Pancréatite chronique : Conclusion

DO S S I E R T H É M A T I Q U E
La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4-5 - vol. VII - juillet-octobre 2004 213
* Fédération d’hépato-gastroentérologie et de nutrition clinique, CHU de Nice.
Conclusion
X. Hébuterne*
L
a lecture de ce dossier de La Lettre de l’Hépat o -
ga s t ro e n t é r o l og u e consacré à la pancréatite ch ro n i q u e
nous montre que,si cette affection a largement bénéficié
de progrès technologiques récents dans le domaine de l’imagerie et
de l’endoscopie,les progrès dans les domaines de la compréhension
de l’affection et de son traitement étiologique sont ténus.
Comme le soulignent P. Chevallier et al., l’imagerie par réso-
nance magnétique (IRM) est un progrès considérable pour le dia-
gnostic et le bilan des affections pancréatiques. En effet, l’IRM
permet d’obtenir des images qui ont une résolution spatiale voi-
sine de celle obtenue avec la tomodensitométrie, mais avec une
résolution en contraste nettement supérieure. D’autre part, elle
permet la réalisation de cholangio-pancréatographies par réso-
nance magnétique qui donnent des images de plus en plus pro ch e s
de celles que l’on obtenait par pancréatographie directe par voie
r é t r ograde endoscopique, sans aucun danger pour le pat i e n t
puisque cet examen ne nécessite même pas d’injection de pro-
duit de contra s t e. Il est pro b able que les dern i è res évolutions tech-
nologiques améliorant les résolutions spatiale et en contraste de
l’IRM en feront un examen incontournable au cours de la PC.
Espérons que le parc d’IRM, encore faible en France, augmente
rapidement pour perm e t t re son accessibilité au plus grand nombre
de patients.
L’endoscopie diagnostique n’a pratiquement plus sa place au
c o u r s de la PC. En reva n c h e, la place de l’endoscopie interve n-
tionnelle est grandissante pour le traitement des complications de
cette affection. J. Sahel et L. Heyries nous ont exposé les diffé-
rentes modalités du traitement endoscopique,dont la place n’est
plus discutée dans le traitement des kystes et pseudokystes, et de
moins en moins pour le traitement de la douleur pancréatique quand
l’hyperpression canalaire est en cause. On souhaiterait néanmoins
que des études contrôlées comparent différentes modalités théra-
peutiques (par exemple : drainage des kystes sous guidage endo-
scopique versus radiologique versus chirurgie) et que des études
prospectives bien menées avec une évaluation objective et à long
terme de la douleur permettent de mieux préciser les indications
de la décompression du Wirsung par voie endoscopique.
L’échoendoscopie, qui s’affirme de plus en plus comme l’exa-
men de choix en cas de suspicion clinique de pancréatite chro-
nique au stade précoce, va pro b a blement tro u ver une place de
plus en plus importante, permettant, avec un risque minimum,
des biopsies pancréatiques ainsi que des gestes interventionnels
comme la neurolyse cœliaque et le drainage des pseudokystes.
Même si de nouvelles entités, comme la pancréatite chronique
auto-immune, ont été identifiées, dans plus de 80 % des cas, la
PC est d’ori gine alcoolique. Comme le démontre P. Lev y, ni l’âge
de débu t , ni la durée de l’intox i c at i o n , ni la quantité d’alcool
consommée ne permettent de prédire la surve nue de la PC.
D’autre part, le rôle du tabac comme cofacteur reste controversé.
Autrement dit, on ne sait toujours pas pourquoi, à consommation
d’alcool équiva l e n t e , un malade fe ra une PC et un autre non. Cela
suggère bien évidemment une prédisposition génétique et, à cet
égard, les travaux qui démontrent une fréquence de la mutation
du gène de la mu c oviscidose (CFTR) plus élevée chez les malades
porteurs d’une PC comparativement à des témoins sont évidem-
ment porteurs de grands espoirs.
C o m p a r at ivement aux avancées tech n o l ogiques précédemment
citées, le traitement médical de la PC a relativement peu évolué.
Certes, il est de mieux en mieux codifié et aucun des différents
aspects de cette maladie n’est oublié :sevrage alcoolique, insuf-
fisance endocrine et ex o c ri n e,d o u l e u r ,d é nu t ri t i o n , re t e n t i s s e-
ment psychologique, prise en charge des différentes complica-
tions. On se rend compte du rôle de chef d’orchestre joué par le
gastroentérologue, qui fait intervenir successivement différents
spécialistes à même de gérer tel ou tel problème spécifique de
cette affection chronique. Parmi ceux-ci, les chirurgiens ont tou-
jours une place,qui a été bien précisée par M. Dahman. Le trai-
tement étiologique de la PC n’existe malheureusement toujours
pas et, si nous sommes tous persuadés de l’intérêt du sev r age
alcoolique, c’est au moins autant en raison de l’effet désastreux
qu’aurait la poursuite de l’intoxication sur la survenue d’autres
c o m p l i c a tions de l’alcool que pour l’intérêt pro p re du sev rage
sur le cours évolutif de la PC. La recherche de molécules empê-
chant la progression de la fibrose doit être encouragée (1). On ne
peut être que déçu du faible apport des analogues de la somato-
statine au cours de la PC, notamment sur la douleur,et leur inté-
rêt semble être limité à la prise en charge de certaines complica-
tions (fistules ou ascite pancréatique). Enfi n , il peut para î t r e
étonnant que,en 2005, nous n’ayons à proposer à nos malades
que des extraits pancréatiques extractifs d’origine porcine, qui
posent le problème théorique de la transmission d’agents infec-
tieux et celui bien réel des convictions religieuses de certains de
nos malades. Nous devons pousser les laboratoires pharmaceu-
tiques à développer des enzymes pancréatiques de synthèse qui
régleraient ces deux problèmes. D’autre part, une grande étude
contrôlée nous semble nécessaire pour répondre clairement à la
question des effets de ces extraits pancréatiques sur la douleur.
Dans les années à ve n i r, les progrès tech n o l ogiques dev raient se pour-
suivre, permettant un diagnostic précoce et un traitement de plus en
plus efficace des complications. On peut également espérer que des
traitements étiologiques permettent une prise en charge plus efficace.
1. Shimizu K, Shiratori K, Kobayashi M, Kawamata H. Troglitazone inhibits the progression
of chronic pancreatitis and the profibrogenic activity of pancreatic stellate cells via a PPAR -
gamma-independent mechanism. Pancreas 2004;29:67-74.