Prescription du médecin pour les prestations d`aide familiale

PRESCRIPTION DU MEDECIN POUR LES PRESTATIONS D’AIDE FAMILIALE
Formulaire à renvoyer au service d’aide familiale avec lequel le médecin collabore.
(si le patient est au bénéfice d’une assurance maladie complémentaire, il s’informera auprès de sa
caisse maladie sur les modalités de remboursement)
A remplir par le médecin
Patient (Nom/prénom/adresse) :
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Médecin (Nom/prénom/adresse)
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
date de naissance : ……………………………..
Tél. : ………………………………………………
Tél. : ……………………………………………….
Motif d’intervention
○ Maladie ○ Accident ○ Maternité ○ Prévention
X
Type d’intervention
Commentaire
○
Travaux d’économie familiale
○
Encadrement social et soutien
Le mandat est valable à partir du : …………………. pour ………………….. (jours – semaines – mois)
Date : ……………………………
N° de concordat : ………………………………
A remplir par le service d’aide familiale
Début de l’intervention : ……………………… Sceau et signature du fournisseur de prestations
Date : ……………………….
N° de concordat : ……………………….
Ce formulaire peut être obtenu auprès des services d’aide familiale. Voir au VERSO

Dans le domaine du maintien à domicile, les tâches principales de l’aide familiale sont :
 Les travaux d’économie familiale
 L’encadrement social et le soutien
 Les soins de base délégués (selon OPAS art. 7c)
Le formulaire « Prescription médicale pour les prestations d’aide familiale » a été conçu pour
intensifier la collaboration entre le médecin et l’organisation d’aide familiale. Il :
 Facilite la transmission des situations par le médecin à la responsable de l’organisation de
l’aide familiale
 Permet l’évaluation des besoins requis et la réévaluation périodique des prestations fournies
 Permet aux patients qui sont au bénéfice d’assurance complémentaire de demander le
remboursement à leur caisse
Les aides familiales sont également habilitées à intervenir dans des situations mixtes avec soins
de base (selon OPAS art. 7c). Ceux-ci peuvent être prescrits par le médecin au moyen du formulaire
« Prescription médicale de soins à domicile ».
OPAS, art. 7c
Soins de base :
1. Soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que : bander les jambes du patient,
lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le
mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un
traitement ; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche ; aider le patient à s’habiller et à se
dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter.
2. Soins de base des maladies psychiatriques et psycho-gériatriques.