Rappels sur les infections opportunistes

Rappels sur les infections
opportunistes
DIU Bujumbura
Infirmière promotion 7
Session 3, 19 juin 2013
Matthieu Revest, CHU Rennes
Objectifs

Savoir reconnaître une tuberculose:




Savoir reconnaître et traiter:




Pulmonaire
Extra-pulmonaire
Connaître les particularités thérapeutiques dans la cadre d’une
infection VIH
Une cryptococcose
Une toxoplasmose cérébrale
Une pneumocystose
Connaître les principaux moyens de prévention des IO
Importance du diagnostic utile +++
Grandes causes de morbi-mortalité en
Afrique chez patient VIH +

Tuberculose +++

Septicémies à salmonelles mineures

Pneumopathies bactériennes

Toxoplasmose cérébrale

Diarrhées

Paludisme
Toxoplasmose cérébrale

Toxoplasme:



Parasite fréquent
Reste latent dans le cerveau
Si CD4 < 100/mm3:





Réactivation
Abcès cérébral
Hémiplégie
Convulsions
Parfois fièvre (50%)
Imagerie de la toxoplasmose
Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome
Si déficit moteur focal:
Toxoplasmose
Traitement
Toxoplasmose cérébrale: traitement

Traitement de référence


Alternative au Burundi



Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole
Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour
Autres alternatives


Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j
en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j)
Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone
Sous traitement


Réponse rapide en 2 semaines
Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines
Cryptococcose neuro-méningée

Survient le plus souvent dans un contexte de grande
altération de l’état général

Si CD4 < 50/mm3:







Atteinte du cerveau et des méninges
Céphalées +++
Hypertension intracrânienne
Troubles de conscience
Syndrome méningé
Cryptocoque dans LCR
Parfois atteinte cutanée
LCR, coloration à l’encre de Chine
Si céphalées importantes:
Ponction lombaire
Traitement
Cryptococcose neuro-méningée

Diagnostic

LCR




Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper
cellularité souvent modérée
Encre de chine positive
Ag. Cryptoccoque positif
Importance +++ de la mesure de la pression intracrânienne
Cryptococcose neuro-méningée

Traitement d’attaque anti-infectieux

Amphotéricine B :

0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours


± 5-fluorocytosine :




+ Prémédication : hydrocortisone, hydratation
100/kg/j en IV pendant 15 jours
Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines)
Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines
Alternative

Fluconazole à fortes doses


800 mg/j pendant 10 jours
Puis 400 mg/j
Si traitement concomitant avec
rifampicine, espacer les prises de
fluco et rifam de 12h
Cryptococcose neuro-méningée

Le traitement de l’HTIC

PLCR > 250 mm d’eau



Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j
Jusqu’à  à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale
Puis deux à trois fois par semaine
Cryptococcose neuro-méningée

Prévention secondaire




Évolution sous traitement d’entretien


Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine
Ou Fluconazole : 200 mg/j
Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois
Sous ampho B : 50% de décès au Burundi
Traitement ARV dès la fin du traitement
d’attaque
Pneumopathies bactériennes (1)

Beaucoup plus fréquentes que chez les
patients VIH négatifs (x20)

Volontiers récurrentes: stade 3 OMS

Bactéries identiques aux autres patients:


Pneumocoque +++
Haemophilus
Pneumopathies bactériennes (2)

Symptômes non spécifiques:






Toux
Essoufflement (dyspnée)
Crachats sales
Fièvre élevée
Début souvent brutal
Parfois, douleur thoracique
Pneumopathies bactériennes (3)

Peuvent être secondaires à des sinusites
récidivantes (stade 2 OMS)

Traitement:


Antibiotiques
Amoxicilline +++: 1g x 3/j pendant 7 à 10 jours
Pneumocystose (1)
Un peu d’histoire…
MMWR 1981 Jun 05; 30;250-2
Pneumocystose (2)

Infection pulmonaire par un champignon

Pneumocystis jiroveci

Champignon présent partout

Survient quand CD 4 < 200 / mm3

Pneumocystose: souvent révélatrice du Sida en
France
Pneumocystose (3)

Plus rare en Afrique:



Burundi: 5% en 1990 (source: Kamamfu)
Rwanda: 7% au Rwanda (source: Batungwanayo)
Stade IV OMS
Pneumocystose (4): diagnostic

Clinique:





Toux sèche
Apparition progressive
Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse
respiratoire
Fièvre
Radiographie
Pneumocystose (4): diagnostic

Clinique:




Toux sèche
Apparition progressive
Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse
respiratoire
Fièvre

Radiographie

Mise en évidence du champignon dans un
prélèvement respiratoire
Pneumocystose (5)

Traitement:

Curatif:



Cotrimoxazole (Bactrim), 1 cp par 10 kg de poids en
trois prises
Pendant 21 jours
Prophylaxie:


Primaire ou secondaire
Bactrim
Tuberculose maladie

Plusieurs formes:

Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++

Milaire tuberculeuse:


Dissémination par voie sanguine de la bactérie
Multiples granulomes dans le poumon
Tuberculose maladie

Plusieurs formes:

Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++

Milaire tuberculeuse:



Dissémination par voie sanguine de la bactérie
Multiples granulomes dans le poumon
Formes extra-pulmonaires:




Ganglionnaires
Neuro-méningées
Osseuses
Tout est possible…
Effets du VIH sur la TB

Plus de cas de TB maladie:


Diagnostic de TB plus difficile:



Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif
Crachats plus souvent négatifs
Plus de formes extra-pulmonaires
Augmentation:




Des effets secondaires des médicaments anti-TB
De la mortalité
Des rechutes
Des tuberculoses résistant aux traitements
Effet de la TB sur le VIH

1ère infection opportuniste

1ère cause de mortalité

Aggravation du déficit immunitaire

Accélération de la réplication virale

Problème des interactions médicamenteuses
TB et VIH

Si patient VIH connu:




Importance de dépister une TB +++
TB maladie: clinique, radio, crachats
Contage TB: IDR
Si diagnostic de TB chez un patient non
connu:

Dépistage VIH urgent +++
Tuberculose: les missions
1.
Reconnaître une tuberculose
2.
Suivre le déroulement d’un traitement antituberculose
3.
Dépister des effets secondaires
4.
Reconnaître un syndrome de reconstitution
immunitaire
Reconnaître une tuberculose

Manifestations sub-aiguës ou chroniques
 Mais aiguës possible !!

Signes d’imprégnation
 Fébricule ou fièvre
 Les 3 A : amaigrissement, asthénie, anorexie
 Sueurs (nocturnes ++)

Selon localisation (associations possibles)
 Pulmonaire
 Extra-pulmonaire
Reconnaître une tuberculose
Tuberculose pulmonaire

Toux chronique: plus de 15 jours

Peu productive

Hémoptysies

Plus rarement début très brutal
Reconnaître une tuberculose
Tuberculose extra-pulmonaire

Formes très variées:





Ganglionnaires
Neuroméningées
Pleurales ou péricardiques
Osseuses
Tout est possible

Diagnostic difficile

Surtout en cas de forte immunodépression

Associée très fréquemment à une TB pulmonaire (70 à
90%)
Tuberculose neuro-méningée

Méningite:




Syndrome méningé non systématique
Tableau pseudo-psychiatrique
Installation lente
Tuberculome
Suivre le traitement
A retenir pour le traitement



Traitement TB prioritaire sur les ARVs, mais
surmortalité en début de TTT
ARVs pas trop vite mais pas trop tard !!
Pas d’IP avec TTT anti-TB

Régimes avec EFZ (800 ou 600 mg) prioritaires
Suivre le traitement

Molécules







Isoniazide (3-5mg/kg/j)
+Rifampicine (10mg/kg/j)
+Pyrazinamide (20mg/kg/j)
+Ethambutol(15mg/kg/j)
Quadrithérapie IREP : 2 mois
puis IR : 4 mois à 10 mois
Durée




TB pulmonaire: 6 mois
TB extra-pulmonaire: 6 mois
TB neuro-méningée: 12 mois
Co-infection VIH: 6 mois
Suivre le traitement
Traitement associé

Corticoïdes (0,5-1mg/kg/j):







Méningite
Péricardite
Miliaire
TB hématopoïétique
Atteinte des séreuses
Adénite volumineuse
Co-trimoxazole: à débuter devant tout patient
ayant une TB
Suivre le traitement
Traitement anti-rétroviral

A débuter dans les 8 semaines qui suivent le
début du traitement anti-TB

Problème des interactions médicamenteuses:


Pas d’IP si possible +++
Privilégier l’EFV +++


800 mg si poids > 60 kg
600 mg si < 60 kg
Suivre le traitement

Problématique de l’observance ++++

Une 10n de comprimés au minimum

Tolérance digestive difficile +++

Traitement de 6 mois
Dépister les effets secondaires

Clinique

Signes précoces





Signes tardifs




Troubles digestifs
Allergie cutanée
Ictère  hépatite
Troubles psychiatriques
Neuropathie des extrémités
Troubles de la vision
REFERER
+ penser interaction de Rifampicine avec contraceptifs
hormonaux

= autre mode de contraception
Dépister les effets secondaires

Biologiques


Transaminases
 hépatite



Si < 3N : surveiller J15 / ne pas référer
Si > 3N : REFERER
Créatinine



Si ARVs associés
si > N : faire boire
Si > 1,5 N : REFERER
Reconnaître un syndrome de
reconstitution immunitaire (IRIS)

Aggravation des symptômes de la maladie
opportuniste connue après le début des ARV

Ou apparition d’autres symptômes après début des
ARV

Lorsque la CV chute et/ou les CD4 remontent

Lié à une meilleure réponse immunitaire qui
augmente la réponse inflammatoire
Reconnaître un syndrome de
reconstitution immunitaire (IRIS)

Il ne s’agit:

Ni d’un échec du traitement: pas de problème
d’observance

Ni d’une nouvelle infection opportuniste
Le traitement doit être poursuivi
Reconnaître un syndrome de
reconstitution immunitaire (IRIS)

Pour la tuberculose:



Réapparition de la
fièvre
Réapparition des
signes initiaux
Augmentation du
volume des ganglions
Neuro-syphilis

Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit

Tableaux cliniques variés:





Pas ou peu symptomatique
Méningite
Troubles de la marche
Tableau psychiatrique
Atteinte moelle épinière

Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang
et le LCR

Traitable +++
Candidose

Candidose buccale:



Traitements locaux
Si persistance, fluconazole 100 mg/j pendant 8 jours
Si dysphagie associée = candidose oesophagienne


Fluconazole: 400 mg le premier jour
Puis 200 mg/j pendant 10 à 14 jours
Diarrhée chronique

Traitement probabiliste:



Cotrimoxazole forte 1 x 3/j pendant 10 à 15 jours
+ métronidazole 500 mg x 3/j pendant 7 jours
Prévention secondaire par bactrim
Prévention

Bactrim chez tout patient asymptomatique
(dès le stade 2)

Bactrim quand CD4 < 500
Objectifs

Savoir reconnaître une tuberculose:




Savoir reconnaître et traiter:




Pulmonaire
Extra-pulmonaire
Connaître les particularités thérapeutiques dans la cadre d’une
infection VIH
Une cryptococcose
Une toxoplasmose cérébrale
Une pneumocystose
Connaître les principaux moyens de prévention des IO