compréhension

Déni/Anosognosie..?
Méconnaissance des troubles
et atteinte cérébrale
Introduction
Cadre conceptuel
Définition
Historique
Éléments de compréhension
Niveau neurologique
Niveau neuropsychologique
Niveau psychopathologique
Niveau psycho-social
En pratique
Prendre en compte !
Prendre en charge ?
Conclusion
INTRO
Phénomène de méconnaissance des troubles…
très fréquent au décours atteinte cérébrale (Villeumier, 2004)
peut s’avérer extrêmement gênant dans les suites :
mise en danger du sujet, de son entourage
limitation prise en charge, contrat thérapeutique (comment soigner un patient s'il est
persuadé qu'il va bien ?), facteur pronostic négatif+++ (Lam et al., 1988)
augmentation du fardeau pour les aidants
Pourtant notion qui reste encore très floue, que ce soit au niveau de sa
compréhension (définition), de son évaluation et de sa prise en
compte sur le plan thérapeutique.
INTRO
À travers ce phénomène, notion de conscience, de conscience de soi,
d’identité, de réalité
Plusieurs questions restent donc à se poser :
Question de la compréhension de ce mécanisme, participation « organique »
, « psychique », autre ?
Question de l’évaluation, par quels moyens appréhender et préciser ces
phénomènes complexes, et largement impalpables ?
Question de l’attitude à adopter vis-à-vis de ces manifestations : lutte ?
Acceptation ?
Plan
Intro
Cadre conceptuel
Définition
Historique
Éléments de compréhension
Niveau neurologique
Niveau neuropsychologique
Niveau psychopathologique
Niveau psycho-social
En pratique
Prendre en compte
Prendre en charge ?
Conclusion
Méconaissance
Initialement associé à la « folie »
Freud et Babinski vont le sortir de ce cadre.
Babinski : observations de patients entièrement paralysés
du côté gauche, indemne d’un point de vue purement
intellectuel mais qui, dans leurs paroles comme dans leur
comportement, ne tenaient pas compte de cette paralysie.
Freud : travaux sur le rôle de l'inconscient, et sur les
mécanismes psychiques qui peuvent conduire à
méconnaître une partie de la réalité, mécanismes à
l’œuvre chez le sujet sain.
Déjà notion double polarité organique/psychogène
Cadre conceptuel :
Anosognosie…. Quèsaco?
« Incapacité pour un patient de reconnaître la maladie ou la
perte de capacité fonctionnelle dont il est atteint »
Larousse médical 2012
Issu du grec nosos, « maladie » et gnosis, connaissance »
accompagné du préfixe a- privatif
absence de conscience de la maladie
Terme tirant son origine dans la neurologie, utilisé
principalement pour caractériser un syndrome d’origine
« organique »
Récemment popularisé…
J. Babinski
Concept « anosognosie »,
à l’origine, Babinski et les hémiplégiques gauches
Puis étendu à l’ensemble des pathologies touchant le
système nerveux central (AVC, TC, démences…)(Alajouanine et
Lhermitte, 1957).
Voire même étendu au champ des patho psychiatriques,
notamment schyzophrènie (Pia et Tamietto 2006)
Concept étendu à différents symptômes
Méconnaissance motrice (hémiplégie)
Méconnaissance mnésique (Korsakoff, DTA)
Méconnaissance phasique (Aph Wernicke)
Méconnaissance perceptive (cécité corticale)
Anosognosie ou Anosognosies?
Le phénomène de méconnaissance peut…
être total (non conscience d’être malade)
mais aussi partiel :
Conscient paralysie bras, mais pas jambe
Conscient paralysie, mais pas troubles cognitifs
Conscient d’avoir difficultés à une tâche mais sans généraliser à la
fonction inhérente
Conscient intellectuellement mais pas émotionnellement
peut porter indépendamment sur atteinte physique,
cognitive ou encore affective/émotionnelle
il peut s’installer
Brutalement (AVC, TC)
Progressivement (démences)
Plan
Intro
Cadre conceptuel
Définition
Historique
Éléments de compréhension
Niveau neurologique
Niveau neuropsychologique
Niveau psychopathologique
Niveau psycho-social
En pratique
Prendre en compte
Prendre en charge ?
Conclusion
Éléments de compréhension :
Niveau neurologique
Lien avec l’organe cérébral?
Incontestable (fréquent patho neuro Vs périphérique, et modulé par siège de la lésion)
Siège des lésions peut nous permettre comprendre phénomène?
Prépondérance lésions hémisphère droit
…Mais aussi Hémisphère gauche
…Mais aussi sous-cortical
Conséquence directe de certains troubles neurologiques?
Perte sensibilité, perte infos proprioceptives / somato-sensorielles
…Mais pas systématiquement associé, et explique pas méconnaissance cognitive
Atteinte cognitive
…corrélation mais pas systématique (Lopez et al. 1997)
Très insuffisant pour comprendre la complexité du phénomène
Éléments de compréhension :
Niveau neuropsychologique
Intégration théories cognitives du traitement de
l’information et lien avec structures cérébrales
fonctionnement mental : reposerait sur représentations
mentales et processus largement inconscients (je suis
conscient de parler, mais pas des processus qui me permettent le
langage)
La perception consciente d’une action ou d’un évènement
nécessite que la représentation mentale de cette action (ou de
cet évènement) existe
Niveau neuropsychologique
Modèle général (Dérouesné, 2009) :
représentation de l’activité
rétrocontrôle : indications sur le déroulement de
l’activité (feedback)
comparateur entre activité programmée et résultat de
l’action (online monitoring)
Niveau neuropsychologique
La méconnaissance pourrait ainsi relever de…
Perte des représentations mentales :
Exemple de la cécité corticale : lésions cortex visuels primaires = perte
des représentations visuelles qui ne sont de fait plus accessibles. Lésion
cortex pariétaux= perte représentations somato-sensorielles/schéma
corporel
Perte rétrocontrôle :
Exemple du jargon de l’aphasie de Wernicke : trouble de la
compréhension : ne « s’entend » pas mal parler et ne prend pas
conscience de ses propres erreurs
Perte du comparateur :
Exemple hémiplégie : discordance entre intention de mouvement et
absence de perception de mouvement sert à prendre conscience de la
paralysie et donc n’est pas relevée dans ce cas
Tentatives de modélisation
Modèle DICE : Dissociable Interactions and Conscious Experience
(Shacter, 1989) => permet de rendre compte des dissociations
Modèle de Morris et Hannesdottir, 2004 (dans le cadre
de maladie d’Alzheimer)
Modèle de Morris et Hannesdottir, 2004 (dans le cadre
de maladie d’Alzheimer)
Anosognosie primaire
Anosognosie secondaire
Troubles exécutifs : difficultés d’élaboration, méta
cognition => défaut d’inférence : échec à une tâche mais
conséquence pas généralisée (peut pas lever main mais pense
pouvoir jouer piano)
Troubles mnésiques : défaut d’enregistrement des
erreurs en mémoire. Echec test mémoire mais reconnait
pas problème en vie quotidienne (oublie qu’il oublie).
Pas d’actualisation banque de données compétences, qui
restent celle d’avant maladie ;
La conscience de soi comme « propriété émergente »
Pour Naccache (2007),
Conscience comme propriété émergente d’un large réseau interconnecté de processus
parallèles.
Conscience d’une action également dépendante d’un réseau correspondant, si perturbé,
conscience de l’action l’est également.
La conscience de soi = résultante d’une mise en rapport permanente entre
perceptions/actions du présent,
avec les perceptions/actions du passé,
et les projections vers l’avenir
La méconnaissance pourrait alors
due à un défaut de synthèse de
ces données.
Ex : Lésions frontales entraineraient défaut de monitoring (comparaisons action en cours avec
objectifs, en fonction expérience antérieure).
Se traduirait par méconnaissance partielle avec un sujet qui ne prendrait pas conscience de ses
erreurs, mais capable de reconnaitre celles des autres
signifierait préservation de ses représentations mentales de l’action.
Si méconnaissance totale, lien avec perturbation des représentations / réseau spécifique à l’action
Niveau neuropsychologique :
Insuffisant pour expliquer
Méconnaissance ne peut s’expliquer que par problème
« perception consciente spontanée» des difficultés car souvent rejet des
infos relevées par l’entourage
Et puis est-il possible d’ignorer la question du vécu des troubles et du
contexte pour le sujet ?
De plus, méconnaissance présente également dans pathologies pas du
tout neuro/psychia (pathologies cardiaques, cancer…), et présente pas
uniquement chez patient, mais parfois dans l’entourage, qui nie parfois
les troubles plus que les patients eux même (derouesné, 1999).
Les conception de refoulement / dénégation / déni peuvent-elles
s’appliquer dans le cadre patho cérébrale ?
Éléments de compréhension
Niveau Psychopatho
Particularités de la psychopathologie des patients
cérébrolésés :
éléments communs avec d’autres maladies somatiques graves
confrontation à sa mort possible
Atteinte intégrité et autonomie, douleurs
culpabilité, honte
traumatisme psychique...
éléments plus liés au fait d’être cérébrolésé
avoir vécu un coma,
être atteint de troubles cognitifs…
Éléments de compréhension
Niveau Psychopatho
Travaux de Freud, à propos de l’importance phénomènes
inconscients au travers vie psychique.
Un certain degré de méconnaissance ferait partie du
fonctionnement normal avec participation importante mécanismes
inconscients.
Mécanismes inconscients joueraient également un rôle
prépondérant dans survenue des troubles psychiques
Éléments de compréhension
Niveau Psychopatho
Méconnaissance comme résultant d’un conflit
intrapsychique entre le Moi et le Ça. Met en jeu
mécanismes de défense tel que
Le refoulement (Verdrängung)
La dénégation (rappelle « anosodiaphorie » de Babinski : connaissance
purement intellectuelle du trouble sans ressenti affectif correspondant)
Éléments de compréhension
Niveau Psychopatho
Méconnaissance comme résultant conflit entre le Moi et
la réalité conduisant à un refus partiel ou total de la
réalité
Clivage du moi (Ichspaltung) une partie du Moi nie la réalité et la
remplace par une production du désir
Déni (Verleugnung)
Éléments de compréhension
Niveau Psychopatho
Bion propose autre mécanisme :
Pour accéder au statut de représentation mentale
consciente, l’évènement doit subir processus de
« symbolisation »
Quand ce mécanisme fait défaut, (psychose ou
impossibilité neuro) les faits sont vécus comme
expérience brute, non représentable/mémorisable, et
donc inaccessible à la conscience
Éléments de compréhension
Niveau Psychopatho
défaut « insight » Einsicht (connaissance de notre
propre vie psychique et capacité à l’interroger),
Intérêt : moins catégoriel que notion déni. N’implique
pas un mécanisme actif, Serait lié à atteinte
représentation, symbolisation.
Rapproche notion métacognition.
Mais concept assez flou
Le déni comme mécanisme de défense
contre un stress insupportable
certains auteurs (Weinstein et Kahn 1955) parlent de déni
chez sujet pourtant indemne de toute patho psy
Sujets amenés à nier la réalité lorsque placés dans
situation particulièrement traumatisante
mécanisme actif, inconscient, rôle lutte contre anxiété
et dépression, maintient image de soi et d’identité.
Éléments de compréhension
Niveau Psychopatho
Oppenheim-Gluckman (2012) distingue 3 éléments psychopathologiques
liés spécifiquement au fait d’être cérébrolésé :
Atteinte de l’identité
Sujet cérébrolésé perçoit ébranlement « aussi bien du monde qui l’entour que de sa propre
personne » (Goldstein 1951)
atteinte du sentiment d’existence, de permanence et de continuité de soi. Particulièrement
suite à coma ou amnésie.
atteinte image de soi et identité sociale
=>Méconnaissance comme tentative d’éviter « Angoisse de catastrophe » et mélancolie
Atteinte cognitive
Difficultés d’élaboration et de symbolisation
« inertie » des représentations
Difficultés du travail de deuil
Deuil d’une partie de soi-même insupportable=> utilisation du déni et de
processus d’isolation comme mécanismes de défense
Mécanismes de « coping »
(Lazarus, 1966)
stratégies d’ajustement / adaptation face à un
événement stressant : réponses, réactions que
l’individu va élaborer pour maîtriser, réduire ou
simplement tolérer la situation aversive.
cognitions (évaluation de la situation stressante,
évaluation de ses ressources, recherche d’informations...)
comportements (résolution du problème, recherche d’aide...)
affects (expression ou au contraire répression de la peur, de la colère, de la
détresse...)
Éléments de compréhension
Niveau Psychopatho
Approche nécessitant de prendre en compte l’activité
psychique du sujet, son histoire, ses croyances, ses
attentes
confèrent une dimension symbolique à la situation,
dans une problématique de rupture de l’identité,
de perte et de blessure narcissique.
Éléments de compréhension :
niveau psycho-social
Notion de subjectivité de la méconnaissance :
forcément défini par un référentiel « une norme », une attente.
N’a de sens que dans la comparaison, repose sur le jugement d’un tiers qui
projette lui-même ses propres attentes et ses propres représentations, dépendant
d’un contexte socio-culturel.
Chez le sujet :
question de l’image sociale de la maladie et ce qu’elle implique en terme de
représentations, de jugement, d’attitudes… (stigma)
Éléments de compréhension
Synthèse?
Pour Lévine (1990) « aucun déficit spécifique, troubles sensitifs, négligence,
troubles cognitifs ou de l'humeur ne peuvent être totalement corrélés à la présence
ou à la persistance de l'anosognosie.» (de l’hémiplégie)
Il privilégie le rôle de la désafférentation somato-sensorielle : le déficit sensitif /
proprioceptif installé brutalement ne serait pas (tout comme la sensation),
immédiatement accessible à la conscience.
Tout autre trouble associé, sensoriel ou cognitif, réduirait davantage les
possibilités de découverte et de prise de conscience du déficit moteur.
Notion intéressante : méconnaissance non réductible à un seul facteur
Éléments de compréhension
Synthèse?
Giacino et Cicerone (1998) vont plus loin, considèrent
que trois éléments sous-tendent à des degrés divers la
méconnaissance du handicap :
une incapacité spécifique à reconnaître le handicap, liée
directement à la lésion
une conscience diminuée à cause des troubles cognitifs, (gène
capacité élaboration / conceptualisation)
et des aspects réactionnels, psychologiques, mécanismes de
défense et déni
Une représentation plurifactorielle de
la méconnaissance :
Méconnaissance
Psychique
Neurologique
Cognitif
Inspiré de Giacino et Cicerone, 1998
Plan
Intro
Cadre conceptuel
Définition
Historique
Éléments de compréhension
Niveau neurologique
Niveau neuropsychologique
Niveau psychopathologique
Niveau psycho-social
En pratique
Prendre en compte
Prendre en charge ?
Conclusion
En pratique : prendre en compte
phénomène complexe
évaluation complexe
doit être réalisée en tenant compte du contexte, des
objectifs, et surtout du sujet
Notion de subjectivité+++ (inhérente à l’évaluation et à la nature de
troubles)
Objectif = comprendre pour mieux (s’)adapter
En pratique : prendre en compte
À réaliser selon plusieurs approches : comparer dires,
recueil information, observation…
Patient/aidant : connait bien patient, donc à même de préciser si
changement. Mais subjectivité++ : tendance à masquer les difficultés, à les
minorer (23%) ; soit à les majorer (épuisement, fardeau, ressenti).
Méconnaissance peut être présente chez aidant !
Patient/clinicien : plus objectif, analyse plus fine. Mais absence infos sur
fonctionnement prémorbide.
Patient/situation : auto évaluation. Mais biais cognitifs. Mais
fonctionnement prémorbide ? Dissociation tâche/fonction?
En pratique : prendre en compte
Trouiller et collaborateurs (2003) proposent de tenter de préciser en premier lieu
un certain nombre de points, pour ensuite adapter la PEC en conséquence :
Caractère de la méconnaissance
Étendue : globale ? domaine spécifique ?
Intensité : complète ou partielle ?(portant sur tâche ou fonction)
Limitée à la connaissance intellectuelle/affective ?
Implicite/explicite (comparaison déclaration patient, ses possibilités et ses
comportements effectifs)
Retentissement sur activité fonctionnelle
Retentissement AVQ, QOL, autonomie : qu’en est-il de la reconnaissance du patient
Existence cpt adapté, tentative adaptation, anticipation difficulté?
Réactions face à l’échec
Affecté ou non par échec ? quelles conclusions exprime-t-il, quel discours? généraliset-il ? rationalise ?
En pratique : prendre en compte
Outils / échelles
Patient Competency Rating Scale (PCRS, Prigatano et al, 1986)
trois formes parallèles à mettre en perspective :
patient/aidant/cliniciens
Questionnaires domaine-spécifiques
QAA, QAM (Van der Linden et Al 1998)
DEX
…
Mais uniquement outils, pas applicable à tous et dans tous les cas insuffisant pour
appréhender la complexité du phénomène
PCRS version patient
En pratique : prendre en compte
Permet de se faire une idée nature et étendue
méconnaissance, conséquences sur
fonctionnement sujet. Possibilité contrat
thérapeutique, répercussions entourage.
Mais reste très descriptif…
=> Nécessité d’aller plus loin dans le travail de
compréhension des troubles, le rôle et la fonction
de la méconnaissance, la structure de pensée du
sujet, son vécu affectif…
En pratique : prendre en compte
Finalement…
Plutôt que chercher à catégoriser, nécessité de comprendre influence de
chaque dimension
neurologique : siège et nature et rôle des lésions ;
cognitive : mécanismes cognitifs impliqués
psychopathologique : signification par rapport a la vie psychique du sujet
psychosociale : importance de l’entourage et du stigma social
=> approche intégrative multidimensionnelle.
Une compréhension fine des mécanismes en jeux et de leurs interactions
est une base nécessaire à toute prise en charge
En pratique : prise en charge
Plusieurs approches thérapeutiques
On peut schématiquement distinguer plusieurs types d’approche :
« restaurative/éducative/palliative » (centrée sur les troubles)
psychothérapeutique (centrée sur le vécu)
« psycho-sociale » (centrée sur l’entourage)
Nécessité de panacher les approches, sans précipiter les choses (respecter
les temps du sujet)
Prigatano et Schacter (1991) distinguent trois degrés de prise de conscience :
- knowledge of (simple conscience de l’existence du trouble)
- knowledge with (identification de ses implications et conséquences)
- self awareness (conscience de soi et de l’identité individuelle) intégrer nouveau
fonctionnement dans une identité nouvelle
=> Peut aider à cibler approches
En pratique : prise en charge
Approche « restaurative »
Objectif : Amener le patient à progressivement prendre conscience de ses difficultés, de ses
déficits et de leurs répercussions à différents niveaux
re-développer représentations mentales et indices internes pour permettre au sujet de
mieux guider et gérer ses activités (notion anticipation).
Apprentissage discrimination réussite/échec,
Thérapie de groupe (jeux de rôle, mises en situation) enregistrements vidéos, échange entre les
blessés, feedback et renforcement des comportements dans une optique d’auto-ajustement des
actions et des représentations
Approches éducatives/explicatives
Si troubles++ et durables, adaptation au trouble plutôt que lutte
Essayer de jouer sur environnement
Développer capacités résiduelles en évitant de mettre en jeux capacités problématiques
Utilisation de routines
Doit être réalisé très prudemment :
approche empathique, bienveillante, pas de mise en échec brutale, toujours expliquer
Nécessite accompagnement à la reconstruction : recréer du lien, aider à élaborer, redonner du sens
En pratique : prise en charge
Approche psychothérapeutique
Enjeux : aider le sujet à réconcilier son expérience subjective et la réalité de la
maladie , l’accompagner dans sa problématique actuelle en lui permettant de
donner du sens (Kaplan et Solmes, 2000 ; Oppenheim-Gluckmann, 2012)
En tenant compte de la balance des aspects positifs et négatifs de la
méconnaissance pour le sujet,
En tenant compte de ses ressources psychiques du moment,
En tenant compte des confrontation aux questions personnelles et
existentielles que la maladie a dévoilé ou a fait resurgir
Pour parvenir à maintenir un sentiment de continuité identitaire malgré les
ruptures, par l’aspect contenant et étayant de la psychothérapie
Permettre au sujet de retrouver des bases narcissiques suffisantes, de retrouver une
place dans sa famille et dans la société et éviter de basculer dans la mélancolie.
En pratique : prise en charge
Approche « psycho-sociale »
Auprès de l’entourage :
Explication du phénomène de méconnaissance
Comment réagir
Implication dans PEC du patient
Prise en charge indirecte des proches
Approche systémique peut s’avérer intéressante
pour aller plus loin
Conclusion
Notion de méconnaissance des troubles dans le cadre des
atteintes neurologiques = phénomènes complexes :
protéiformes, multidéterminés, évolutifs
Ces phénomènes doivent être pris en compte de façon non
réductrice, investigués et éventuellement pris en charge
dans une approche pluridisciplinaire centrée sur le sujet
Travail d’acceptation... Pour le psychologue !
« Levée » nécessaire ? Fonction protectrice de la
méconnaissance, respecter les « temps » du sujet
Merci de votre attention!
Questions?