D O S S I E R T H É M A T I Q U E Conséquences nutritionnelles de la pancréatite chronique Nutritional consequences of chronic pancreatitis ● T. Piche* PHYSIOLOGIE DE LA SÉCRÉTION PANCRÉATIQUE P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S ■ Au cours de la pancréatite chronique alcoolique, la dénutrition est fréquente et multifactorielle. ■ L’alcool exerce sa toxicité sur de nombreux organes et métabolismes et fragilise l’état nutritionnel avant que la pancréatite chronique ne soit installée. ■ Des déficits en plusieurs vitamines et minéraux existent au cours de la pancréatite chronique alcoolique et sont liés à l’alcoolisme et à la malabsorption. ■ En cas de malabsorption importante, un régime hyperénergétique, normolipidique, riche en protéines et en glucides, et supplémenté en vitamines lipo- et hydrosolubles est recommandé. ■ En cas de dénutrition sévère, le choix de la technique de renutrition (entérale ou parentérale) dépend essentiellement de la fonctionnalité du tube digestif. Le pancréas joue un rôle majeur en nutrition humaine. Les sécrétions pancréatiques exocrines sont composées de plusieurs enzymes parmi lesquelles la trypsine, la chymotrypsine, la lipase et l’amylase sont responsables de la digestion et de l’assimilation de la majorité des nutriments qui parviennent dans le duodénum, véritable carrefour stratégique où se mélangent les sécrétions gastriques, biliaires, duodénales et pancréatiques. Ces enzymes sont sécrétées au sein d’un liquide riche en protéines, qui contient aussi des bicarbonates, du chlore, du sodium, du potassium et des traces de plusieurs oligoéléments. Toutes les enzymes sont délivrées dans l’intestin sous forme active, sauf la trypsine produite d’abord sous la forme d’une proenzyme (le trypsinogène), secondairement activée dans la lumière digestive par l’entérokinase. Le pancréas est aussi un organe déterminant dans l’utilisation du glucose par les cellules grâce à la sécrétion d’insuline par les cellules bêta des îlots de Langerhans. ORIGINES DE LA DÉNUTRITION (tableau I) Tableau I. Causes de la dénutrition au cours de la pancréatite chronique alcoolique. L a pancréatite chronique alcoolique (PCA) est un processus inflammatoire destructeur qui altère progressivement les fonctions sécrétoires exocrine et endocrine de la glande pancréatique. La dénutrition est fréquente au cours des pancréatites chroniques évoluées. Elle est rarement un motif de consultation ou d’hospitalisation, mais constitue un problème pour le praticien qui doit alors en déterminer l’origine pour adapter son traitement. Au cours de la PCA, la dénutrition est multifactorielle et liée à une succession d’événements qui placent les malades dans l’impossibilité de regagner du poids. Ainsi, la prise en charge nutritionnelle est étroitement liée au facteur qui altère l’état nutritionnel à un moment donné de la maladie. * Service de gastroentérologie et nutrition, hôpital de l’Archet, Nice. La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VI - mai-juin 2003 Étiologies Alcoolisme et tabagisme Conditions sociales précaires Douleurs postprandiales Stéatorrhée Diabète Anorexie Altération des fonctions intestinales Hospitalisations, interventions chirurgicales Hypermétabolisme (pancréatite, alcool, tabac) Alcoolisme chronique L’alcoolisme chronique et des conditions sociales précaires fragilisent certainement l’état nutritionnel bien avant que le diagnostic de PCA ne soit porté. Estruch et al. (1) ont comparé le profil nutritionnel de 250 alcooliques chroniques, sélectionnés sur une 89 D O S S I E R T consommation journalière de 100 g d’alcool pur pendant au moins deux ans, à celui de 100 sujets non alcooliques. Dans cette étude, les paramètres anthropométriques et l’index de masse corporelle étaient abaissés de façon significative chez 10% des malades environ, et la dose cumulée d’alcool depuis le début de la maladie alcoolique constituait un facteur de risque indépendant de dénutrition. H É M A T I Q U E d’une hyperphagie. La survenue d’hypoglycémies sévères serait expliquée par une libération inapropriée de glucagon. Ce diabète est généralement peu sévère mais, comme l’observance des malades est mauvaise, les hypoglycémies sont fréquentes et l’obtention d’une euglycémie est souvent illusoire. Anorexie Douleurs L’origine des douleurs reste mal élucidée, mais la théorie de l’hyperpression canalaire en rapport avec la présence de bouchons protéiques secondairement calcifiés est la mieux comprise. Pour Sarles (2), les douleurs constituent le mécanisme initial de l’amaigrissement des malades. Elles sont observées dans 60 à 90% des cas, essentiellement en période postprandiale, et les malades réduisent leurs ingesta dans un but antalgique. Dans ces cas, la perte pondérale est importante et peut atteindre jusqu’à 20% du poids corporel. Malabsorption Le pancréas sécrète beaucoup plus d’enzymes qu’il n’en faut pour assurer l’assimilation des nutriments, et la maldigestion ne survient que lorsque plus de 90% du parenchyme pancréatique est détruit par le processus inflammatoire (3). La stéatorrhée domine toujours largement le tableau clinique, car, contrairement à l’amylase, la synthèse extrapancréatique de la lipase est peu importante. Cette dernière est aussi très fragile en milieu acide. En effet, Di Magno et al. (4) ont montré chez six malades que l’activité enzymatique de la trypsine persistait dans 22% des cas quand le pH duodénal était inférieur à 4, contre seulement 7% pour la lipase. En pratique, une stéatorrhée de 25g/j entraîne une perte énergétique de 225kcal/j (l’équivalent d’un complément nutritionnel). Même si la malabsorption des graisses est souvent au premier plan, la maldigestion est souvent globale et concerne également les glucides ou les protéines dans les cas les plus sévères. Au cours de la PCA, plusieurs auteurs ont observé une baisse significative des taux plasmatiques de vitamines (liposolubles et hydrosolubles), même chez des patients supplémentés par des extraits pancréatiques. Des observations similaires ont été rapportées chez de jeunes mucoviscidosiques. Les carences en vitamine D s’expriment souvent (50% des cas) par une ostéoporose ou une ostéomalacie liée à la fois au déficit en vitamineD activée et à une carence d’apport en calcium. En revanche, une carence en vitamine K et la baisse du taux de prothrombine sont plus rares. Parmi les mécanismes à l’origine de ces carences vitaminiques, la malabsorption et des perturbations de leur métabolisme induites par la consommation d’alcool ont été suggérées. Le temps hormonal du contrôle de l’appétit est perturbé chez les malades porteurs d’une PCA. En cas de diabète, la baisse du glucagon dans le sang ne serait pas suffisante pour s’opposer aux effets anorexigènes liés à la carence insulinique. Les taux plasmatiques de cholecystokinine seraient aussi augmentés. Chez le sujet sain, il est bien établi que le polypeptide pancréatique (PP) diminue la prise alimentaire quand ses taux plasmatiques augmentent. Au cours de la PCA, malgré une diminution de ses taux plasmatiques (qui devrait augmenter la prise alimentaire), le PP serait satiétogène par un effet paracrine. Ces modifications hormonales sont, en théorie, responsables d’une anorexie. Pourtant, au stade de pancréatite chronique compensée, les conséquences nutritionnelles de ces perturbations hormonales restent difficiles à établir. En effet, plusieurs études ont montré que l’alimentation des malades porteurs d’une PCA en phase stable ne semblait pas déséquilibrée et les apports protéiques, glucidiques et lipidiques seraient proches des apports recommandés. Finalement, les conséquences de l’anorexie paraissent difficiles à isoler parmi les nombreux mécanismes qui s’intriquent et altèrent l’état nutritionnel des malades. Hypermétabolisme Une augmentation de la dépense énergétique de repos (DER) a été mise en évidence chez des malades porteurs d’une PCA en phase stable et contribue à négativer la balance énergétique. Cet hypermétabolisme est d’autant plus important que les malades sont dénutris (5). L’origine de l’augmentation des besoins énergétiques est mal comprise. Une libération de cytokines proinflammatoires ou d’hormones catabolisantes en réponse à l’inflammation locale pourrait intervenir. Hospitalisations et chirurgie L’hospitalisation entraîne souvent un amaigrissement qui est d’autant plus important que les sujets sont âgés et/ou porteurs de pathologies digestives (6). Au cours de la PCA, la dénutrition hospitalière résulte le plus souvent du jeûne imposé par une complication de la maladie, même quand il est de courte durée. Les conséquences nutritionnelles à long terme des résections pancréatiques pour pancréatite chronique sévère sont mal connues mais probablement importantes. Diabète Un diabète existe chez 75 % des malades quand les calcifications sont présentes et complique environ 25 % des PCA. Il s’agit d’un diabète insulinoprive dont la fréquence augmente avec la durée d’évolution de la pancréatopathie. Contrairement au diabète essentiel, le diabète de la PCA ne s’accompagne pas 90 RETENTISSEMENT NUTRITIONNEL DE LA PANCRÉATITE CHRONIQUE La perte pondérale est le témoin le plus visible de la malnutrition. Initialement, il s’agit d’une perte de masse grasse avec une La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VI - mai-juin 2003 D O S S I E R T relative conservation de la masse maigre, mais plus le processus inflammatoire progresse, plus la masse musculaire est affectée. La perte de masse maigre est responsable de l’excavation temporale et de la diminution de la circonférence musculaire brachiale, ce qui confère au patient un morphotype caractéristique. Une stéatorrhée importante (> 25 g/j) atteindrait 10 % des malades atteints de PCA. Des carences en vitamines (liposolubles, hydrosolubles) en minéraux et en oligoéléments ont été mises en évidence par plusieurs équipes et paraissent étroitement corrélées à la stéatorrhée. Le métabolisme protéique est altéré à l’occasion des poussées répétées qui entretiennent un état inflammatoire chronique et par la malabsorption des protéines en rapport avec l’insuffisance pancréatique exocrine. Sur un plan biologique, les taux plasmatiques d’albumine, de préalbumine et de transferrine sont généralement diminués. PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DE LA PCA Alimentation Même s’il n’est pas démontré que l’arrêt de l’alcool permet de retarder la survenue du diabète ou de diminuer la malabsorption, l’obtention d’un sevrage est logique et permet théoriquement de diminuer les besoins énergétiques. L’objectif du régime d’“épargne pancréatique” est d’apporter des protéines et des glucides en quantités suffisantes pour maintenir le poids corporel et de limiter l’apport en graisses en fonction de la tolérance clinique. En pratique, quand il existe une dénutrition favorisée par des poussées répétées, on peut recommander un régime hyperénergétique (3 000 kcal/j), normolipidique, enrichi en protéines (environ 1,8 g/kg/j) et en glucides (environ 400 g/j) (7). Une supplémentation multivitaminée est indispensable en cas de stéatorrhée et, quand la consommation d’alcool n’est pas stoppée, l’administration orale de vitamines B1, B6, PP et d’acide folique doit aussi être envisagée. Les apports conseillés en cas d’insuffisance pancréatique exocrine sévère sont indiqués dans le tableau II (8). Tableau II. Supplémentation vitaminique en présence d’une stéatorrhée et en l’absence de sevrage (D’après réf. [8]). H É M A T I Q U E Extraits pancréatiques La prise d’extraits pancréatiques gastroprotégés au début de chaque repas et en quantité suffisante pour délivrer environ 25 à 40000unités de lipase au niveau du duodénum est le meilleur compromis pour réduire la malabsorption et, par conséquent, améliorer l’état nutritionnel des malades (9). Cet objectif est souvent difficile à atteindre en raison des perturbations de la motricité intestinale fréquemment observées chez ces malades. En effet, en cas d’insuffisance pancréatique exocrine, l’ingestion d’un repas liquide raccourcit les profils moteurs intestinaux et accélère la vidange gastrique et le temps de transit intestinal. Une meilleure compréhension de la physiologie de la vidange gastrique est à l’origine du développement de nouvelles formes d’extraits pancréatiques gastroprotégés, et du concept des microsphères. En effet, il a été montré qu’une réduction de la taille des particules contenant l’activité enzymatique améliorait la coordination entre la vidange du repas et celle du médicament (10). Une majoration des posologies peut être envisagée en cas d’inefficacité, après quoi il faudra rechercher une pullulation microbienne intestinale liée à une hypomotilité intestinale, des adhérences post-chirurgicales ou l’abus de certains antalgiques. Dans ces situations, l’administration de formes non gastroprotégées en association avec des antisécrétoires garde toutes ses indications. Enfin, si les extraits pancréatiques favorisent l’amélioration de l’état nutritionnel en corrigeant, au moins en partie, la malabsorption des graisses, leur efficacité sur les douleurs reste toujours controversée. Assistance nutritive Il n’existe actuellement pas de consensus pour préciser la place et le moment d’une assistance nutritive dans la PCA. La discussion sera fondée sur la gravité des épisodes aigus et la longueur prévisible du jeûne. En phase stable, une dénutrition patente, et surtout l’impossibilité pour le malade de regagner du poids, constituent des indications logiques. De même, l’intérêt d’une renutrition n’est pas discutable quand une intervention chirurgicale est envisagée (11). Les modalités du support nutritionnel (entéral ou parentéral) dépendent plus de la fonctionnalité du tube digestif que du risque théorique d’infection accrue des cathéters centraux en cas de nutrition parentérale. Quand une nutrition entérale est entreprise, l’instillation de mélanges polymériques en site jéjunal doit être favorisée en raison d’une moindre stimulation des sécrétions pancréatiques (12). Les mélanges semi-élémentaires n’apportent aucun bénéfice supplémentaire chez l’insuffisant pancréatique, et la plupart des mélanges polymériques apportent 20-50 % des lipides sous la forme de triglycérides à chaînes moyennes (13). Vitamine A 10 à 50 000 UI per os par jour Vitamine D Une injection i.m. de 600 000 UI par an Vitamine E 30 UI per os par jour Vitamine B 12 1 000 mg par mois i.m. Vitamines hydrosolubles Supplémentation multivitaminique Acide folique 15 mg per os par jour CONCLUSION Vitamine PP 1 g per os par jour Vitamine B1- B6 250 mg per os par jour Au cours de la pancréatite chronique alcoolique, de nombreux événements se succèdent pour placer le malade dans l’impossibilité de regagner du poids. L’arrêt de l’alcool est un élément fon- La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VI - mai-juin 2003 91 D O S S I E R T damental, même s’il ne permet pas immédiatement de juguler une malabsorption ni de prévenir l’apparition d’un diabète. Un régime hyperénergétique, normolipidique, riche en protéines et en glucides, est recommandé. Un apport en vitamines lipo- et hydrosolubles sera proposé en cas de malabsorption et/ou de dénutrition. Une surveillance de l’état nutritionnel s’impose afin de justifier l’opportunité d’une assistance nutritionnelle dont les modalités dépendent essentiellement de la fonctionnalité du tube digestif. ■ Mots clés. Nutrition - Nutrition entérale - Pancréatite chronique - Pancréas - Alcool. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Estruch R, Nicolas JM, Villegas E et al. Relationship between ethanol-related diseases and nutritional status in chronically alcoholic men. Alcohol and alcoholism 1993 ; 28 : 543-50. 2. Sarles H. An international survey on nutrition and pancreatitis. Digestion 1973 ; 9 : 389-403. 3. Di Magno EP, Go VL, Summerkill WHJ. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 1973 ; 288 : 813-5. 4. Di Magno EP, Vay LW, Summerskill WHJ. Intraluminal postabsorptive effects of Annoncez-vous ! 2003 TARIFS PETITES ANNONCES MODULES COLLECTIVITÉS PARTICULIERS 289,65 € HT 114,83 € HT 1/8 de page 90 mm L x 58 mm H 43 mm L x 125 mm H 579,30 € HT 289,65 € HT 1/4 de page 90 mm L x 125 mm H 1 082,39 € HT 541,20 € HT 1/16 de page 43 mm L x 58 mm H * Abonnés particuliers : profitez d'une deuxième insertion gratuite. * Collectivités : dégressif à partir de deux insertions, nous consulter. * Quadri offerte. ÉTUDIANTS, ABONNEZ-VOUS : VOS ANNONCES SERONT GRATUITES ! Pour réserver votre votre emplacement contactez dès maintenant F. Glatigny : Tél. : 01 41 45 80 57 - Fax : 01 41 45 80 45 Annoncez-vous... Annoncez-vous... H É M A T I Q U E amino acids on pancreatic enzyme secretion. J Lab Clin Med 1971 ; 82 : 241-8. 5. Hébuterne X, Hastier P, Péroux JL et al. Resting enegy expenditure in patients with alcoholic chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1996 ; 41 : 533-9. 6. Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck CL, Butterworth CE. Hospital malnutrition. A prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalization. Am J Clin Nutr 1979 ; 32 : 418-26. 7. Taubin EL, Spiro HM, Nutritional aspect of chronic pancreatitis. Am J Clin Nutr 1973 ; 26 : 367-73. 8. Hébuterne X, Piche T. Apports en vitamines en pathologie digestive. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 : B106-B14. 9. Layer P, vd Ohe M, Gröger G et al. Intraluminal proteolytic degradation of lipase and fat malabsorption in pancreatin-treated pancreatic insufficiency. Pancreas 1992 ; 7 : 745. 10. Layer P, Gröger G, Dicke D et al. Enzyme pellet size and luminal nutrient digestion in pancreatic insuffisiency. Digestion 1992 ; 52 : 100. 11. Conférence de consensus : nutrition artificielle péri-opératoire en chirurgie programmée de l’adulte. Recommandations du jury (texte long). Nutr Clin Metabol 1995 ; 9 : 13-22. 12. Vidon N, Pfeiffer A, Franchisseur C et al. Effect of different caloric loads in human jejunum on meal-stimulated and non-stimulated biliopancreatic secretion. Am J Clin Nutr 1988 ; 47 : 400-5. 13. Hébuterne X. Technique de la nutrition entérale : matériel, solutions, modalités d’administration. Traité de Nutrition Artificielle de l’Adulte. X Leverve, J Cosnes, P Erny, M Hasselmann (Eds), Paris : Éditions Springer, 2nd Edition. 2001 : 453-72. 7 5 • PA R I S L’ASSOCIATION NOTRE-DAME DE BON SECOURS (PARIS XIVe) RECHERCHE POUR SON HÔPITAL PRIVÉ PSPH Au sein du service de Médecine Interne et Gériatrie UN(E) HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGUE Temps partiel (0,3 ETP) Pour des activités d’endoscopie et de consultation Poste de médecin adjoint spécialiste CCN 1951 FEHAP Adresser lettre de candidature et CV à : Mme Dominique ROUANET Département des ressources humaines 68, rue des Plantes 75671 PARIS Cedex 14