Antidépresseur - Psychaanalyse

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Antidépresseur
Venlafaxine, un IRSNa.
Les antidépresseurs sont des médicaments qui peuvent corriger et relever l'humeur
dépressive jusqu'à atteindre de nouveau l'état normal et qui pour la plupart peuvent également
diminuer l'intensité des troubles anxieux associés ou non à la dépression (anxiété forte,
angoisse, crises de panique, troubles obsessionnels compulsifs). En termes psychiatriques, on
peut les appeler des thymo-analeptiques, ce qui signifie que ce sont des stimulants psychiques
ou psycho-analeptiques qui ont une action sur les fonctions thymiques1,2. Tous les
antidépresseurs ont une activité sur les neuro-transmetteurs monoaminergiques, soit
directement soit indirectement; ceux qui agissent directement n'interfèrent pas sur les mono-
amines de la même manière2.
Ils sont donc principalement prescrits dans le traitement de certaines dépressions et de
certains troubles anxieux. Le maximum d'amélioration pour le malade n'intervient qu'après un
certain délai après le début du traitement, même si des effets notables peuvent intervenir
rapidement. Les différentes classes et molécules d'antidépresseurs auraient une efficacité
statistiquement équivalente sur la dépression selon certains travaux. Il n'en serait pas
forcément de même concernant l'efficacité sur les troubles anxieux.
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Types
En fonction de leur structure et de leur mécanisme d'action, les antidépresseurs sont souvent
classés en trois groupes. Les substances du premier groupe ont une structure tricyclique
(ATC), celles du deuxième groupe pas toujours et celles du troisième groupe n'en ont pas. À
quelques exceptions près, les substances du premier et du deuxième groupe inhibent de façon
variable la recapture tant de la noradrénaline (norépinéphrine) que de la sérotonine. La
réboxétine n'inhibe toutefois que la recapture de la noradrénaline. Les substances du troisième
groupe sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Pour certains

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médicaments, l'effet pourrait être dû partiellement à d'autres mécanismes que l'inhibition de la
recapture de ces amines.
Ils peuvent également être classés de la façon suivante3 : Inhibiteurs de la monoamine
oxydase (IMAO), Antidépresseurs tricycliques (ATC), Inhibiteurs sélectifs de la recapture de
la sérotonine (ISRS) et Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNa).
En dernier : Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (ISRNA), antidépresseurs
tétracycliques, Valdoxan4, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, de la norépinéphrine et
de la dopamine.
En cas de surdosage, les ATC sont plus toxiques que les ISRS. Les ATC et substances
apparentées, et les ISRS ne peuvent être pris dans les 2 semaines qui suivent l'arrêt des
IMAO.
Mécanismes d'action
Le mécanisme d'action des antidépresseurs est généralement lié à un effet sur les
neurotransmetteurs (en particulier la sérotonine et la noradrénaline).
Les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) augmentent la concentration
de sérotonine dans la synapse en empêchant sa recapture dans le neurone pré-synaptique (voir
synapse). Cette classe d'antidépresseurs est récente. Le célèbre Prozac en fait partie. Les
IMAO (Inhibiteurs des monoamine oxydases) augmentent la concentration en sérotonine en
inhibant les enzymes (les monoamines oxydases ou MAO) chargées de sa dégradation. Leur
usage requiert une surveillance très contraignante de l'alimentation et ils ne sont maintenant
que très rarement utilisés.
Les antidépresseurs tricycliques empêchent la recapture de divers neurotransmetteurs, y
compris la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine. Ces anti-dépresseurs sont les plus
anciens et restent très efficaces malgré des effets secondaires parfois gênants. Les inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNa) inhibent de façon sélective la
recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.
Indications et non-indications
Les antidépresseurs ont une indication dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires5.
Cependant, l'Afssaps5 recommande d'éviter l'utilisation d'antidépresseur dans plusieurs cas.
Cela s'applique lorsque les symptômes dépressifs ne correspondent pas aux épisodes
dépressifs majeurs, c’est-à-dire caractérisés, à savoir les symptômes isolés ou en nombre
insuffisant pour remplir les critères DSM ou les durées des symptômes dépressifs inférieures
à 15 jours. Également : dans les épisodes dépressifs caractérisés mais d’intensité légère, sauf
en cas d’échec des autres stratégies (cf. 2.7.), dans le trouble dysthymique, dans le trouble
cyclothymique, dans le trouble de l’adaptation avec humeur dépressive, dans les troubles
anxieux (des symptômes anxieux isolés ou ne correspondant pas à un trouble anxieux
caractérisé ne sont pas une indication à un traitement antidépresseur). Seuls les troubles
anxieux caractérisés ayant un retentissement sur la vie du patient sont une indication à un
traitement antidépresseur, dans les phobies simples et dans l’agoraphobie isolée.

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Certains cas de narcolepsie-cataplexie, bien que cette maladie ne soit en rien une maladie
psychiatrique, certains antidépresseurs montrent une bonne efficacité dans le traitement de la
cataplexie.
Efficacité
Tous les antidépresseurs présentent la même efficacité clinique selon l'AFSSAPS5,6,7 Mais,
cette efficacité est régulièrement remise en cause parce que d'une part de nombreuses études
négatives (c'est-à-dire ne prouvant pas l'efficacité de ces médicaments) ne sont pas publiées ce
qui fausserait leur évaluation8. De plus, la différence d'efficacité entre les antidépresseurs et
un placebo est très faible. Ainsi, environ 50 % des patients inclus dans les études cliniques sur
les antidépresseurs connaissent une amélioration de leur score mesuré à partir de l'échelle de
Hamilton contre 40 % chez les patients ayant reçu un placebo9 ,10. D'après Healy, un
médicament quelque peu sédatif ou tranquillisant peut apparaitre comme un traitement de la
dépression si l'échelle d'évaluation comporte des questions relatives à l'anxiété ou la qualité
du sommeil9. La différence d'efficacité entre les antidépresseurs et le placebo augmenterait
avec le degré de sévérité de la dépression, mais cette différence demeure faible, même pour
les dépressions sévères11.
De nombreuses études visent à comparer les antidépresseurs entre eux. Il faut néanmoins être
très prudent avec ces études avant d'en tirer des conclusions sur l'efficacité réelle des
antidépresseurs lorsque ces dernières n'établissent que des comparaisons partielles afin de
favoriser les molécules les plus récentes et les plus rentables. Ainsi, une étude12 réalisée par
Cipriani(2009), vise à comparer uniquement 11 antidépresseurs de seconde génération entre
eux dans le traitement de la dépression majeure en excluant les tricycliques. Leur objectif est
de comparer l'efficacité et la tolérance de ces molécules en corrigeant les résultats des essais
thérapeutiques des biais induits par l'influence des laboratoires pharmaceutiques sur les
publications médicales p. 754 (Financement des revues via les publicités diffusées par les
revues médicales par ex., biais des résultats de comparaison de molécules en fonction de la
firme sponsor, ...).
Ces auteurs en utilisant un modèle à effet aléatoire, ont ainsi pu observer qu'il n'y avait aucune
différence statistique significative d'efficacité entre le Citalopram, le Minalcipran et le
Bupropion et les 7 autres antidépresseurs, à l'exception de la Reboxetine qui est
significativement moins efficace que les 10 autres molécules étudiées. En d'autres termes, le
Citalopram est aussi efficace que le Minalcipram, le Bupropion, la Sertraline, l'Escitalopram,
la Fluoxétine, la Venlafaxine.... mais plus efficace que la Reboxetine. Même raisonnement
pour le Minalcipran et le Bupropion. (fig3. p. 752). Leur estimation indique que
l'Escitalopram, la Mirtazapine et la Venlafaxine sont plus efficaces que la Duxolépine, la
Fluoxétine, la Fluvoxamine, la Paroxétine et la Reboxetine. (fig3. p. 752) Elle indique
également que la Sertraline est plus efficace que la Fluoxétine, la Paroxétine et la Reboxetine.
Enfin, leur estimation révèle que la Duloxétine et la Paroxétine sont moins bien tolérées que
l'Escitalopram et la Sertraline. Par ailleurs les auteurs de cette étude ont bénéficié du soutien
financier de nombreux laboratoires. Il convient donc d'interpréter leurs conclusions avec
beaucoup de précautions d'autant qu'ils n'ont pas introduit les antidépresseurs tricycliques
dans leur analyse qui sont beaucoup moins coûteux et donc moins rentables(p. 754)12.
L'efficacité des antidépresseurs n'intervient que sous 2-3-4 semaines de traitement, ce
phénomène physiologique est connu sous le nom de downregulation (en).

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D'après les recommandations de l'AFSSAPS5 (p. 7), après 8 semaines de traitement bien
conduit un tiers des patients déprimés traités par antidépresseurs ont une réponse complète au
traitement avec rémission des symptômes, un tiers ont une réponse partielle ou insuffisante au
traitement et un tiers ne répond pas au traitement. Le délai nécessaire à l’obtention d’une
réponse thérapeutique complète est de 6 à 8 semaines. Par conséquent, à l’exception des cas
où les patients s’aggravent, l'AFSSAPS recommande de ne pas interrompre un traitement
antidépresseur en l’absence d’amélioration avant 4 semaines de traitement à posologie
efficace.
L'AFSSAPS recommande également d'associer des consultations en début de traitement, par
exemple : au moins une fois la première semaine, une fois la deuxième semaine,, au moins
une fois après 4 semaines et une fois après 8 semaines. L'organisation recommande également
d'évaluer régulièrement la tolérance et plus particulièrement en début de traitement, tant pour
les effets indésirables somatiques que psychiques. Dans les troubles dépressifs majeurs
unipolaires5, l'AFSSAPS recommande une durée de traitement variant de 16 à 20 semaines
après la rémission symptomatique.
Effets secondaires
Les effets secondaires induits par les antidépresseurs varient selon les individus. Ces
variations seraient plus importantes d'un individu à l'autre que d'une molécule à l'autre6. Les
antidépresseurs peuvent avoir des effets secondaires13 et c'est la principale cause d'interruption
du traitement par le patient.[réf. nécessaire] De plus, il arrive que certains patients ne répondent pas
aux antidépresseurs.
Les dysfonctionnements sexuels (anorgasmie, baisse de la libido, etc.) font partie des effets
secondaires les plus souvent constatés. Cette question doit être prise en compte lors d'une
indication dans la mesure où ce qui s'améliore d'un côté, l'humeur du patient, peut être
contrebalancé par quelque chose qui empire, la vie sexuelle avec ses répercussions sur la vie
de couple. Comme dans toute indication médicale, la balance "bénéfices attendus et
inconvénients" doit être sérieusement envisagée et discutée avec le patient. Un
dysfonctionnement sexuel peut être la conséquence de l'utilisation d'un ISRS chez plus de
80 % des hommes9,14. Ce dysfonctionnement peut être permanent[réf. nécessaire] (en anglais : Post
SSRI Sexual Dysfunction (PSSD))15.
Le syndrome sérotoninergique est une complication potentiellement mortelle liée à des
médicaments antidépresseurs inhibiteurs de la recapture sélective de sérotonine, IMAO,
tricycliques. D'après certains auteurs, les cas de syndrome sérotoninergique sont largement
sous estimés.
Effets indésirables
Cet article ou cette section contient une ou plusieurs listes.
Ces dernières gagneraient à être rédigées sous forme de paragraphes synthétiques.
• Premier groupe : hypotension orthostatique et troubles de la conduction cardiaque
(effet de type quinidine), surtout chez les personnes âgées, en cas de pathologie
cardio-vasculaire préexistante et à doses élevées. En cas de surdosage, des troubles du
rythme à issue éventuellement fatale peuvent survenir.

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• Premier groupe et certaines substances du deuxième groupe : effets anticholinergiques
(sécheresse de la bouche, troubles mictionnels, troubles de l'accommodation ...). Cela
peut occasionner des problèmes chez les patients atteints d'une hypertrophie de la
prostate ou d'un glaucome à angle fermé, ou en cas de traitement concomitant par
d'autres médicaments à action anticholinergique.
• Avec l'amitriptyline, la doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine et la
trazodone : sédation. Cette propriété sédative est intéressante en cas d'anxiété associée
à la dépression; la prise principale ou unique journalière se fera de préférence le soir.
D'autres antidépresseurs sont peu ou pas sédatifs, ou même légèrement stimulants
(désipramine, nortriptyline); ils sont parfois responsables d'anxiété, d'agitation et
d'insomnie.
• Avec la trazodone : risque de priapisme.
• Surtout avec la miansérine (peut être aussi avec la mirtazapine apparentée) : risque
d'agranulocytose.
Effets indésirables avec les ISRS
• Effets gastro-intestinaux fréquents (nausées, diarrhée ...).
• Effets indésirables centraux fréquents (céphalées, vertiges, agitation, insomnie ...).
• Effets indésirables dissociatifs9. (dépersonalisation, déréalisation, impression
ralentissement du temps, expériences de déjà vu, amnésie, hallucinations visuelles et
auditives ...).
• Effets indésirables sexuels fréquents : baisse de la libido, difficulté à maintenir une
érection et/ou à éjaculer plus particulièrement (difficultés sexuelles chez plus de 80 %
des hommes consommant des IRSS9. ).
• Emoussement émotionnel (la personne peut se sentir émotionnellement éteinte)
• Confusion et désorientation9
• Réaction maniaque ou psychotique9
• Akathisie
• Syndrome sérotoninergique chez les patients traités avec des doses élevées d'ISRS,
surtout en association avec d'autres médicaments sérotoninergiques. Ce syndrome se
caractérise entre autres par une hyperthermie, de l'agitation, des myoclonies et, plus
rarement, des convulsions, une arythmie ventriculaire avec parfois une évolution fatale
• Manifestations extrapyramidales
• Hémorragies, par exemple au niveau du système gastro-intestinal, de la peau et des
muqueuses
• Hyponatrémie surtout chez les personnes âgées
• Troubles oculaires (douleur, rougeurs, troubles pupillaires).
Dépendance
Les antidépresseurs peuvent provoquer une accoutumance psychologique, cependant ils ne
provoquent pas de dépendance physique16.
Suicide
Les études établissant un lien entre le risque suicidaire et la consommation d'antidépresseur
sont nombreuses. Alors que certaines études indiqueraient une réduction du taux de suicide lié
à un diagnostic et une prise en charge de la dépression, d'autres tendent à montrer une
augmentation significative mais faible du risque de passage à l'acte suicidaire essentiellement