l`expérience de l`essai ANRS Méthaville

Etude ANRS Méthaville
Etude expérimentale de la
primo-prescription de méthadone en ville
Investigateur principal :
Dr. Alain Morel
Responsable scientifique : Patrizia Carrieri, INSERM U912
Contexte
Epidémie du VIH contrôlée chez les usagers de drogues (UD)
grâce à l’accès élargi aux:
 traitements de substitution aux opiacés (TSO)
 programmes d’échange de seringues (PES)
 ARV
Mais la prévalence de l’hépatite C chez les UD reste stable
(60%) (BEH, 2006-enquête Coquelicot 2004)
 Persistance des pratiques d’injection
 augmenter la couverture par TSO
Expertise collective INSERM RdR 2010
Contexte
 Conférence de consensus (2004) :
Recommandations d’élargir la primo prescription de
méthadone aux médecins généralistes
 Besoin des usagers de plus d’options thérapeutiques
délivrées dans un cadre moins stigmatisant tout en
permettant une prise en charge globale (expertise
INSERM)
 Problèmes d’accès à la méthadone :
hétérogénéité
géographique, stigmatisation, sécurité
 Les expériences étrangères ont montré l’importance du
cadre de prise en charge pour concilier accès et sécurité
Bénéfices de la méthadone
au niveau individuel
 Chez les personnes sous méthadone il y a une diminution des
comportements à risque d ’injection et sexuels et de
l’occurrence du VIH. (Sorensen & Copeland 2000)
 L’exemple de la cohorte d’Amsterdam montre que l’accès à la
méthadone et aux PES a un impact sur la séroconversion VHC
(Van den Berg 2007)
 1/4 des décès par overdose surviennent pendant la première
semaine (S1)
Méthaville : Objectif principal

Méthaville : évaluer si, après un an de Méthadone, la
proportion d’injecteurs quotidiens chez les patients primoprescrits en ville reste non inférieure à la proportion observée
chez les patients ayant débuté la méthadone en CSST

Ceci tout en assurant la sécurité et le maintien en traitement

Sécurité : recommandations + formation + surveillance des
overdoses

Maintien : car les patients qui restent en traitement ont un
risque de décès diminué de 75% par rapport aux personnes
non traitées
Objectifs secondaires
 Comparer les overdoses non fatales et fatales, le
maintien en traitement et l’observance
 Comparer la mortalité avec une règle d’arrêt de
l’essai en cas d’excès de mortalité en ville / CSST
 Evaluer l’impact médico-économique de l’extension
de la primo prescription en médecine de ville.
Méthaville: schéma de l’essai
1 chance sur 3
d’être
randomisé en
CSST
MV ou CSST
Éligible
&
Accepte le tirage au sort
Non Éligible
Primo prescription
en ville
J1- J14
Continue en ville
M0, M3, M6, M12
Continue en CSST
M0, M3, M6, M12
Éligible
&
Refuse le tirage au sort
Primo prescription
en CSST
J1- J14
Continue en CSST
M0, M3, M6, M12
Continue en ville
M0, M3, M6, M12
Critères de sélection
Critère d’inclusion dans l’essai
 Les usagers de drogues dépendants aux opiacés,
majeurs (>18 ans), naïfs de traitement par méthadone
depuis au moins 1 mois;
 Les usagers de drogues majeurs (>18 ans) en échec de
traitement par la buprénorphine.
Critères de sélection
Critère d’exclusion de l’essai






Les usagers présentant une contre–indication médicamenteuse
(hypersensibilité à la méthadone, insuffisance respiratoire
grave), chez lesquels un traitement antagoniste ou agoniste
partiel est prescrit (naltrexone, pentazocine, nalbuphine) ou
recevant un traitement par sultopride.
Les usagers en situation irrégulière.
Les usagers présentant une co-dépendance aux
benzodiazépines et à l’alcool (MINI).
Les consommateurs de crack.
Les usagers non joignables (pour les besoins de l'étude
Méthaville) par téléphone.
Les usagers de moins de 18 ans.
Méthaville
en France
Rouen
Le Havre
ParisBoulogne
Metz
Strasbourg-
Besançon
• 9 régions
représentées
• 11 sites ouverts
(CSST/MV)
Bordeaux
Avignon
Bayonne
Marseille
Courbe des inclusions
200
180
Marseille
Besançon, Le
Havre, Rouen
160
Bordeaux ,Metz
Thionville
140
120
Paris,
Boulogne
Metz les Wads
100
Bayonne,
Strasbourg
80
Avignon
60
40
20
0
Bilan
Sites
Date des
formations
Nombre de
médecins
formés
Nombre de
médecins
actifs
Nombre de
patients
inclus
Avignon
18.10.08
8
4
23
Bayonne
03.04.09
10
4
15
Besançon
16.01.10
4
3
9
Bordeaux
21.11.09
5
1
3
Boulogne
06.06.09
5
2
2
Le Havre
09.01.10
2
1
23
Marseille
06.05.10
3
3
4
Metz les Wads
20.06.09
5
2
72
Metz Thionville
14.11.09
3
3
21
Paris
06.06.09
5
0
0
Rouen
09.01.10
4
3
12
Strasbourg
18.04.09
4
2
13
58
28
197
Total
-
Cadre établi pour
la prise en charge en ville

Shared-care model : Médecin de ville avec expérience documentée de
prise en charge d’UD et en lien avec le centre de soins (CSST)

Trinôme médecin/pharmacien/patient

Formation et recommandations

Patients avec triple dépendance (opioid/benzo/alcool) ne peuvent pas
être suivis en ville (risque d’OD trop élevé)

Importance de l’information donnée au patient et de sa
responsabilisation

Système de surveillance actif pour les OD en collaboration avec le CEIP
PACA.
Questionnaires
Questionnaire « médecin » (pendant la formation)
Fiche médicale « patient »
Fiches « pharmacien »
Interviews téléphoniques au patient
(0, 3, 6, 12 mois)
Difficultés rencontrées
Difficultés structurelles et solutions
 Proximité entre les médecins de ville et le CSST afin de rendre

faisable la randomisation de sujets
Cette contrainte nous a conduit à choisir des zones
géographiques où, paradoxalement, grâce à cette proximité, la
couverture par méthadone était déjà élevée.
=> Moins des patients éligibles
=>Nécessité d’inclure de nouveaux médecins, et de nouveaux centres, dans
des villes différentes
Un amendement au CPP pour prolonger la durée de l’étude
= > La durée de l’étude est passée à 3 ans (2 années d’inclusion des
patients + 1 année de suivi pour chaque patient)
Difficultés liées au médecins
La majorité des médecins suit le cours de formation mais une
majorité ne recrute pas => changement de la stratégie de
recrutement
 Non-observance et incompréhension du protocole => rôle du
monitorage
Ex: non renvoi de la fiche de renseignement qui permet de
contacter le patient
 Peur des overdoses => frein au recrutement
 Des médecins en CSST parfois pas favorables à l’étude ou à la
méthadone en ville
Difficultés de type légal
 Difficulté d’adaptation de l’essai d’intervention aux critères d’un
essai clinique de phase III pour le CPP
 Dossier
CNIL pour la confidentialité de l’information (actes de
délinquance pour les coût-efficacité)
 Accord des pharmaciens de superviser la méthadone
 Dispensation
des pharmaciens de délivrer des lots cliniques
(procédure standard)
 Problèmes de traçabilité des lots d’un stupéfiant
Difficultés administratives

Convention avec le CEIP PACA afin d’apparier les
données de la pharmaco-surveillance des overdoses fatales
et non fatales
 Accord
avec l’assurance maladie pour couvrir les coûts
des traitements prescrits et les autres charges
 Nécessité
de
couvrir
assurance complémentaire
les
coûts
des
patients
sans
Difficultés opérationnelles

Organisation des formations et standardisation
des pratiques des médecins inclus
 Gestion des patients qui changent de bras après la
phase d’induction
 Interviews
téléphoniques (CASI) : difficulté à
joindre certains patients
Proposition du nouveau critère
de jugement principal
Après 1 an, la proportion d’injecteurs quotidiens ayant débuté en ville
doit être non inférieure à la proportion observée chez ceux ayant débuté
en CSST
Problème : proportion d’injecteurs quotidiens à l’inclusion est de 7%.
Nécessité de changer le critère de jugement de l’essai
Nouveau critère: prévalence de non consommateurs d’opioïdes à M12
Retombées en santé publique
 Changement de la loi afin de permettre la primoprescription de méthadone en ville
 Recommandations pour la prescription de méthadone
 Expérience de recherche d’intervention dans le
domaine de la dépendance aux drogues
 Utilité des résultats
pour d’autres pays à haute
prévalence du VIH et VHC qui nécessitent un accès
élargi aux TSO
Remerciements
A l’ANRS (JC Desenclos, N.Job-Spira, V. Doré et C.Paul, I. Porteret)
la DGS (A.Herszkowicz, N. Prisse)
Aux membres du Conseil Scientifique et du Comité Indépendant
A tous les médecins Investigateurs (A.Morel)
–
Dr ACHARD ; Dr AIZPURUA ; Dr AUBERTIN ; Dr AZALBERT ; Dr BALTEAUBIJEAU ; Dr BARTOLO ; Dr BERGER ; Dr
BIBETTE ; Dr BIDERMAN ; Dr BLOCHLAINE ; Dr CADART ; Dr CASENAVE ; Dr CASTERA ; Dr CAUSSE ; Dr CORLIEU ;
Dr DEMASSE ; Dr DEPIEDS ; Dr DEWOST ; Dr DROSSON ; Dr DUFFEZ ; Dr FAUST ; Dr GASSMANN ; Dr GUENA ; Dr
GUILLET ; Dr GUTEKUNST ; Dr HEROUIN ; Dr HERRAN ; Dr HEITZ ; Dr KERLOC'H ; Dr KHOURI ; Dr LANG ; Dr
LASALARIE ; Dr LAVIGNASSE ; Dr MAGNIN ; Dr MAIRE ; Dr MARGELIS ; Dr MARRE ; Dr MAURAYCAPLANNE ; Dr
MICHEL ; Dr MOREL ; Dr NEMAYECH ; Dr NOSS ; Dr PAGES ; Dr PAILLOU ; Dr PARTOUCHE ; Dr PETIT ; Dr POUCLET
; Dr RAULIN ; Dr REGARD ; Dr REILLER ; Dr ROCH ; Dr ROUILLE ; Dr SANANES ; Dr SANGARE ; Dr TRUFFY ; Dr
VERGEZ ; Dr VINCENT ; Dr WAJSBROT ;
A l’équipe de recherche ORS/Inserm et chercheurs associés
– Perrine Roux, Laurent Michel, Marie Jauffret-Roustide, Marion Mora
(protocole/recommandations/formation)
– Gwenaelle Maradan , Julie Biemar , Sandrine Huguet (logistique/formation/entretiens téléphoniques)
– Patrick Kurkdji, Charlotte Taieb et Julien Cohen (système informatif, base de données et analyse statistique)
– Carole Giovannini et Marie-Pierre Kissikian (administration)
A ASUD et autres associations
Et plus particulièrement aux patients ayant participé à l’étude