Prise en charge nutritionnelle du cancer colo-rectal Dr Maria NACHURY Service de Gastroentérologie et Nutrition CHU Besançon La dénutrition au cours du cancer • L’incidence de la dénutrition oscille entre 15% et 40% en fonction du moment du diagnostic et du type de cancer • La fréquence et l’intensité de la dénutrition varient avec: – Le type – La localisation – L’extension • Une perte de poids supérieure à 15% est associée à une altération du pronostic indépendamment de la maladie tumorale • La dénutrition est responsable du décès des patients dans 5% à 25% des cas FNCLCC 2000 Fréquence de la dénutrition • Enquête Nutricancer – 86 services dans 24 villes en France – 2068 malades – 10% de cancer colorectaux • Résultats: – 39% de patients dénutris – Plus de dénutris chez patients: • Hospitalisés • Avec cancer localement avancé ou métastatique Hebuterne, Nutr Clin Metabol 2006 Hebuterne, Nutr Clin Metabol 2006 Causes de la dénutrition Tumeur Traitement Patient Van Cutsem et al. Eur J Oncol Nurs 2005;9S2:51-63 Conséquences de la dénutrition • Augmentation du risque d’infection nosocomiale • Augmentation du risque de complication post-opératoire • Augmentation des complications de la chimiothérapie et de la radiothérapie • Diminution de la réponse à la chimiothérapie • Diminution de la résécabilité des cancers digestifs • Diminution de la qualité de vie après chirurgie, chimiothérapie ou radiothérapie • Augmentation de la durée de séjour et du coût Augmentation de la toxicité des traitements Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9 Etat nutritionnel et complications post-opératoires : une relation établie depuis longtemps Effet de la dénutrition sur le pronostic Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9 Une volonté affichée des pouvoirs publics Où en est-on aujourd’hui? Sur 1 046 malades porteurs d’un cancer évalués un jour donné, 433 (41,4%) ont reçu des conseils nutritionnels De rien à moins de 1/3 de l’alimentation normale De 1/3 à Diminuée mais moins de 2/3 plus de 2/3 Alimentation normale Ce qu’il faudrait faire • Envisager le problème nutritionnel dès l’annonce du diagnostic • Expliquer l’importance de ce problème aux malades • Leur demander de se peser une fois par semaine • Faire un diagnostic nutritionnel de départ • Donner des conseils de base (exemple : comment manger pendant la chimiothérapie) • Réévaluer l’état nutritionnel et les ingesta à chaque visite • Envisager une prise en charge nutritionnelle adaptée à chaque situation Comment dépister? • Perte de poids: – >5% en 1 mois – >10% en 6 mois • IMC: – < 18.5 k/m² si âge < 75 ans – < 21 kg/m² si âge > 75 ans • Albumine < 30 g/l Comment dépister? • Perte de poids: – >5% en 1 mois – >10% en 6 mois • IMC: – < 18.5 k/m² si âge < 75 ans – < 21 kg/m² si âge > 75 ans • Albumine < 30 g/l Une perte de 5 kgs doit attirer l’attention Comment dépister? • Perte de poids: – >5% en 1 mois – >10% en 6 mois • Une perte de 5 kgs ! n o i t i r ut n é d une ! doit attirer l’attention s i a r t p u t dén xclu e e ’ IMC: r t n l ê ut ma e r p o n e C ès M b I o n t e ! U k/m² uj âge < 75 ans – < 18.5 si s n U ! – < 21 kg/m² si âge > 75 ans • Albumine < 30 g/l Stimuler l’alimentation orale • Maintenir la structure des repas: – 3 à 6 repas si possible – Dans un lieu convivial (salle à manger plutôt que chambre) – Aux horaires habituels des patients et non de la structure – Couverts adaptés si handicap – Suppression des mauvaises odeurs si possible Stimuler l’alimentation orale • Dans l’assiette: – Texture adaptée – Présentation appétissante (assiette plutôt que barquette) – Aliments riches ou enrichissement (fromage râpé) – Adaptés aux goûts, aux aversions, aux modifications sensorielles du patient – Attention aux plats trop chauds ou trop épicés Compléments oraux Nutrition artificielle pré-opératoire • « …recommandée QUE chez les malades sévèrement dénutris devant subir une intervention chirurgicale majeure » • NO, NE ou NP pendant au moins 7 jours Nutrition artificielle post-opératoire • Chez tous les malades ayant reçu une NA préopératoire • Chez les malades n’ayant pas reçu de NA préopératoire et présentant un état de dénutrition majeure • Chez les malades qui sont incapables de reprendre une alimentation couvrant 60% de leurs besoins nutritionnels, dans un délai de 1 semaine après l’intervention • Chez tout patient ayant une complication postopératoire précoce responsable d’un hypercatabolisme et de la prolongation du jeûne Si la voie orale est insuffisante • Privilégier la nutrition entérale: – – – – – Plus physiologique Moins couteuse Plus facile à mettre en place et à surveiller Moins de complications infectieuses A adapter aux besoins énergétiques (35-40 Kcal/kg/j): ni trop ni trop peu – En péri-opératoire on utilisera au mieux des produits spécifiques = immunonutrition (Impact®, Crucial®) NE : voies d'administration sonde -gastrique sonde naso naso-gastrique gastrostomie gastrostomie jjéjunostomie éjunostomie NE: problèmes et solutions • Problèmes liés à la sonde – Gastrostomie • Problèmes liés aux traitements (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée) – Nutrition pré et post-traitement – Protocoles • Problèmes liés au « gavage » – Explications au patient, aux proches, au MT – Un vrai traitement Nutrition parentérale • Lorsque le tube digestif n’est pas fonctionnel: – Occlusion intestinale – Mucite sévère • Augmente le risque d’infection • Attention aux incompatibilités avec certaines chimiothérapies Nutrition artificielle et fin de vie • La faim et la soif sont rares • L’objectif de la NA à ce stade est l’amélioration de la qualité de vie, elle peut parfois être utile (demande du patient) voire augmenter la survie • Attention aux effets secondaires (diarrhée, régurgitations, infections, pollakiurie,…) • En règle générale, la mise en route d’une NA ne se justifie pas si l’espérance de vie estimée est inférieure à 3 mois Conclusion (1) • La fréquence de la dénutrition est élevée au cours du cancer. Elle est variable en fonction de la nature et de la localisation de la tumeur • Elle est liée: – À une diminution de l’appétit – À des modifications du métabolisme induit par la tumeur – aux complications des traitements • Les conséquences de la dénutrition sont multiples: – augmentation de la mortalité, de la morbidité – diminution de la qualité de vie – toxicité plus élevée des traitements spécifiques • La prise en charge est encore insuffisante Conclusion (2) • Dépister précocement le risque nutritionnel (lors diagnostic) • Privilégier la NE +++ • Intérêt de la nutrition periopératoire avéré • Intérêt de l’immunonutrition periopératoire pour cancer GI • La dénutrition diminue la faisabilité et augmente la toxicité des traitements • Privilégier la qualité de vie chez le patient en soins palliatif, et cela ne passe pas forcément par une nutrition artificielle