CRYPTOCOCCOSE NEURO

DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET
PROPHYLAXIE DE LA
CRYPTOCOCCOSE
Dr Didier Laureillard,
Coordinateur Recherche Clinique Cambodian Health Comitee
Séminaire VIH, IFMT, Vientiane, 31 janvier au 4 février 2005
INTRODUCTION
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Objectifs de la présentation :
„
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„
Importance de la cryptococcose chez le patients infectés par le
VIH :
„ Fréquence
„ Pronostic dramatique
La Cryptococcose neuro-méningée :
„ Présentation clinique
„ Diagnostic positif
„ Prise en charge
Prophylaxie Primaire
IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (1)
„
„
Les infections fungiques sont après la TB les infections
opportunistes (IO) les + fréquentes chez les patients VIH+.
La Cryptococcose est parmi celles ci l’infection fungique grave
la plus fréquente
„ 3 à 8% des patients aux US et en Europe (avant les ARV)
„ 15 à 35% en Asie du Sud Est
„ 15-20% au service des maladies nfect. à Phnom Penh,
„
„
90% des cryptococoses présentent une atteinte méningée ;
Crypto = 1ère cause de méningite chez adultes VIH+.
Autres présentations : Cryptococcose systémique, pulmonaire,
cutanée…
IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (2)
„
„
„
Cryptococcus neoformans est une levure encapsulée, qui se colore en
rouge avec l’encre de chine
La cryptococcose survient chez des patients très immunodéprimés
(CD4 < 100 /mm3)
La mortalité varie dans les pays développés entre 10 et 25%
Total Admissions
1999* 2000 2001 2002 2003 2004
414 766 1034 1338 1663 1568
Nbre de CNM
% des admissions
Nbre de décès
Létalité spécifique
72
17
38
53%
140 210 300 291 227
17 14
23
20
18
45 44
68
55
54
39% 26% 23% 15% 19%
CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (1) :
Présentation Clinique
„
„
le syndrome méningé aigu n’est pas constant
au stade précoce, tableau subaigu et trompeur :
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céphalées progressives
vomissements
fièvre
stade + avancé : signes d‘hypertension intracranienne
„
„
„
„
„
„
céphalées intenses
vomissements
troubles visuels
convulsions
troubles de l‘humeur, agitation
troubles de la conscience jusqu‘au coma
CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (2) :
Diagnostic positif
„
„
„
Analyse du LCR:
„
pression du LCR Ò ++
„ normale = < 20 cm h2o
„ en cas de CNM : > 20 cm H2O
„
biologie :
„ liquide clair
„ cellularité peut être Ò modérément
„ protéinorachie peut être Ò modérément
„ encre de Chine positif (>80% cas)
„ +/- antigène cryptococcique (positif >90% cas)
„ +/- cultures sur milieu de Sabouraud
antigène cryptococcique dans le sérum
hémoculture
CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (3) :
Prise en charge
„
Ponctions lombaires évacuatrices :
„
Pour diminuer l’hypertension intra-cranienne à l’origine des céphalées
intenses, des troubles de la conscience et de la mortalité précoce
CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (4) :
Prise en charge
„
Traitement Anti-fungique :
„ amphotericin B pendant 2–3 semaines :
0.7-1mg/kg/jour en perfusion IV.
„ dilué dans 500ml dextrose 5%, en 4 à 6 heures (flacon protégé de la lumière)
„ effets secondaires :
„ fièvre, frissons
„ nausées, vomissements
„ hypokaliémie, insuffisance rénale
„ réaction anaphylactique
OU fluconazole 400-800 mg/j (si intolérance ou indisponibilité amphoB)
„
„
„
„
„
+/- 5-fluorocytosine 100 mg/kg/j pendant 2 semaines
puis fluconazole pendant 8-10 semaines : 400 mg/jour
prophylaxie secondaire :
„
fluconazole 200mg/day jusqu’à remontée des CD4 >100cells/mm3 en cas de
traitement ARV (sinon à vie)
CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (5) :
Prise en charge
„
Traitements associés :
„ hydratation par sérum salé isotonique 0.9% (1l/24hrs)
„ hydrocortisone 50 mg iv 15 min avant amphotéricine b
„ potassium per os
„ 500 mg paracétamol avant amphotéricine b (réduction fièvre)
„ analgésique : paracétamol + codéine)
„ les corticoïdes sont contre-indiqués
CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE : PRONOSTIC
„
„
le PRONOSTIC précoce est mauvais en cas de :
„
troubles de conscience profonds (coma)
„
pression du LCR très élevée
„
cellularité du LCR basse (< 10 éléments/ml)
„
association avec TB méningée
Le pronostic à « long terme » est sombre, malgré la prophylaxie
secondaire, s’il n’y a pas d’antirétroviraux : 3-6 mois de médiane de
survie à Phnom Penh avant la disposition des ARV.
PROPHYLAXIE PRIMAIRE
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„
„
„
Utile dans la région du fait de la fréquence de la maladie
Fluconazole 100-200 mg/jour si CD4 <100/mm3
Fluconazole générique : 5 dollars/mois
Tolérance bonne
Risque de candidose résistante ???
Stop prophylaxie primaire quand CD4>100/mm3 chez un patient
sous antirétroviraux (6-12 mois ARV)
CONCLUSION (1)
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„
La Cryptococcose est très fréquente dans la région.
C’est la 2ème IO au Cambodge après la Tuberculose.
Elle est très grave :mortalité > 30%, même avec traitement antifungique
Les Ponctions lombaires de décharge soulagent et sauvent les
malades.
Possibilité d’utiliser le fluconazole à forte dose (800 mg) si AmphoB
n’est pas disponible.
Ne pas oublier la prophylaxie secondaire
La prophylaxie Iaire est très importante dans la région si CD4<100/mm3.
Indication du traitement ARV chez les patients avec ATCD de Crypto
CONCLUSION (2) : PL EVACUATRICES