pseudokyste pancreatrique mediastinal fistulise dans les bronches
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PSEUDOKYSTE PSEUDOKYSTE PANCREATRIQUE PANCREATRIQUE MEDIASTINAL MEDIASTINAL FISTULISE FISTULISE DANS DANS LES LES BRONCHES BRONCHES A A PROPOS PROPOS D’UNE D’UNE OBSERVATION OBSERVATION PEDIATRIQUE PEDIATRIQUE Service d’Imagerie Médicale Hôpital Ibn El Jazzar Kairouan – Tunisie INTRODUCTION 1 Les pseudokystes du pancréas représentent la complication principale de la pancréatite chronique calcifiante. Ils sont essentiellement de siège intrapancréatique et sont communiquants avec le canal de Wirsung. La localisation médiastinale est rare et grave du fait de la compression des organes du médiastin pouvant être à l’origine d’une détresse respiratoire. INTRODUCTION 2 Cette localisation est importante à préciser surtout quand un geste chirurgical est envisagé du fait des complications possibles lors de l’anesthésie. Nous rapportons un cas de pseudokyste pancréatique avec extension médiastinale fistulisé dans les bronches traité par ponction percutanée scannoguidée et dont l’évolution était favorable OBSERVATION Enfant de sexe masculin âgé de 12 ans pour épigastralgies avec Consulte vomissements altération de l’état général. clinique était sans L’examen particularités. La biologie trouvait une amylasémie à 1029 UI (nle < 150 UI). Devant ces constatations cliniques et biologiques une pancréatite aigue était suspectée. Échographie abdominale : présence de multiples formations liquidiennes pancréatiques pouvant être en rapport avec une dilatation canalaire. L’IRM : confirmait le diagnostic en montrant leur communication avec le Wirsung. L’enfant est resté asymptomatique. Échographie coupe axiale épigastrique : Formation kystique cloisonnée près aortique sans mise en évidence de parenchyme pancréatique. TDM coupe axiale SPC : Parenchyme pancréatique atrophique avec des kystes et des calcifications intra glandulaires. IRM coupe axiale native SSFSE : dilatation pseudokystique du wirsung avec amincissement du parenchyme pancréatique. Deux ans plu tard, il reconsulte pour des douleurs abdominales vagues vomissements. L’examen clinique : une masse épigastrique, de consistance molle, douloureuse mesurant 5 cm de grand axe. L’échographie abdominale : trouvait une masse liquidienne cloisonnée occupant la quasitotalité de l’étage sus-mésocolique refoulant la veine cave inférieure en arrière avec un prolongement thoracique. Échographie coupe axiale épigastrique : Formation hypoéchogène, lobulée, cloisonnée, d’allure kystique . Le scanner : avait mis en évidence une volumineuse masse kystique cloisonnée prenant naissance au niveau du pancréas et se développant vers le médiastin à travers le hiatus oesophagien arrivant jusqu’au niveau de la carène. Coupe TDM après reconstruction (sagittale et coronale) montrant le pseudokyste du pancréas qui atteint le médiastin. DISCUSSION La pancréatite chronique calcifiante (PCC) est une inflammation récurrente du pancréas évoluant vers une altération progressive et irréversible du pancréas et de ces fonctions exocrine et/ou endocrine. Étiologie/épidémiologie : Chez l’enfant, les causes les plus fréquentes sont représentées par les traumatismes, les infections virales, les médicaments, les troubles métaboliques et les malformations des voies biliaires pancréatiques. Cliniquement : se traduit par des épisodes répétitifs de douleurs abdominales souvent associées à des nausées et/ou des vomissements. Biologie : le taux d’amylasémie est élevé uniquement lors des poussées aigues, comme dans notre cas. Les troubles de la glycémie et les signes d’insuffisance exocrine sont d’apparition tardive. Le diagnostic positif : repose essentiellement sur l’imagerie « classique » et l’écho-endoscopie. Les modifications de taille, les calcifications et la dilatation canalaire forment le trépied diagnostique de la pancréatite chronique. L’ASP est capable de mettre en évidence les calcifications. En échographie, les calcifications se présentent sous forme de petits nodules hyperéchogènes au centre du canal pancréatique ou, au contraire repoussées sur ses parois, donnant une ombre acoustique nette. En scanner, les calcifications sont visibles sous forme de dépôts hyperdenses, avant toute injection. Dans notre cas le diagnostic de PCC a été posé devant la constatations de calcifications pancréatiques sur le scanner. La pancréatographie par résonance magnétique, grâce à ses séquences fortement pondérées en T2 et ses recostructions multiplanaires (MIP) est très sensible pour visualiser les sténoses du canal de Wirsung ainsi que les dilatations en amont. Elle remplace de plus en plus la CPRE dans le diagnostic précoce de la pancréatite chronique calcifiante surtout en milieu pédiatrique du fait de son innocuité et de l’absence d’irradiadiation. Complication : les kystes représentent la complication principale de la pancréatite chronique. Ce sont des dilatations des petits canaux en amont d’un obstacle. Leur siège est variable. Une fois sur deux, ils sont intra-pancréatiques (préférentiellement au niveau de la tête et du corps) et sont communiquant avec le canal de Wirsung. La tendance à la migration est une caractéristique classique des kystes. Celleci se fait essentiellement vers le haut. Les localisations spléniques sont habituelles, celles de la paroi digestive ou du parenchyme hépatique sont exceptionnelles. Dans certains cas, comme c’est le cas de notre patient, les kystes peuvent gagner le médiastin par les orifices oesophagien et aortique, ou en disséquant le diaphragme. La constatation, à l’imagerie, d’une masse liquidienne de localisation extrapancréatique chez un patient dont le diagnostic de pancréatite chronique n’est pas connu peut poser un problème de diagnostic différentiel. Le diagnostic peut être orienté par le dosage du taux d’amylase dans le liquide de ponction. Celle-ci peut se faire sous échographie ou mieux sous scanner. La compression reste la complication la plus fréquente des kystes pancréatiques (75 % à 90 %). Ces derniers peuvent aussi s’infecter à la suite d’une fissuration. La rupture des kystes est, par contre, rare. Elle peut se faire dans le tube digestif mais surtout dans la plèvre et le péritoine responsable de l’apparition d’une ascite. La rupture du kyste dans les bronches, comme dans le cas rapporté, n’a jamais été rapportée dans la littérature à notre connaissance. CONCLUSION 1 La constatation, à l’imagerie, d’une masse liquidienne de localisation extrapancréatique chez un patient dont le diagnostic de pancréatite chronique n’est pas connu peut poser un problème de diagnostic différentiel. Le diagnostic peut être orienté par le dosage du taux d’amylase dans le liquide de ponction. Celle-ci peut se faire sous échographie ou mieux sous scanner. CONCLUSION 2 La compression reste la complication la plus fréquente des kystes pancréatiques (75 % à 90 %). Ces derniers peuvent aussi s’infecter à la suite d’une fissuration. La rupture des kystes est, par contre, rare. Elle peut se faire dans le tube digestif mais surtout dans la plèvre et le péritoine responsable de l’apparition d’une ascite. La rupture du kyste dans les bronches, comme dans le cas rapporté, n’a jamais été rapportée dans la littérature à notre connaissance.
