DOSSIERS Manifestations respiratoires de la

Février 2009 ; N°22
Editeur / GERI-Communication
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DOSSIERS
Manifestations respiratoires de la maladie rhumatoïde
Cancer bronchique primitif non à petites cellules
Chimiothérapie néo-adjuvante

CONTINUITE DU TRAITEMENT
Assistance Respiratoire - Oxygénothérapie - Ventilation Assistée - Aérosolthérapie - Apnées du Sommeil (PPC)
Nutrition - Perfusion - Insulinothérapie

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Prévalence : 1% de la population générale.
La survie médiane est réduite de 10 ans environ par rapport à
la population générale, sans changement sur les 40 dernières
années.
Dans les formes extra-articulaires (poumon, coeur, vaisseaux)
le risque relatif de mortalité est multiplié par 2.
La maladie rhumatoïde atteint surtout la femme de 40 ans et
plus.
Elle se caractérise par des atteintes articulaires chroniques,
volontiers bilatérales, à prédominance distale, destructrices et
déformantes.
L’atteinte respiratoire est la 2ème en fréquence dans la maladie
rhumatoïde après les manifestations articulaires.
Les manifestations pleuro-pulmonaires, plus fréquentes dans
les PR actives nodulaires séro-positives de l’homme, touchent
tous les compartiments anatomiques du poumon (plèvre,
parenchyme pulmonaire et voies aériennes) sont souvent
intriquées et sont responsables de tableaux hétérogènes
compliquant la démarche diagnostique ; elles apparaissent dans
les 5 ans après les manifestations initiales et sont responsables
de 10-20 % de la mortalité totale.
Les anomalies pulmonaires sont infra-cliniques et infra-
radiologiques chez 50 % des patients, symptomatiques 1 fois
sur 10.
Un syndrome restrictif est observé chez 5-15 % des patients
mais la baisse de diffusion du CO est observée chez plus de
50 % des malades.
Les anomalies scannographiques ne sont liées ni aux
symptômes ni à la fonction respiratoire.
Les atteintes des petites voies aériennes sont associées aux
bronchectasies, aux images en verre dépoli et au piégeage
gazeux.
DOSSIER : Manifestations respiratoires de la maladie
rhumatoïde
Révisé le 05.02.2009 par le Dr. H. LIOTE.
Pneumologie, CH Tenon, Paris.
Le texte en bleu souligné symbolyse des liens hypertextes.
http://www.respir.com/doc/abonne/base/MaladieRhumatoide.asp
Le lavage bronchiolo-alvéolaire joue un rôle important dans le
diagnostic différentiel : infections, réactions aux médicaments,
co-morbidités, cancers.
Le tabac joue un rôle dans l’apparition de la maladie (facteur
rhumatoïde 2 fois plus fréquent chez les fumeurs ; 2 fois plus
de risque d’avoir des manifestations cliniques ; 3 fois plus de
risque d’avoir des manifestations extra-articulaires), dans son
évolution et dans la résistance au traitement (Klareskog, 2007 ;
Hyrich, 2006 ; Pedersen, 2006 ; Turesson, 2006).
Les causes de mortalité sont, dans l’ordre : infectieuses (environ
20 %) ; cardio-vasculaires (environ 17 %) ; pulmonaires
(environ 10 %).
Atteinte pleurale
Elle touche environ 15 % des malades à la TDM de maladies
rhumatoïdes tout venant.
Elle peut être révélatrice de la PR.
2 aspects principaux : épanchement pleural, brose pleurale ;
on peut aussi observer empyème, chylothorax, brothorax.
L’épanchement est souvent asymptomatique, habituellement
unilatéral, d’abondance faible à modérée.
A la phase aiguë : épanchement exsudatif, lymphocytaire avec
hypoglycopleurie ; titre élevé de facteur rhumatoïde, valeur
diagnostique que s’il est plus élevé que le titre plasmatique.
Diagnostic différentiel : pleurésies tuberculeuses ou
néoplasiques a prélèvements histologiques par thoracoscopie ;
rarement spécique : inltrat identique au pannus rhumatoïde ;
permet d’éliminer les autres étiologies.
Dans les 3/4 des cas, guérison spontanée en moins de 3
mois sous anti-inammatoires non stéroïdiens ou cortisone
(systémique ou locale intra-pleurale).
Récidives fréquentes.
Evolution vers la forme chronique (empyème aseptique) ;
épanchement très riche en PMN et brine ; complications
infectieuses fréquentes (staphylocoque) ; évolution vers le
brothorax avec syndrome restrictif pouvant justier une
décortication.

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Atteintes parenchymateuses
Nodules rhumatoïdes1
Manifestation plus rare ; présents dans 20 à 25 % des cas à la
TDM thoracique.
Imagerie : unique ou multiple, opacités arrondies, quelquefois
excavées, de 5 à 50 mm de diamètre, touchant plutôt la
périphérie pulmonaire et les apex.
Se nécrosent et s’excavent dans 25 % des cas.
Ils peuvent se rompre a complications :
- dans la plèvre : pleurésie, pneumothorax, pyothorax ;
- dans les bronches : hémoptysies, infections à mycobactéries
voire aspergillaires.
Évolution imprévisible : multiplication, augmentation de
taille, disparition spontanée.
Syndrome de Caplan Colinet : association PR nodulaire/
exposition à la silice2.
Ils posent surtout un problème de diagnostic différentiel :
- si le nodule est unique : cancer broncho-pulmonaire ; la TEP
n’est pas discriminante, il faut une histologie ;
- s’ils sont multiples : infections opportuniqtes, surtout s’ils
sont excavés.
Maladies inltratives diffuses du poumon3
Présentes dans 20 % des cas à la TDM et parfois inaugurales
de la maladie rhumatoïde.
Elles ont les caractéristiques cliniques, radiologiques et
fonctionnelles des maladies inltratives diffuses pulmonaires
idiopathiques (classication ATS/ERS).
- Formes subaiguës et chroniques : association à des degrés
divers en fonction de l’évolution de : dyspnée d’effort, toux
sèche, crépitants, hippocratisme digital.
TDM : verre dépoli, réticulations, distorsion architecturale, au
maximum rayon de miel, forme correspondant à une histologie
de type NSIP et/ou UIP.
Evolution imprévisible vers la régression, la stabilisation ou
l’aggravation par poussées ou d’un seul tenant.
Traitement : empirique ; aucun traitement ne s’est montré
régulièrement efcace ; corticothérapie (3/4 à 1mg/kg/j
pendant 6 semaines) ; en cas d’échec de la corticothérapie :
azathioprine4, cyclophosphamide5, méthotrexate6.
Les nouveaux agents thérapeutiques de la PR n’ont pas été
évalués.
Meilleur pronostic que la MID idiopathique : 70 % de survie
à 5 ans.
- Formes aiguës : plus rares, à type de pneumonie organisée ;
tableau de pneumopathie aiguë fébrile.
TDM : foyers alvéolaires uniques ou multiples.
Diagnostic différentiel : pneumopathies infectieuses et
médicamenteuses.
Traitement : cortico-sensibles.
Evolution ultérieure : identique à celle des PID sub-aiguës
- Formes suraiguës : exceptionnelles ; mauvais pronostic.
Maladie des voies aériennes (MVA)
C’est la manifestation la plus fréquente, retrouvée dans 30 %
des cas à la TDM. Elle peut revêtir 3 formes :
- Bronchiolite folliculaire :
Asymptomatique ou responsable d’une toux isolée.
TDM : micronodules bronchiolaires et trappage expiratoire.
Bronchiolite constrictive :
Exceptionnellement pure ; dyspnée ; squeaks à l’auscultation.
TDM : micronodules branchés, distension, trappage expiratoire
avec aspect en mosaïque.
EFR : trouble ventilatoire obstructif périphérique.
Traitement : forme grave souvent cortico-résistante ; les macrolides
au long cours, à visée anti-inammatoire, sont parfois utiles ;
aucun agent biologique nouveau n’a prouvé son efcacité.
Evolution : apparition de bronchospasmes puis de surinfection.
- Maladie évoluée des voies aériennes :
Conséquence de l’évolution de la bronchiolite constrictive.
Bronchospasmes, surinfections puis suppuration bronchique.
EFR : syndrome mixte.
TDM : dilatations des bronches (observées dans 3 à 5 %
des PCE) et bronchiolectasies périphériques diffuses avec
distorsion parenchymateuse.
Une BPCO est présente chez 10 % des malades avec
polyarthrite rhumatoïde ; elle peut se développer chez ces
patients en l’absence de tabagisme.
Autres manifestations respiratoires plus rares
Arthrite crico-arythénoïdienne (dysphonie, douleur), syndrome
d’apnées obstructives du sommeil par atteinte cervicale,
atteinte musculaire plus souvent due au déconditionnement et
à la myopathie qu’à une atteinte spécique ; atteinte vasculaire
pulmonaire : isolée très exceptionnelle.
Infections opportunistes7
Avant l’utilisation des immunosuppresseurs (IS) tels que le
méthotrexate ou les agents anti-TNF, les infections étaient
plus fréquentes et liées aux agents pyogènes habituels des
voies aériennes. Depuis l’utilisation des IS, des infections
opportunistes ont fait leur apparition.

- Tuberculose et mycobactéries atypiques :
Il s’agit de formes de tuberculoses atypiques par leur
localisation, évoluant à bas bruit et graves (10 % de décès).
Elles ont donné lieu à l’élaboration de recommandations
(RPC/site AFSSAPS) de prescription de ces agents.
Ces RPC concernent les sujets à risque, le traitement des
tuberculoses latentes avant anti-TNF et la surveillance des
malades traités. Elles sont largement diffusées et appliquées
du fait de leur efcacité.
- Nocardiose8, aspergillose9, pneumocystose10.
- Pneumonie à cytomégalovirus.
Manifestations respiratoires iatrogènes
La plupart des molécules utilisées dans le traitement de la PR
sont potentiellement pneumotoxiques (site Pneumotox).
Les sels d’or et la D-pénicillamine ne sont plus utilisés.
Sels d’or
Apparaissent entre le 3ème et le 6ème mois de traitement.
Toux, dyspnée progressives dans un contexte fébrile.
Râles crépitants inconstants.
Imagerie : images réticulo-nodulaires ou inltratives.
EFR : syndrome restrictif.
Évolution spontanément et rapidement favorable après l’arrêt
du traitement.
D-pénicillamine
- Bronchiolite oblitérante :
Atteint les femmes.
Apparition rapidement progressive de toux et dyspnée.
Râles crépitants et sibilants.
Imagerie : normale.
EFR : trouble obstructif majeur, non réversible, hypoxémie
sévère.
Plus de 50 % de décès par insufsance respiratoire malgré la
corticothérapie.
- Pseudo-syndrome de Goodpasture.
- Pneumopathies diffuses.
Parmi les médicaments actuellement utilisés, les plus
pourvoyeurs de PM sont :
Salazopyrine (sulfasalazine)
Toux, dyspnée accompagnée de èvre dans 50 % des cas.
Auscultation normale.
Imagerie : inltrats multiples prédominant aux sommets et
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en périphérie.
EFR : plus souvent syndrome obstructif que restrictif.
Biologie : fréquente éosinophilie sanguine et au LBA.
Régression complète de la symptomatologie à l’arrêt du
traitement.
Méthotrexate11
Prévalence : environ 1 % ; tableau de pneumopathie aiguë
hypoxémiante fébrile, lymphocytaire au LBA avec un aspect
de NSIP à la TDM et au LBA ; cortico-sensible ; évolution la
plupart du temps sans séquelle.
Léunomide (Arava®) : antimétabolite ; immunosuppresseur
puissant inhibiteur des lymphocytes T ; tableau clinique proche
de celui de la pneumopathie du méthotrexate ; infections à
germes opportunistes intracellulaires, aspergilloses invasives ;
évolution vers l’aggravation du fait de la très longue persistance
du produit dans l’organisme ; arrêt du traitement et «lavage» par
cholestyramine ou charbon actif pour accélérer l’élimination.
anti-TNF12 a : 3 types
- Iniximab (Rémicade®) : anticorps dirigé contre le récepteur
membranaire.
- Adalimumab (Humira®) : idem.
- Etanercept (Enbrel®) : récepteur soluble qui neutralise la
cytokine avant sa liaison avec le récepteur membranaire.
Ces médicaments peuvent provoquer des pleuro-péricardites
dans le cadre de lupus induits ; on a aussi décrit des PID,
l’aggravation de granulomatoses pseudo-sarcoïdosiques
pulmonaires et extra-pulmonaires dont la physiopathologie
reste inconnue.
Le TNF a est un médiateur majeur des défenses anti-
infectieuses13 de l’organisme. L’anti-TNF a inhibe l’immunité
cellulaire, la réaction inammatoire et la formation du
granulome.
Risques :
- infections bactériennes sinusiennes et bronchiques ;
- infections opportunistes à germes intracellulaires ;
- tuberculose : graves, localisations devenues rares (miliaire,
extra-thoraciques), absence de granulome ; risque de
tuberculose multiplié par 5 avec la maladie rhumatoïde, par
20 si traitement par TNF a.
Prise en charge : recommandations14 AFSSAPS.
Examens complémentaires initiaux
- Sanguins : VS, CRP (élevées) ; EPP ; hémogramme
(anémie) ; uricémie ; calcémie ; bilan hépatique ; bilan
rénal ; auto-anticorps (facteur rhumatoïde : Waaler-Rose,
latex ; auto-anticorps anti-kératine, antillagrine ; anticorps
antinucléaires).
- Imagerie : radiographie articulations, thorax.
- Liquide articulaire.