l`accès à la méthadone en france

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L’ACCÈS À LA
MÉTHADONE
EN FRANCE
Bilan et recommandations
Rapport réalisé à la demande de Bernard KOUCHNER
Ministre Délégué à la Santé
par
Marie-Josée AUGÉ-CAUMON
Jean-François BLOCH-LAINÉ
William LOWENSTEIN
Alain MOREL

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LES AUTEURS
Marie Josée Augé-Caumon :
Pharmacienne d’officine à Montpellier,
Présidente de l’association « Réduire les risques » (La Boutik)
Jean-François Bloch-Lainé :
Médecin Généraliste,
Directeur Médical du Centre Émergence Espace Tolbiac Paris,
Membre du Comité Consultatif National d’Éthique,
du Haut Comité de la Santé Publique et du Conseil National du Sida, et
de la Commission Consultative Nationale des Médicaments de substitution
William Lowenstein :
Interniste, Médecin des Hôpitaux de Paris.
Directeur du Centre Monte Cristo, Médecine des Addictions,
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris.
Vice Président de l’Association Française de Réduction des Risques (AFR)
Alain Morel :
Psychiatre, praticien hospitalier,
Directeur médical du Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes,
le Trait d’Union (92),
Président de la Fédération Française d’Addictologie

Lettre de mission
République Française
Le ministre délégué à la Santé
CAB/CK/DB/D01008571
Paris le 30 mai 2001
Madame AUGE-CAUMON
Pharmacie de l'Observatoire
4, boulevard de l'Observatoire
34000 Montpellier
Madame,
La mise en place de la substitution dans notre pays depuis 1993, a considérablement
modifié la prise en charge des personnes toxicomanes dépendantes aux opiacés.
On estime qu'aujourd'hui environ 70 000 personnes bénéficient d'un traitement
de substitution et que la méthadone est prescrite à moins de 9 000 d'entre elles.
Ainsi environ le tiers des personnes dépendantes aux opiacés est actuellement
pris en charge au moyen des traitements de substitution et la question se pose
d'une part de l'accessibilité aux traitements et d'autre part de l'équilibre
existant entre les prescriptions des deux médicaments de substitution.
Je vous remercie d'avoir accepté conjointement avec le Professeur Lowenstein
et le Docteur Bloch-Lainé, de réaliser un bilan de l'action conduite depuis
1995 par les centres spécialisés de soins aux personnes toxicomanes en matière
de substitution et en particulier de prescription de méthadone. En effet, la
primo-prescription de méthadone relevant à l'origine de centre agréés,
est aujourd'hui réservée aux médecins exerçant dans les centres spécialisés
de soins aux personnes toxicomanes (CSST) composés d'équipes pluridisciplinaires offrant
une prise en charge diversifiée.
Vous vous attacherez notamment à analyser la mise en place de la substitution
dans la prise en charge des personnes toxicomanes proposée par les CSST. Après
avoir rappelé les indications spécifiques de chaque médicament vous rechercherez
si celles-ci ont une traduction concrète dans l'activité des centres ou si le choix des
prescriptions relève d'autres facteurs que vous préciserez. Vous examinerez les articulations
développées par les centres avec la médecine de ville, en particulier le passage à une prise
en charge par les médecins généralistes des personnes sous méthadone et la poursuite des
mesures d'accompagnement social.
Vous évaluerez l'impact des actions mises en œuvre au regard notamment des dispositifs
énoncés dans le cadre de l'utilisation de la méthadone du 30 mars 995 figurant en annexe I de la
circulaire DGS/SP3/95 n°29 du 31 mars 1995 relative aux traitements de substitution pour les
toxicomanes dépendants aux opiacés.
Pour réaliser votre mission, vous pourrez bénéficier de l'appui de la Direction
générale de la santé;, de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins et de
la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie.

Je vous demande de me remettre le rapport comportant vos propositions dans un délai de
six mois.
Je vous remercie de votre collaboration et vous prie d'agréer, Madame, l'expression de mes
meilleurs sentiments.
Bernard Kouchner

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Sommaire
Avant propos ................................................5
I. Historique et bases réglementaires des traitements de substitution en france......................... 6
I.1. Introduction ...................................................................................................................6
I.2. Rappel historique..........................................................................................................7
I.2.1. Une longue période de consensus anti-substitution.................................................... 7
I.2.2. Avec le sida, la substitution devient un outil de santé publique................................... 8
I.2.3. La nécessité d’un bilan et d’une nouvelle politique ..................................................... 9
I.3. Les textes réglementaires et leurs évolutions ............................................................9
I.3.1. Avant 1995 : préhistoire et renaissance de la substitution ........................................ 10
I.3.1.a) La circulaire DGS n°72 du 9/11/93 ................................................................. 10
I.3.1.b) La circulaire DGS n°14 du 7/03/94 ................................................................. 10
I.3.2. À partir de 1995 : la substitution à deux voies, méthadone et BHD........................... 11
I.3.2.a) La circulaire DGS n°4 du 11/01/95................................................................. 11
I.3.2.b) La circulaire DGS/SP3/95 n°29 du 31/03/95................................................... 11
I.3.2.c) La circulaire DGS/DH n°96-239 du 3 avril 1996 ............................................. 12
I.3.2.d) La note d'orientation n°98-659 de la DGS ...................................................... 13
I.3.2.e) Autres textes récents ..................................................................................... 13
I.3.3. Commentaires.......................................................................................................... 15
I.3.3.a) Sur la programmation et l’évaluation : ............................................................ 15
I.3.3.b) Sur l’implication des centres spécialisés : ...................................................... 15
I.3.3.c) Sur la dispensation......................................................................................... 16
I.3.3.d) Sur les relais en médecine de ville ................................................................. 16
I.3.3.e) Sur l’évaluation et l’amélioration de la politique publique................................ 16
I.3.3.f) Sur le plan budgétaire .................................................................................... 17
II. Etat des lieux des traitements de substitution en france ........................................................ 18
II.1. Les principales caractéristiques des médicaments de substitution .......................18
II.1.1. Méthadone et BHD................................................................................................... 18
II.1.1.a) Le chlorhydrate de méthadone....................................................................... 18
II.1.1.b) Le chlorhydrate de buprénorphine.................................................................. 19
II.1.1.c) Commentaires................................................................................................ 19
II.1.2. Autres médicaments................................................................................................. 20
II.1.2.a) Les sulfates de morphine : ............................................................................. 20
II.1.2.b) Les dérivés codéinés : ................................................................................... 21
II.1.2.c) Les autres médicaments : ............................................................................. 21
II.1.3. Les lignes directrices du traitement avec la méthadone............................................ 22
II.2. Les principales caractéristiques du dispositif de prescription et de suivi des
traitements de substitution en France...................................................................................24
II.2.1. Le dispositif spécialisé de soins et de réduction des risques .................................... 24
II.2.1.a) les Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes (CSST).......................... 25
II.2.1.b) Les structures de réduction des risques ......................................................... 27
II.2.2. Le dispositif de droit commun................................................................................... 28
II.2.2.a) Les hôpitaux :................................................................................................. 28
II.2.2.b) La médecine de ville ...................................................................................... 29
II.2.2.c) les établissements pénitentiaires.................................................................... 30
II.2.3. Organismes de décision, de contrôle et d’évaluation................................................ 31
II.2.4. Commentaires.......................................................................................................... 32
II.2.4.a) La définition des missions des centres spécialisés......................................... 32
II.2.4.b) Le financement et le contrôle des structures .................................................. 32
II.2.4.c) Les systèmes de concertation et de décision ................................................. 33