SOMMAIRE Organisateur : B. DOUSSET (Paris) Président : B

FCC 12 – Quand faut-il envisager une chirurgie de rattrapage après dissection endoscopique d’un
cancer colo-rectal superficiel ?
SOMMAIRE
Organisateur :
B. DOUSSET (Paris)
Président :
B. DOUSSET (Paris)
Modérateurs :
S. CHAUSSADE (Paris)
B. TERRIS (Paris)
1- Critères histopathologiques péjoratifs après mucosectomie endoscopique
B. TERRIS (Paris)
2- Techniques et limites de la résection endoscopique des lésions colo-rectales
superficielles
S. LEBLANC (Paris)
3- Repérage pré-opératoire de la cicatrice de résection endoscopique
A. KHAYAT (Paris)
4- Résultats des exérèses chirurgicales de rattrapage
M. LECONTE (Paris)

FCC 12 – Quand faut-il envisager une chirurgie de rattrapage après dissection endoscopique d’un
cancer colo-rectal superficiel ?
Critères histopathologiques péjoratifs après mucosectomie
endoscopique des polypes malins colorectaux
B. Terris (Paris)
Service de Pathologie, Hôpital Cochin.
115ème Congrès Français de Chirurgie, 3 octobre 2013.
Entre 5 et 11% des polypes réséqués endoscopiquement ou chirurgicalement présentent
une dégénérescence adénocarcinomateuse. La découverte de telles lésions après exérèse
endoscopique pose le problème de la conduite à tenir en terme de surveillance ou de
résection chirurgicale complémentaire. Le traitement dépend principalement du risque
d’envahissement ganglionnaire. Parmi les différents paramètres intervenant dans la décision
(terrain, taille et nombre de polypes, qualité de la résection endoscopique, topographie), les
caractéristiques anatomopathologiques sont les plus importantes.
En raison de l’absence de structures lymphatiques au sein de la muqueuse colique normale,
seuls les adénocarcinomes envahissant la sous muqueuse (pT1) peuvent présenter un
risque de dissémination ganglionnaire. Ainsi la polypectomie endoscopique est suffisante
en cas d’adénocarcinome intra-muqueux dans la limite de marges latérales de résection
saines. C'est la raison pour laquelle, le terme de polype malin ou transformé ou cancérisé
devrait être strictement réservé à ceux présentant des glandes carcinomateuses dépassant
la musculaire muqueuse ave infiltration de la sous muqueuse. Cela devrait limiter les
ambiguïtés de compréhension et surtout de sur-traitement inutile.
Pour ces adénocarcinomes envahissant la sous muqueuse (pT1), plusieurs études ont
tenté de définir des paramètres pathologiques corrélés à un risque important de
dissémination lymphatique. Si la plupart de ces séries ont montré l’importance de l’extension
de l’infiltration en profondeur (critères quantitatifs), d'autres critères cette fois ci qualitatifs
sont à prendre en considération telle que la différenciation tumorale, l’existence d’emboles
vasculaires ou de bourgeonnement tumoral, Deux études, incluant 292 et 140 polypes
malins infiltrant la sous muqueuse, ont permis de mieux préciser la valeur de chacun de ces
critères (Egashira et al. 2004, Ueno et al. 2004).
1. Degré d’extension en profondeur de la composante infiltrante : Haggitt et al
établirent une classification en 4 grades selon l’extension en profondeur de
l’envahissement au sein des polypes pédiculés. Le risque métastatique est de 0%
lorsque l’infiltration est limitée à l’axe du polype (grade 1) et à la jonction axe–
pédicule du polype (grade 2), de 10% lorsque le pédicule est envahit (grade 3) et de
27% quand cette infiltration concerne la sous muqueuse profonde (grade 4) de la
paroi colique proprement dite. Si cette classification permet de bien distinguer les
polypes pédiculés, tous les polypes sessiles ou plans dégénérés en revanche sont
classés en grade 4. De plus, plusieurs études ont montré que 86 à 93% des
malades opérés pour un grade IV ne présentaient pas de métastases
ganglionnaires. Kudo et al. proposèrent de diviser les polypes sessiles malins en 3
catégories, en fonction du degré d’infiltration de la sous muqueuse: SM1 (invasion
jusqu’à 200-300 µm sous la musculaire muqueuse), SM3 (invasion de la totalité de la
sous muqueuse), SM2 (invasion intermédiaire). Le pourcentage de métastases

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cancer colo-rectal superficiel ?
ganglionnaires était de 0% pour les SM1, 10% pour les SM2 et 25% pour les SM3.
Dans les 2 études récentes, les auteurs insistent sur l’importance de l’infiltration en
profondeur (> 2 mm) et pour l’une d’entre elles sur la largeur de cette infiltration (> 4
mm) comme facteurs liés à un risque de métastase ganglionnaire surtout lorsqu’ils
s’associent à l’un des critères exposés ci dessous.
2. Le degré de différenciation tumorale : 30 à 50% des tumeurs peu différenciées
s’accompagnent de ganglions métastatiques contre 5% pour les tumeurs bien
différenciées. Ce paramètre est cependant peu discriminant en raison du faible
nombre de tumeurs peu différenciées à ce stade. Ueno et al rapportent en revanche
le caractère agressif des polypes malins montrant un « bourgeonnement tumoral »
(tumor budding) qui correspond à de petits amas de cellules tumorales, mal limités,
dissociant fréquemment le stroma, présents au niveau du front d’invasion tumorale.
3. Envahissement veineux et lymphatique : L’existence d’une extension vasculaire est
étroitement corrélée à la présence d’une extension ganglionnaire. La fréquence de
cet envahissement varie cependant selon les grandes séries entre 1 et 30%. Cela
est en partie liée aux modalités de recherche de ces derniers (coupes sériées,
immunohistochimie).
4. La qualité de l’exérèse endoscopique : la présence de massifs tumoraux au niveau
de la limite d’exérèse endoscopique traduit une exérèse incomplète. Une résection
complète devant passer selon les études à 1 ou 2mm de la tranche de section.
Cependant il est fréquent dans les cas où une résection chirurgicale
complémentaire a été motivée pour exérèse endoscopique incomplète de ne plus
observer de résidu tumoral (50%). L’exérèse est donc fréquemment sous estimée
par le pathologiste. Ceci pourrait être lié à ’électrocoagulation de la base
d’implantation qui suffirait à détruire le tissu tumoral résiduel.
L’étude de Ueno et al. propose donc de ne pas effectuer de résection chirurgicale
complémentaire après exérèse endoscopique d’un polype malin lorsqu’il n’existe pas de
« critères qualitatifs » à type :
- de composante tumorale peu différenciée
- de bourgeonnement tumoral
- ou d’invasion vasculaire
et ce, même en cas d’infiltration dépassant 2 mm en profondeur et 4 mm en largeur (marge
de résection > 1 mm).

FCC 12 – Quand faut-il envisager une chirurgie de rattrapage après dissection endoscopique d’un
cancer colo-rectal superficiel ?
Références
Egashira Y et al. Analysis of pathological risk factors for lymph node metastasis of submucosal
invasive colon cancer. Modern Pathol 2004; 17:503-11.
Hagitt et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas :implications for lesions
removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89:328-36.
Kikuchi R et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical
guidelines. Dis Colon Rectum 1995;38:1286-95.
Kudo S et al. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer.
Endoscopy 1993;25:455-61.
Komuta K et al. Interobserver variability in the pathological assessment of malignant colorectal polyps.
Br J Surg 2004;91:1479-84.
Ueno H et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma.
Gastroenterology 2004; 127: 385-394.

FCC 12 – Quand faut-il envisager une chirurgie de rattrapage après dissection endoscopique d’un
cancer colo-rectal superficiel ?
Techniques et limites de la résection endoscopique des lésions
colo-rectales superficielles.
S. Leblanc (Paris)
Service de Gastroentérologie, Hôpital Cochin
Introduction
La résection muqueuse par voie endoscopique est le traitement de référence des lésions
superficielles du tractus digestif sans risque ganglionnaire, elle concerne les tumeurs
bénignes planes ou sessiles, les lésions précancéreuses, les cancers superficiels avec un
risque ganglionnaire nul ou très faible, quelque soit la taille ou la localisation colo-rectale [1].
Elle nécessite, au préalable, une caractérisation précise des lésions pour permettre une
évaluation endoscopique du risque d’atteinte sous muqueuse et du risque d’envahissement
ganglionnaire. Avec l’amélioration récente des techniques endoscopiques (dissection sous
muqueuse), la résection endoscopique devient possible pour des lésions de grande taille
dans des conditions carcinologiques satisfaisantes, avec une faible morbidité. Dans tous les
cas, l’analyse histologique définitive de la pièce de résection guide la suite de la prise en
charge (traitement endoscopique suffisant et surveillance ou traitement complémentaire), qui
doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Evaluation endoscopique avant résection endoscopique
L’évaluation endoscopique pré-résection est primordiale pour poser ou récuser l’indication
d’exérèse endoscopique. Elle doit permettre, en cas de lésion tumorale, de prédire le risque
d’invasion en profondeur et le risque corrélé d’envahissement ganglionnaire (Tableau 1).
Après résection, l’analyse histologique précise de la pièce permet de définir la limite exacte
des lésions curables par endoscopie et des lésions nécessitant un traitement
complémentaire. La caractérisation endoscopique repose sur diverses classifications (aspect
des lésions avec la classification de Paris, vascularisation), et doit prendre en compte la taille
et la localisation de la lésion pour choisir la technique de résection endoscopique la plus
appropriée. En cas de cancer colorectal, c’est l’atteinte de la sous muqueuse qui est corrélée
au risque d’atteinte ganglionnaire. La classification morphologique japonaise (classification
de Paris) distingue les formes polypoïdes (type I), planes (type II) qui peuvent être élevées
(IIa), planes (IIb) ou déprimées (IIc), et les formes ulcérées (type III) [2]. Pour les lésions
colorectales, les meilleures indications d’exérèse endoscopique sont représentées par les
formes I, IIa et IIb qui s’accompagnent d’un risque d’envahissement sous muqueux inférieur
à 10%. Enfin pour les lésions rectales, l’écho-endoscopie reste un examen indispensable
pour confirmer le caractère superficiel d’une lésion tumorale : elle permet d’évaluer l’atteinte
de la paroi en profondeur, l’absence d’envahissement en profondeur de la musculeuse,
l’absence d’adénopathie. Sa valeur prédictive positive pour différencier une lésion T1 d’une
lésion T2/T3 est supérieure à 90% [3]. Seules les lésions usT1N0 sont éligibles à un
traitement endoscopique.