage
Posologie
Schéma
administration
Indication
Prescripteur
Remarques
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
matin-midi-aprem-soir
av/ pdt/ ap repas
NB : Pensez à demander si prise de mdt pour : yeux, douleur, dormir, GI, contraception,
hormones, ostéoporose, cœur, respiration (puff…), thyroïde, antibio,…
2) Effets indésirables
- certains mdt vous donnent-ils des sensations désagréables ? oui - non
- Si oui lesquels ?
3) Allergies
- avez-vous déjà souffert de réaction allergique avec certains médicaments, aliments,
matière ? oui - non
- Si oui, quel allergisant, quel type de réaction, quand était-ce, cmt ?
4) Habitude de consommation/compliance :
- Vous arrive-t-il d’oublier de prendre vos médicaments ? oui-non-parfois
- Si oui, à quelle fréquence ?
- Pensez-vous que vos médicaments vous font plus de bien que de mal ?
- Pensez-vous que vous prenez trop de médicaments ?
- Que faites-vous si vous avez oublié une prise ? (rien, nouvelle prise, double prise la x
suivante…)
- Votre entourage vous a-t-il conseillé de prendre un médicament car à eux « ça leur fait
du bien » ? Si oui, quel médicament…
5) Habitudes alimentaires :
- Buvez-vous plutôt du café ou plutôt du thé ?
- S’il vous arrive de boire de l’alcool, est-ce plutôt du vin ou de la bière et à quelle
fréquence
- Est-ce que vous fumez ? Si oui quoi ? (pipe, cigare, cigarette), depuis combien de
temps ? à quelle fréquence ?